Nezostúpené semenníky
Bolo usmernenie implementované v každodennej klinickej praxi?
Usmernenie pre nezostúpené semenníky - implementuje sa do praxe?
Hensel, Kai O .; Wirth, Štefan
Frekvencia nezostúpených semenníkov
Maldescensus testis je najbežnejšou detskou chirurgickou chorobou v západnom svete a rizikovým faktorom pre malígnu degeneráciu a subfertilitu. Až 5% chlapcov narodených v úplnej zrelosti má primárne nezostúpené semenník; Uvádza sa, že incidencia predčasne narodených detí je až 30% (7). Asi 10% prípadov je bilaterálnych. Spontánny desenzus sa vyskytuje u 70% osôb postihnutých vekom 6 mesiacov (8); potom je to nepravdepodobné a Maldescensus stále postihuje asi 1 až 1,5% chlapcov. Pri konzervatívnom výpočte to za predpokladu ročnej pôrodnosti okolo 680 000 ovplyvňuje v Nemecku asi 3 500 chlapcov ročne. Okrem primárneho existuje sekundárne nezostúpené semenník, ktorý sa podľa niektorých štúdií vyskytuje až trikrát častejšie ako vrodená forma (9). Dôležitosť sekundárnych nezostúpených semenníkov sa zdá byť podceňovaná, čo je pravdepodobným vysvetlením vysokej miery orchideopexií uskutočňovanej neskôr v nezostúpených semenníkoch.
Pri pohľade na reprezentatívne medzinárodné štúdie je zrejmé, že požadovaný chirurgický čas v prvom roku života je ambiciózny cieľ. Vzhľadom na nevysvetliteľne pokročilý vek chlapcov v čase odoslania na chirurgický zákrok s neskrotálnym semenníkom, sa v posledných rokoch zvyšuje počet publikácií, ktoré sa snažia vysvetliť „záhadu“ neskorej orchideopexie (9, 10). Priemerný vek sa zatiaľ pohybuje od 2 do 6 rokov, takže je potrebné vyvinúť úsilie, aby sa tento dátum posunul dopredu.
Hrivatakis a kol. retrospektívne preskúmané prípady z rokov 2009 a 2012 z detských chirurgických liečebných jednotiek v Bádensku-Württembersku. Počas tejto doby malo byť dodržané upravené odporúčanie pre liečbu. Z 1 850 chlapcov s primárnymi nezostúpenými semenníkmi bolo 81% operovaných po prvom roku života, t. J. Nie je v súlade s usmerneniami. Je zrejmé, že stanovený cieľ sa zjavne minul a s týmto výsledkom nemožno byť spokojný.
Pretože nie všetky publikované štúdie rozlišovali medzi primárnym a sekundárnym nezostúpeným semenníkom, je možné určiť určitú nejasnosť, pokiaľ ide o čas operácie. Nemožno však predpokladať, že toto je jediný dôvod priemerného neskorého času operácie.
V našej vlastnej retrospektívnej analýze 3 587 chlapcov s testom Maldescensus testis, ktorí boli operovaní na 13 klinikách po celej krajine v rokoch 2003 až 2012, bolo dokumentované, že pred zmenou usmernenia bolo 79% detí v čase operácie starších ako 2 roky a stále bolo 45 % za 5 rokov. Po rozsiahlom zverejnení zmeny usmernenia, t. J. Približne od roku 2010, sa podiel detí nad 2 roky znížil na 72% a nad 5 rokov na 38%. Aj napriek tendencii zlepšovať sa tento výsledok nie je presvedčivý. V tejto štúdii však nebolo možné rozlíšiť medzi primárnym a sekundárnym testom na maldescensus. Je zaujímavé, že podiel chlapcov operovaných podľa smerníc na klinikách s oddelením pediatrickej chirurgie tak pred (29% oproti 17%), ako aj po zmene usmernenia bol signifikantne vyšší ako na klinikách bez preukázanej pediatrickej chirurgickej odbornosti (17% oproti 3%).
Stále vyvstáva zaujímavá otázka, prečo je čas operácie stále zvolený tak neskoro vo vzťahu k pokynu schválenému odbornými spoločnosťami. Je to spôsobené nedostatkom ďalších školení pre kolegov alebo je prístup odosielajúceho lekára zámerne príliš veľkorysý z dôvodu ich vlastných výhrad k skorej operácii? Obávajú sa rodičia skorej anestézie a/alebo operácie alebo sú zostúpené semenníky v každodennej klinickej praxi prehliadané? Na tieto otázky nie je ľahké odpovedať a vyžadujú si ďalšie neustále hodnotenie.
V celonárodnom prieskume, ktorý sme uskutočnili medzi rezidentnými pediatrami, bola viac ako polovica názoru, že čas operácie bol zvolený príliš neskoro. Avšak 45% opýtaných lekárov nevedelo o manažmente oneskorenej operácie v Maldeszensus testis a 38% nezdokumentovalo, že liečba by mala byť ukončená v prvom roku života.
Úloha výskumu zdravotníckych služieb
Publikované štúdie a aktuálne údaje ukazujú, že je potrebné ďalej optimalizovať liečbu chlapcov s nezostúpenými semenníkmi. Počet ošetrení dokončených v súlade s usmerneniami do prvého roku života evidentne vykazuje stúpajúci trend, ale celkovo je stále výrazne príliš nízky. Výsledky Hrivatakis et al. to pôsobivo ukázali aj pre južné Nemecko. Aby sa zlepšila prognóza pacienta, pokiaľ ide o plodnosť a malígnu degeneráciu, musia byť ošetrujúci lekári a rodičia nepretržite informovaní o výhodách skorej orchideopexie. Ďalšie prospektívne štúdie založené na predloženej štúdii sú potrebné na objektivizáciu skutočností a tiež na odlíšenie frekvencie a času výskytu sekundárne nezostúpeného semenníka od vrodeného testes mužského pohlavia.
Dôležitá je nepretržitá aktívna dokumentácia vyšetrení semenníkov v prvých rokoch života v rámci preventívnych lekárskych prehliadok a súvisiaceho vzdelávania rodičov.
Konflikt záujmov
Autori vyhlasujú, že nedochádza ku konfliktu záujmov.