Norbert Frantzen, logopedická škola (dbl) logopedickej školy IBAF, sympózium Kiel, LVGF SH, Flensburg
Norbert Frantzen, logopedická škola (dbl) logopedickej školy IBAF, konferencia v Kieli, LVGF SH, Flensburg, 28. augusta 2014
Požitie potravy Pre nás je požitie potravy proces, ktorý je samozrejme príjemný, bezpečný, automatizovaný, diferencovaný a zložitý (50 svalových skupín, 5 hlavových nervov v centrách prehĺtania v mozgovom kmeni, až 2 000-krát za deň, 1 liter samotných slín, približne, 7 sek. Samotné prehĺtanie) slúži nielen na dodanie základných živín, ale má často aj sociálne aspekty: jedlo udržuje telo a dušu pohromade
Normálny proces žuvania/prehĺtania Fázy normálneho procesu prehĺtania predorálna alebo takzvaná prípravná fáza orálna alebo žuvacia fáza orálna transportná fáza faryngálna fáza pažeráková fáza
Ochranné funkcie Čistenie hrdla Kašeľ Dusenie epiglottis klesá. Hrtan stúpa k hlasivkám.
Poruchy žuvania a prehĺtania Poruchy žuvania/prehĺtania (tzv. Dysfágia) sa môžu vyskytnúť ako po úrazoch/chorobách mozgu, tak v dôsledku neurologických ochorení môže byť nesprávnym spôsobom ovplyvnený celý proces príjmu potravy (od žuvania po prehltnutie)./Podvýživa a strata kvality života
Alarmujúce fakty V Nemecku odhaduje 7% populácie trpiacich poruchami žuvania/prehĺtania od 55 rokov, postihnutých je okolo jedného z piatich, približne 50% pacientov s mozgovou príhodou vykazuje príznaky dysfágie v akútnej fáze a 25 v chronickej fáze % každého pacienta s 5. mozgovou príhodou zomrie v prvom roku po udalosti na výslednú aspiráciu; ďalších 10% postihne rovnaký osud v nasledujúcich rokoch 50% pacientov s Parkinsonovou chorobou má ťažkosti s prehĺtaním 50% obyvateľov domova s opatrovateľskou službou má ťažkosti s jedením
Príčiny dysfágie Neneurologické choroby: Vrodené vývojové chyby Nádory orofaryngu Zápalové procesy v orofaryngu Choroby pažeráka Psychogénne poruchy prehĺtania Neurologické poruchy: Poruchy CNS: Cievna mozgová príhoda (ischemická I., mozgový kmeň I., mozoček I.), Syndróm viacerých infarktov, mozgové krvácanie) Parkinsonova choroba Roztrúsená skleróza Nádor na mozgu/zápal mozgu Iné príčiny (periférny nervový systém, napr. ALS)
Príznaky dysfágie Výrazne pomalší príjem potravy/tekutín Časté prehĺtanie Časté vykašliavanie, odkašliavanie hrdla počas alebo po jedle Spätný tok slín, tekutín a potravy z úst alebo nosa Pocit hrče v oblasti hrdla po zjedení dýchavičnosti, vlhký, bublavý hlas
Ďalšie indikácie dysfágie Zostávajúce čiastočky potravy v ústach Pocity hanby Strach z jedla alebo dokonca odmietanie jesť Strata hmotnosti Nevysvetliteľná horúčka ako možný dôsledok infekcií dýchacích ciest/pneumónia (takzvaná aspiračná pneumónia po tichej aspirácii) Sušenie/dehydratácia
Druhy/úrovne požitia Zadržiavanie: Jedlo zostáva po prehltnutí v oblasti úst/hrdla. Penetrácia: Jedlo alebo kvapalina preniká až po úroveň glottu. Aspirácia: Jedlo alebo kvapalina vstupuje do hrtana pod úrovňou glottu, t. J. Prienik do priedušnice (priedušnica). a v prieduškách predeglutitívnyA. IntradeglutitiveA. Postdeglutitívum A. Pozor! Problém s tichou ašpiráciou
Prieskum postihnutých osôb/príbuzných (všeobecne) Ako dlho trvá zjesť/vypiť pohár tekutiny? Je príjem potravy spojený so strachom, hanbou, pocitom hrčky v krku, pocitmi dusenia? Zmenila sa vaša telesná hmotnosť v poslednej dobe? S ktorými potravinami/nápojmi máte problémy? Mali ste v poslednej dobe nejaké nevysvetliteľné záchvaty horúčky alebo mierne zvýšenej teploty? Dochádza pri jedle/pití k častému prehĺtaniu, odkašliavaniu hrdla, kašľu alebo podobne?.?
