Nevoľnosť a zvracanie v tehotenstve (dysgravidia v prvom trimestri) Tehotenstvo, matka a dieťa

tehotenstve

Nevoľnosť a zvracanie sú bežným javom v prvom trimestri tehotenstva a vyskytujú sa u asi 50% tehotných žien (ďalších 25% žien má iba nevoľnosť).

Aj keď sa im hovorí „ranná nevoľnosť“, príznaky sa môžu vyskytnúť kedykoľvek počas dňa, zvyčajne sú však výraznejšie ráno po prebudení. Zvyčajne začínajú v 4. - 6. týždni tehotenstva a spravidla vymiznú na konci prvého trimestra tehotenstva. Tieto príznaky sa považujú za ochranný mechanizmus, ktorý chráni embryo pred škodlivými látkami v potravinách (mikroorganizmy v mäsových výrobkoch, toxíny). Hyperemesis gravidarum (dysgravidia v prvom trimestri) je patologický stav charakterizovaný pretrvávajúcou nevoľnosťou a vracaním po celý deň (aj v noci), ktoré narúšajú rovnováhu hydrolytických látok (hypokaliémia) a stav výživy (so stratou hmotnosti 5%). Aj keď sa klinicky významná nevoľnosť a zvracanie vyskytnú asi u 1/3 tehotných žien, podiel tých, ktorí sú dehydratovaní, chudnú a vyžadujú hospitalizáciu, je 0,3 - 1%.

Rizikové faktory pre skoré dysgravidie:

  • hyperemesis gravidarum v histórii
  • viacnásobné zaťaženie
  • trizómia 21
  • hydropy plodu
  • ženy, o ktorých je známe, že majú migrény alebo psychiatrické choroby
  • pregestačný diabetes
  • hypertyreóza
  • gastrointestinálna dysfunkcia
  • nedostatok vitamínu B6
  • Infekcia Helicobacter pylori
  • fajčenie

Ak vezmeme do úvahy, že incidencia je zvýšená u dcér alebo sestier matiek, ktoré prekonali hyperemesis gravidarum, niektoré sa domnievajú, že skorá dysgravidia má aj genetickú zložku, ale vzťah medzi nimi nebol doposiaľ úplne preukázaný.

Aj keď je príčina nevoľnosti a zvracania v tehotenstve kontroverzná, predpokladá sa, že tieto príznaky sa vyskytujú v dôsledku interakcie medzi biologickými, psychologickými a sociokultúrnymi faktormi. Objasnenie mechanizmu nauzey a zvracania v prvom trimestri tehotenstva vychádzalo z pozorovania, že molárne tehotenstvá (s úplnou hydatidiformnou molárnou fázou) sú do značnej miery spojené s hyperemesis gravidarum, čo znamená, že stimul produkuje placenta, a nie plod. Nástup nevoľnosti je 4 - 6 týždňov amenorey a príznaky dosahujú maximálnu intenzitu v 9 - 10 týždni tehotenstva. V 60% prípadov nauzea ustúpi do konca prvého trimestra a v 91% prípadov do 20. týždňa. Dysgravidia je menej častá u tehotných žien nad 35 rokov, u viacplodných žien a fajčiarok - kvôli malému objemu placenty. Prítomnosť nevoľnosti a zvracania je dobrým prognostickým znakom pre vývoj tehotenstva, ktorý je spojený s nízkym rizikom straty tehotenstva.

Klinický priebeh nauzey a zvracania v tehotenstve úzko koreluje s hladinami hCG (ľudský choriový gonadotropín). Predpokladá sa, že HCG zvyšuje produkciu estrogénu vo vaječníku a je známe, že estradiol je emetogén. hCG je hormón vylučovaný hlavne placentou. Vďaka svojej štrukturálnej podobnosti s TSH môže stimulovať štítnu žľazu, čo vedie ku klinickému obrazu hypertyreózy. Táto hypertyreóza je dočasná, funkcia štítnej žľazy sa normalizuje uprostred druhého trimestra tehotenstva bez terapeutického zásahu. Hypertyreóze nemožno vyčítať nevoľnosť a zvracanie v tehotenstve, pretože užívanie PTU (propyltiouracilu) nezmierňuje príznaky.

Ďalšou hypotézou je, že príznaky dysgradivie v prvom trimestri sú spôsobené nedostatkom vitamínov B (najmä B6), pretože podávanie multivitamínových doplnkov, ktoré obsahujú vitamíny B, zmierňuje nevoľnosť a zvracanie.

