Neutropenická enterokolitída
Neutropenická kolitída je akútny život ohrozujúci patologický stav charakterizovaný transmurálnym zápalom tenkého a hrubého čreva u pacientov s myelosupresiou a závažnou imunosupresiou.
Klinický obraz môže byť dramatický a vývoj zničujúci. Úmrtnosť je vysoká a liečba kontroverzná, s možnosťami od konzervatívnej kontroly po chirurgický zákrok. Včasné rozpoznanie stavu môže viesť k priaznivej prognóze.
V posledných troch desaťročiach bol stav hlásený u pacientov s rôznymi stavmi myeloproliferatívnych chorôb a solídnych malignít a u dospelých s transplantáciami kostnej drene alebo orgánov. Niektoré prípady u dospelých sú spôsobené zvýšeným podávaním myelotoxické režimy.
Presný výskyt a prevalencia nie sú známe, pretože mnoho pacientov prežije a nikdy im nie je diagnostikovaná. Pitevná štúdia u detí uvádzala prevalenciu 24%, zatiaľ čo kohortná štúdia u detí liečených na akútnu myelogénnu leukémiu uvádzala prevalenciu 33%.
Pacienti s neutropenickou kolitídou dostávajú antineoplastické lieky a sú neutropenickí. Príznaky sa zvyčajne prejavia 10 - 14 dní po začiatku chemoterapie. Typická prezentácia napodobňuje zápal slepého čreva. Medzi príznaky patrí horúčka, bolesti brucha v pravom dolnom brušnom kvadrante, vodnaté alebo krvavé hnačky, nevoľnosť, vracanie a nadúvanie.
Zdá sa, že prognóza súvisí so stavom pacienta a inými komorbiditami v čase klinického prejavu v porovnaní s terapeutickou metódou. Nemožno odporučiť jednotný liečebný režim. Včasné rozpoznanie tohto stavu prináša priaznivý vývoj. Podávajú sa širokospektrálne antibiotiká, intravenózne podávanie tekutín, vyhýbajú sa lieky predisponujúce k hnačkám. Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov s perforáciou čreva, klinickým poškodením, sepsou alebo abscesom a pretrvávajúcim krvácaním.
Miera úmrtnosti sa počas konzervatívnej liečby pohybuje od 5% do 100%, v priemere od 40 do 50%.
Patogenéza.
Neutropenická enterokolitída je akútny transmurálny zápal tenkého a hrubého čreva u pacientov so závažnou imunosupresiou a myelosupresiou. Aj keď presná etiológia a progresia ochorenia nie sú známe, zdá sa, že častým spúšťačom je hlboká neutropénia. Bolo opísaných mnoho faktorov, ktoré hrajú potenciálne úlohy v patogenéze, a zahŕňajú nasledujúce:
- lézia sliznice spôsobená cytotoxickými liekmi, táto lézia sa však vyskytuje aj mimo cytotoxických liekov a samotná neutropénia môže spôsobiť slizničné vredy
- primárna alebo sekundárna céková distenzia alkaloiziloc môže narušiť zásobovanie krvou a viesť k poškodeniu slizníc
- konzumácia antibiotík a steroidov môže prispieť k zmene enterálnej bakteriálnej flóry a preľudneniu plesňami
- bakteriálna invázia postihnutého čreva môže spôsobiť transmurálny zápal s perforáciou a peritonitídou, častou komplikáciou je opakovaná bakteriémia.
Zdá sa, že patologický proces postihuje iba slepé črevo alebo sa môže rozšíriť na ileum, stúpajúce hrubé črevo alebo oboje. Usudzuje sa, že céková distenzia a obmedzené zásobovanie krvou môžu predispozíciu céka k léziám častejšie ako v iných oblastiach.
Príčiny a rizikové faktory.
Aj keď cytotoxické chemoterapeutické látky sú vo väčšine prípadov ďalšie stavy, ktoré môžu niektorých pacientov predisponovať k rozvoju tohto stavu, patria:
- chemoterapeutické cytotoxické látky: cytozíny arabinozín, vinka alkaloidy, doxorubicín
- ďalšie lieky paklitaxel, docetaxel, prokaínamid, sulfasalazín, 5-fluóruracil, karboplatina, gemcitabín, leukovorín
- myelodysplastické syndrómy, mnohopočetný myelóm, aplastická anémia
- transplantácia pevných orgánov a kostnej drene
- AIDS, cyklická neutropénia, solídne malignity, lymfómy.