Základné ciele liečby Zabezpečenie výživy alebo prevencia podvýživy. Ochrana dýchacích ciest a prevencia aspiračnej pneumónie. Udržiavanie najvyššej možnej kvality života.
Možnosti liečby dysfágie 1 Obnovovacie, kauzálne terapeutické metódy: Obnova narušených funkcií alebo maximálne využitie zostávajúcich funkcií zlepšením vnímania Inhibícia nežiaducich pohybov Iniciovanie fyziologických pohybov Kompenzačné opatrenia: Straty nahradenia/kompenzácie Umiestnenie potravy (pozri snímku) Zmeny držania tela (pozri snímku) Špeciálne techniky prehĺtania ( silné prehĺtanie, časté prehĺtanie, nácvik koordinácie dýchania a prehĺtania, takzvané Mendelsohnove manévre)
Možnosti liečby dysfágie 2 Adaptívne opatrenia: Prispôsobenie prostredia Diétne opatrenia Pomôcky Ďalšie opatrenia: Liečivé opatrenia Chirurgické zákroky (tracheotómia, myotómia nervu zvierača, úpon hlasiviek) Použitie elektrickej stimulačnej terapie (NMES) Transkraniálna magnetická stimulácia (TMS) Inštalácia nazogastrickej sondy (iba dočasná) Dodávka so sondou PEG (podľa odhadov už 20% pacientov s sondou PEG sondu nepotrebuje!)
Predpoklady na liečbu Musia existovať aspoň minimálne predpoklady pre fyzické schopnosti (sila, vytrvalosť, koordinácia), psychologické schopnosti (motivácia), kognitívne schopnosti (pozornosť, koncentrácia, pamäť atď.). Pozri kognitívna dysfágia
Dysfágia ako interdisciplinárna úloha Pacient Príbuzní Starostlivosť Lekár Dietológovia Logopédi Ergoterapeuti Fyzioterapeuti Fyzioterapeuti Sanitárne potreby Zubní lekári Neuropsychológovia
Základné pravidlá stravovania veľa jedla 1 Atmosféra by mala byť pokojná a uvoľnená Mali by ste si naplánovať dostatok času. Namiesto niekoľkých veľkých porcií je lepšie rozdeliť si niekoľko malých jedál denne. Dobrá, vzpriamená poloha hlavy/sedenia počas jedla a najmenej 15 minút po jedle. Každé sústo úplne vyprázdnite. Ak je to možné, použite ako pomôcku ovládaciu páku čeľuste
Základné pravidlá pri dostatočnom jedle 2 Nechajte osobu prehltnúť Žiadne rozhovory počas jedla, kým nie je všetko prehltnuté Žiadne rušenie pri jedle (čítanie novín, sledovanie televízie atď.) Starostlivosť o ústa po každom jedle Pravidelná kontrola teploty a hmotnosti Prehltnutie protokolu o pozorovaní (pozri snímku)/Exportný protokol
Protokol o prehltnutí Je otvorenie čeľuste dostatočné? Je možné úplne zavrieť ústa? Môžete pozorovať rotačné žuvacie pohyby? Dajú sa rozpoznať patologické reflexy? Ak jedlo vyjde z úst, deje sa to pred, počas alebo po prehltnutí/pokuse o prehltnutie? Môžete tiež pozorovať únik potravy z nosa? Zostávajú po prehltnutí zvyšky jedla v lícnych vreckách? Dá sa pozorovať/cítiť hrtan, ak je to tak obmedzené? (Ovládacia rukoväť prehltnutia) Vyschlo vám hrdlo, kašlete? Kedy? Ako efektívne? Hlas znie grgajúci?