Keďže išlo o tráviace prejavy, gastrointestinálne dysfunkcie boli tiež inkriminované v patogenéze dysgravídií v prvom trimestri. Predpokladá sa, že hyperfunkcia štítnej žľazy spolu so zvýšenou hladinou estrogénu a progesterónu môžu zmeny v sympatickom a parasympatickom tóne ovplyvniť myoelektrickú aktivitu tráviacich kardiostimulátorov so zrýchlenou peristaltikou.

V neposlednom rade sa za kauzálne faktory považovali dysfunkcia pečene, infekcie a psychologické faktory.

  • nevoľnosť
  • zvracanie
  • čuchová precitlivenosť
  • zmena citlivosti na chuť
  • nepretržitý pocit hladu

V závažných formách môže klinický obraz sprevádzať acidóza, zriedkavé močenie, únava, úzkosť, podráždenosť, depresia, kŕče, neuritída, halucinácie, žltačka.

Z evolučného hľadiska existujú tri obdobia:

  • jednoduché obdobie zvracania (reflexná fáza)
  • obdobie silného zvracania, v ktorom sa vyskytujú reverzibilné metabolické poruchy
  • terminálne alebo nervové obdobie, ktoré sa vyznačuje nezvratnými metabolickými poruchami, ktoré sa nedajú lekársky napraviť

  • krvné testy: poruchy elektrolytov, hypoproteinémia, zvýšená kyselina močová, močovina, kreatinín, AST/ALT, TSH a T4, amyláza
  • testy moču: glykozúria, albuminúria, ketonúria, zrnité valce, hematúria
  • ultrazvuk: na detekciu viacnásobného/molárneho tehotenstva
  • choroby tráviaceho traktu - akútny zápal slepého čreva, cholecystitída, biliárna kolika, gastritída, peptický vred, gastroenteritída, hepatitída, pankreatitída
  • infekcie močových ciest - pyelonefritída
  • metabolické choroby - diabetická ketoacidóza, porfýria, Addisonova choroba
  • torzia vaječníkov, preeklampsia, migrény

Nástup nevoľnosti a vracania po viac ako 8 týždňoch amenorey, súvislosť s horúčkou, bolesťami brucha alebo bolesťami hlavy sú atypické a mali by lekára odkázať na inú diagnózu ako hyperemesis gravidarum.

Liečba sa vykonáva ambulantne, s výnimkou závažných prípadov, keď je indikovaná hospitalizácia na odstránenie dehydratácie, metabolických a výživových nerovnováh (hydratácia a parenterálna výživa). Vyhýbajte sa tukom a vyprážaným jedlám a na vyrovnanie zvracania často konzumujte malé množstvo tekutín. Tehotné ženy by sa mali vyhýbať silným pachom (parfumy), jedlu (korenie) a liekom (doplnky železa), ktoré vyvolávajú nevoľnosť. Ráno sa tehotnej žene odporučí, aby si papala sušienky, tyčinky alebo tyčinky (ktoré by mala mať na nočnom stolíku, aby ich mala po ruke hneď po prebudení). Cereálie, ryža a banány môžu znižovať nevoľnosť. Uprednostnia sa malé jedlá s vysokým obsahom bielkovín.

Asi 10% tehotných žien, ktoré pociťujú nevoľnosť a zvracanie, budú potrebovať lieky. Ako lieková liečba sa bude podávať iba na odporúčanie pôrodníka:

  • vitamín B6, multivitamínové komplexy
  • antihistaminiká - doxylamín, difenhydramín, meklizín, hydroxyzín, dimenhydrinát (žiadne z týchto antihistaminík sa nepreukázali ako teratogénne)
  • kombinácia vitamínov B + doxylamínu (Bendectin) - bez teratogénnych účinkov, odporúčaná ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist) ako prvá línia liečby nevoľnosti a zvracania v tehotenstve.
  • fenotiazíny - prometazín, prochlorperazín
  • Dopaminergné agonisty - metoklopramid (nie viac ako 12 týždňov, pretože existuje riziko tardívnej dyskinézy), droperidol, trimetobenzamid. Metoklopramid nepredstavuje riziko vrodených vývojových chýb, nízkej pôrodnej hmotnosti, predčasného pôrodu alebo perinatálnej smrti.
  • 5-HT3 serotonergné antagonisty - ondansetron
  • glukokortikoidy - metylprednizolón
  • alternatívne a doplnkové terapie - akupunktúra, zázvor

  • prasknutie pažeráka
  • pneumotorax alebo pneumomediastinum
  • periférna neuropatia (kvôli nedostatku B6 a B12)
  • Wernickeho encefalopatia
  • poruchy videnia
  • intrauterinná retardácia rastu a abnormality plodu
  • poškodenie pečene
  • Poškodenie CNS, niekedy až kóma

Priebeh ochorenia je všeobecne priaznivý, ak hmotnosť pacienta zostáva nad 95% hmotnosti pred tehotenstvom.