Novaoptic Clinic - Novinky v liečbe retinálnych venóznych oklúzií - OZURDEX
Novinky v liečbe retinálnych venóznych oklúzií - OZURDEX
Venózna oklúzia sietnice je závažné očné ochorenie, ktoré môže významne zmeniť kvalitu života a sociálnu integráciu pacientov obmedzením každodenných činností, ako je čítanie novín, sledovanie televízie alebo vedenie vozidla.
Venózne oklúzie sietnice majú vážne následky pre postihnutých, vrátane straty zraku a vplyvu sociálnych nákladov. Venózne oklúzie sietnice sú častou príčinou straty zraku v západnej Európe a Amerike. Podľa frekvencie sa po diabetickej retinopatii považujú za druhú hlavnú príčinu straty zraku v dôsledku chorôb sietnice.
Oklúzia baranovej žily vyskytuje sa 2 - 3 krát častejšie ako oklúzia sietnice v strede žily. Hlásený výskyt bol 0,7% vo vekovej skupine 49-60 rokov a 4,6% po dosiahnutí veku 80 rokov. Odhaduje sa, že ročne sa vyskytne 520 nových prípadov u 1 milióna ľudí, z toho 442 prípadov je obštrukcia žilovej vetvy a 80 prípadov obštrukcie centrálnej žily sietnice (OVCR).
Venózne oklúzie sietnice ovplyvňujú stredný vek (nad 50 rokov) s rovnakým rozdelením podľa pohlavia. Venózne oklúzie sietnice sa líšia podľa polohy v:
- Oklúzia centrálnej retinálnej žily (OVCR) ovplyvňujúci celý žilový systém sietnice;
- Oklúzia ramennej žily (ORVR) postihujúce iba vetvy sietnicovej žilovej siete. Môže byť obmedzené na jediný periférny arterio-venózny spoj alebo môže zahŕňať celý číselník, keď dôjde k oklúzii na okraji optického disku.
OVCR je charakterizovaný edémom disku, zvýšenou dilatáciou a tortuozitou všetkých sietnicových žíl, mnohonásobným hlbokým a povrchovým krvácaním sietnice, bradavičnatými exsudátmi, edémom sietnice a oblasťami kapilárnej neperfúzie. Klasické, je rozdelené na neischemická forma a ischemická forma.
ORVR vyzerá to podobne, ale je to obmedzené na sektor sietnice. Európska príručka vyvinutá v roku 2011 skupinou renomovaných odborníkov podporuje štandard správnej lekárskej praxe a jej cieľom je dosiahnuť najlepšiu vizuálnu a lekársku prognózu pre postihnutých pacientov. Cieľom dokumentu je poskytnúť aktuálne odporúčania týkajúce sa riadenia venóznych oklúzií sietnice na základe najnovších poznatkov o liečbe týchto stavov.
VÝROBNÝ MECHANIZMUS
Oklúzia ramennej žily (ORVR)
Vo väčšine prípadov sa ORVR vyskytuje na križovatke venóznej artérie, kde majú artéria a žila spoločné adventície. Tepna je umiestnená pred žilou, čo spôsobuje, že je žila citlivá na stlačenie tepnou, čo vedie k turbulencii toku, čo vedie k predispozícii k poškodeniu steny tepny a tvorbe trombov. Turbulencia toku v arterio-venóznom prechode bola demonštrovaná fluoresceínovou angiografiou.
Oklúzia centrálnej retinálnej žily (OVCR)
Jedna hypotéza ukazuje, že centrálna žila sietnice môže byť stlačená centrálnou tepnou vo vnútri spoločného vláknitého obalu. Svoju úlohu zohrávajú aj degeneratívne alebo zápalové ochorenia žilovej steny, hemodynamické faktory, ako je hypotenzia alebo krvná dyskrázia. Stagnácia toku venóznej krvi vedúca k tvorbe trombov je konečnou cestou všetkých týchto mechanizmov. Histologické štúdie preukázali, že trombóza sa vyskytuje v lamina cribosa alebo tesne za ňou. Neischemická (infúzna) forma OVCR je forma, pri ktorej je miesto trombu zozadu od lamina cribosa, čo umožňuje vývoj kolaterálov, s priaznivými následkami.
a) Očné faktory: glaukóm.
Primárny glaukóm s otvoreným uhlom je najbežnejším rizikovým faktorom. Zvýšený vnútroočný tlak ohrozuje venózny prietok a spôsobuje stagnáciu.
Pretože väčšina trombofilných defektov je genetických (s výnimkou hyperhomocysteinémie závislej od stravy), je dôležitá aj rodinná anamnéza trombotických príhod (hlboká žilová trombóza, pľúcna embólia alebo viacnásobné potraty). Skríning pacientov s takouto anamnézou môže identifikovať pacientov s riziko.
c) Zriedkavé združenia: perorálne kontraceptíva a vaskulitída optického disku u pacientov mladších ako 50 rokov.
d) Ostatné pozorovania. Myeloproliferatívne ochorenia (ako sú lymfómy alebo leukémia) boli zistené u 1% pacientov s ORVR. Ďalšie zriedkavé asociácie sú zápalové ochorenia, ktoré sú alebo nie sú spojené s retinálnou vaskulitídou a vyskytujú sa u mladších pacientov. Je potrebné vziať do úvahy sarkoidózu, toxoplazmózu. Boli publikované správy o systémovom lupus erythematosus, polyarteritis nodosa, Wegenerovej granulomatóze, Goodpostereovom syndróme a nedávnych súvislostiach s nočným apnoe.