Umiestnenie jedla Strednú/zadnú tretinu jazyka vždy umiestnite do prechodného bodu ľahkým tlakom (opatrne s výrazným dávivým reflexom). Ak je jazyk na jednej strane slabý, položte ho na pohyblivejšiu časť. Vyberte ho z lyžice čo najaktívnejšie (ak je to potrebné, použite ovládaciu páku na čeľusť). Ak je pohyblivosť jazyka výrazne znížená, vložte jedlo injekčnou striekačkou Vložte orofarynx a oveľa viac. v závislosti od individuálnej situácie!
Zmeny postoja Rotácia hlavy na postihnutú stranu: sinus piriformis je na postihnutej strane uzavretý. Nakloňte hlavu pod uhlom k zdravej strane: gravitácia zabráni zadržiavaniu na postihnutej strane. Nakláňanie hlavy dopredu (brada smerom k hrudníku): predlžuje orálnu fázu ak sa uvoľnenie reflexu prehltnutia oneskorí a zabráni úniku a oveľa viac. v závislosti od individuálnej situácie!
Pomôcky Pomôcky na jedenie a pitie Ak je to možné, žiadne šálky/hrnčeky, pretože nedochádza k nekontrolovanému vnikaniu tekutín a nedochádza k žiadnemu fyziologickému pohybu pier. Zahusťovadlo (neutrálna chuť teplých, studených tekutín, ľahko použiteľné, vyvážené) 1 sirupový stupeň 2 medový stupeň 3 pudingový
Diétne opatrenia Základné kritériá: Konzistencia (pozri navrhovanú štruktúru stravy) Veľkosť potravinového bolusu Pomoc pri jedle Prvé pokusy o prehltnutie vody alebo želé pomocou čajovej lyžičky (nie pomocou bielkovín a/alebo mastných jedál, ako sú mliečne výrobky)
Parametre dietetickej prípravy: vzhľad, atmosféra, príprava, zohľadnenie zvykov a preferencií (stravovací životopis) Tokové vlastnosti ako tekuté, dužinaté, tuhé (dôležité pre fázu hltanu) Senzorické (konzistencia určuje odpor pri žuvaní), teplota, chuť (sladké, kyslé), slané), vôňa Pulmotoxické vlastnosti (v prípade aspirácie): voda, kyselina, obsah tuku Orálne faktory: drobivé, vláknité, jemné jedlo Sekrécia: slaná a kyslá, výsledok serózneho hlienu; Mliečna a sladká, po ktorej nasleduje slizovitý hlien
Poruchy žuvania/prehĺtania v starobe Primárna presbyfágia = fyziologické zmeny závislé od veku Sekundárna presbyfágia = problémy s príjmom potravy spôsobené chorobou okrem primárnej P., pričom kompenzácia primárnej P. môže zlyhať. Pozri snímku) kognitívna dysfágia
Primárna presbyfágia Oneskorenie/spomalenie pohybov/reflexov Koordinácia medzi dýchaním a prehĺtaním obmedzená Zlý stav chrupu a/alebo nedostatočné/chýbajúce zásobovanie protézou Obmedzenia vo vnímaní (napr. Vnímanie chutí/vône (až o 60% menej chuťových pohárikov u 75-ročných) je znížené, pravdepodobne . tiež parestézia a zníženie citlivosti v hrtane) Znížená tvorba slín (možno ju zvýšiť vedľajšími účinkami liekov) Zmeny tkanív/svalová atrofia/zníženie sily Osifikácia jazylka/hrtan (osteoartritída/artritída) Starší ľudia pociťujú menší hlad/rýchlejšie sa cítia nasýtení
Podvýživa Príčinou podvýživy sú nielen dysfágia, ale aj sociálno-ekonomické problémy, nehybnosť, psychologické problémy ako napr. Depresia po strate partnera, multimorbidita, užívanie liekov, čo sa dá považovať za vedľajšie účinky, napr. nižšia chuť do jedla a oveľa viac. Diferenciácia medzi kvantitatívnou podvýživou (príliš malé stravovanie) a kvalitatívnou podvýživou (nezdravé stravovanie), napr. Iba mäkké biele-sladké jedlo z dôvodu problémov s žuvaním (Niers, N.)
Kognitívna dysfágia v dôsledku porúch vo výkonných funkciách Plánovanie: Pacienti nemajú žiadny koncept pôsobenia alebo ho stratia počas jedla Začatie: Z dôvodu závažného zhoršenia schopnosti viesť motorové vozidlo nie je možné začať s jedením alebo je pacient uviaznutý v čiastkových činnostiach (napr. Žuje sa, ale nespustí sa prehltávací reflex): Logické sekvencie čiastkových akcií nie je možné vytvoriť (napr. Chlieb je odhryznutý skôr, ako je zakryté. Skontrolovať/zabrániť: Príjem potravy nie je možné zastaviť.
Kognitívna dysfágia pokr. Pozorovacie funkcie znížená ostražitosť spomalenie znížená schopnosť sústrediť sa na nadmernú/podvýživu pamäťových funkcií, pretože sa zabúda na to, že niekto už jedol alebo ešte nejedol.
Odmietnutie jesť - príčiny Fyzické príčiny (bdelosť, zápaly, úrazy, choroby atď.) Psychologické príčiny (depresia, strach z prehĺtania) Sociálne príčiny (pacient, ktorý potrebuje starostlivosť, sa cíti závislý od množstva a času konzumácie potravy v zariadení a môže mať dostatok jedla ako neúcta. Kŕmenie) Príčiny závislé od kultúry (druh jedla, čas atď.) Nezodpovedajú obvyklým spôsobom) Náboženské príčiny (zakázané jedlo) Kognitívne príčiny (pozri kognitívna dysfágia) Iné: Strata chuti do jedla v dôsledku liečby Zmena opatrovateľa/účasť príbuzných
Fázy odmietania jesť Základné rozlíšenie medzi pasívnym (príliš málo jesť, nesprávne jesť) a aktívnym odmietaním (zaťať pery, stať sa agresívnym) fázami odmietania potravy Bezradné odmietanie potravy Neochotná konzumácia potravy Minimálne množstvá slovného a neverbálneho odmietania potravy Agresia
Problémy s odmietaním potravy Je ťažké rozlíšiť medzi stratou chuti do jedla a odmietaním jesť. Rozdiel medzi tým, či sa nemôžete a nechcete mať, nie je vždy jasný. Dôsledok: rôzni opatrovatelia interpretujú negatívne stravovacie správanie odlišne.
Začarovaný kruh Chovanie pacienta je hodnotené negatívne (agresívne, nespolupracujúce) správanie je vnímané ako osobné odmietnutie Vznikajú pocity ako bezmocnosť, sklamanie, rezignácia: Pacienti sú vnímaní ako rušivé faktory a sú kŕmení iba rýchlo - personál reaguje neprívetivo - ľudia, ktorí Sprievodné jedlá sa striedajú až príliš často (žiadna kontinuita) - dostatok jedla sa deleguje na najmenej vyškolených zamestnancov
Zaobchádzanie s kognitívnou dysfágiou/odmietaním potravy 1 V zásade: veľká výzva pre ošetrovateľský personál a terapeutov Funkčná cvičebná terapia ustupuje do úzadia, skôr kompenzačné prístupy Namiesto rehabilitácie pred starostlivosťou je to viac starostlivosti pred rehabilitáciou Berte do úvahy situačný kontext/prostredie/ľudia berte do úvahy atmosféru v jedálni Zvážte štádium degradácie Zvážte obmedzenú kognitívnu kapacitu spracovania Pokusy porozumieť odmietnutiu Berte odmietnutie vážne, nehovorte proti nemu. Pri pokojnej intonácii zostávajú predorálne procesy zdôrazňované ako naladenie
Zaobchádzanie s kognitívnou dysfágiou/odmietaním potravy 2 Niekoľko malých pochutín a alternatívnych diét (jedlo na prste, jedlo chôdzou, fľaše na kŕmenie) sprostredkúva pocit bezpečia Obmedzte výber, neponúkajte komplexné možnosti Pár slov, krátke, jednoduché pokyny, vyhýbanie sa nejasnostiam, jednoduché áno/nie- nepýtaj sa, žiadne otázky buď-alebo-otázky nedávajú hmatové podnety, hmat, na začiatku možný pohyb ale podporovať ich pri jedení (obohatenie jedla je terapia, ktorá má ľudí stimulovať fyzicky, zmyslovo, emocionálne a sociálne)
Životopis/stravovacie návyky Páči sa mi/nepáči sa mi určité jedlo/nápoje Kultúrne a/alebo náboženské zvláštnosti Veľkosť rodiny Bežné jedlá Čas jedál Miesto stravovania (stôl?) Ako bol stôl pripravený? Ako sa podávalo jedlo? Špeciálne raňajky/večera (teplé?) Rozdiely medzi víkendom a týždňom, o štátnych sviatkoch a oslavách (Vianoce, narodeniny atď.) Nápoje, káva/koláč
Rozhodnutie o inštalácii PEG PEG by sa nemal vytvárať z dôvodu úspory času/personálu/nákladov. Zostáva individuálnym rozhodnutím, pretože výsledky vedeckých štúdií o tom, či perorálne doplnky/kŕmenie sondou u ľudí s demenciou znamenajú výhodu prežitia alebo nie, nie sú jasné Odporúčanie: im skoré a stredné štádium ochorenia skôr áno v neskoršom štádiu iba v jednotlivých prípadoch nie v konečnom štádiu a tiež nie u zmätených, agresívnych pacientov, u ktorých by bolo potrebné zabezpečiť PEG
Kritériá rozhodnutia Čo chce pacient? Je stále schopný o tom komunikovať? Aká závažná je choroba? Existujú ešte fyzické rezervy alebo je postihnutý človek úplne nepohyblivý a potrebuje starostlivosť? Aká je prognóza? Aký dopad by to malo na kvalitu života? Dali by sa očakávať komplikácie?
Nádej? Úspech? Nádej nie je viera v to, že niečo dobre dopadne, ale istota, že niečo má zmysel bez ohľadu na to, ako to dopadne. Václav Havel Progress je slimák. Günther Grass Vedomosti o úspechu alebo neúspechu nám nie sú dané; ale je len jedna skutočná hanba: zbabelosť neskúšať. Strieborný surfer
Ďakujem za pozornosť a želám vám odvahu a trpezlivosť, ktoré potrebujete pri jednaní s ľuďmi s poruchami žuvania/prehĺtania!
Literatúra Heidler, M.-D. (2007). Klasifikácia kognitívnej dysfázie. Diagnostika a terapia neafázických porúch centrálneho jazyka. Forum Logopädie 1 (21), 20 - 27 Glindemann, R. (2001). Liečba afázie a neafázických porúch centrálnej komunikácie. In: G. Böhme (ed.): Poruchy reči, reči, hlasu, prehĺtania. Zväzok 2: Terapia. Mníchov: Urban, Fischer, 332-361 Goldenberg, G. (ed.) (2002). Neuropsychológia v každodennom živote. Thieme. Stuttgart. Heidler, M.-D. (2009). Kognitívna dysfágia v geriatrii prípad logopédie? Logos interdisciplinary 1 (17), 36-44 Biedermann, M. Essen ako bazálna stimulácia Borker S. (2002) Odmietnutie stravy v starostlivosti