Záverom dokázaná asociácia ORVR so systémovým vaskulárnym ochorením zdôrazňuje potrebu monitorovať všetkých nových pacientov z hľadiska rizikových faktorov, ako sú hypertenzia, dyslipidémia a cukrovka. Liečba týchto chorôb je veľmi dôležitá na prevenciu vaskulárnych ochorení sietnice. Ak nie je zrejmá etiológia, malo by sa zvážiť vyšetrenie trombofílie.
PRIRODZENÝ PRIEBEH RETINIÁLNYCH VENUSOVÝCH OKOLÍ
Fluoresceínová angiografia umožňuje detekciu a vyhodnotenie rozšírenia kapilárnej neperfúznej oblasti nielen na periférii, ale aj v zadnej časti zemegule so zväčšením foveálnej avaskulárnej oblasti. Pôvodne pozorovaná ischémia môže byť relatívna: oneskorenie cirkulácie v dôsledku vaskulárnej stagnácie ako aj zápalu cievnej steny je reverzibilné, keď sa vyvinie kolaterálny obeh. Miera konverzie z ischemickej na neischemickú formu sa pohybovala od 12% do 27% pri sledovaní pacientov 1 rok po produkcii OVCR.
Študijná skupina OVCR uviedla, že počas prvých 4 mesiacov sledovania prešlo u 15% očí s dobrou počiatočnou infúziou do ischémie; V nasledujúcich 32 mesiacoch prešlo ďalších 19% očí na ischemickú formu, takže po 3 rokoch dosiahla 34%. Progresia ischémie bola rýchlejšia v prvých 4 mesiacoch a potom pokračuje počas nasledujúceho obdobia.
Incidencia neovaskularizácie v dôsledku neischemického OVCR sa pohybovala od 0 do 33% za 15 mesiacov. Silným prediktívnym faktorom pre neovaskularizáciu predného segmentu (dúhovky a uhla) bola zraková ostrosť a rozšírenie oblastí bez perfúzie po fluoresceínovú angiografiu. U 35% neperfúznych očí sa vyvinuli neovázy na dúhovke a uhle, v porovnaní s 10% očí charakterizovaných infúziou AFG.
Ischemická OVCR je spojená so zvýšeným rizikom neovaskulárneho glaukómu, ktorý sa vyvinul v 23% prípadov do 15 mesiacov. Neovaskularizácia sa najskôr zvýrazní gonioskopiou ako jemná vaskulárna sieť susediaca s trabekulou. To je potom viditeľné na okraji pupily, kde jemná sieť malých ciev vytvára uveálny ektropión. Vyskytujú sa pred uzavretím uhla a neovaskulárnym glaukómom. V 10% prípadov bolo viditeľné krvácanie do sklovca po OVCR počas prvých 9 mesiacov.
Makulárny edém je hlavnou komplikáciou v ischemickej aj neischemickej forme OVCR. Chronický makulárny edém je spojený so zlou vizuálnou prognózou a mal by sa liečiť. Včasný zásah je odôvodnený zistením, že dlhé trvanie edému indukuje štrukturálne zmeny vo fovei.
I.4 Postihnutie vrodeného oka
Existencia systémových rizikových faktorov robí vrodené oko tiež zraniteľným. U približne 5-10% prípadov OVCR sa do 1 roka vyvinul OVCR na druhom oku.
II. OKRÚŠKA RETINSKEJ VENUS RAM (ORVR)
II.1. Zraková ostrosť
Zraková ostrosť pri podaní je pri ORVR v očiach zvyčajne menšia ako 20/40. Štúdie preukázali, že u 20% neošetrených očí došlo v priebehu času k výraznému zhoršeniu zraku. Približne 50% neošetrených očí si udržalo zrakovú ostrosť 6/12 alebo lepšiu, zatiaľ čo 25% prípadov malo výslednú zrakovú ostrosť menej ako 6/60.
II.2 Neovaskularizácia
Výskyt neovaskularizácie je pri ORVR relatívne nízky, s výnimkou prípadov rozsiahlej ischémie vo viac ako jednej tretine sietnicového poľa.
II.3. Makulárny edém
Makulárny edém sa vyvinie u 5-15% očí do 1 roka.
II.4 Vrodené poškodenie očí
Bilaterálne zhoršenie prezentácie pacientov bolo hlásené v 4,5-6,5% prípadov. Niektoré štúdie ukazujú výskyt jednej ORVR na druhom oku v priebehu času u 10% pacientov.
Liečba obštrukcií sietnicových žíl má dva hlavné ciele:
- Identifikácia rizikových faktorov a ich lekárske riadenie
- Uznávanie a liečba život ohrozujúcich komplikácií.
- Systémové rizikové faktory ako je vysoký krvný tlak, kardiovaskulárne choroby, cukrovka, hyperlipidémia a trombofília by sa mali vyšetrovať a liečiť, aby sa zabránilo veľkým neokulárnym príhodám, ako je infarkt myokardu alebo mozgová príhoda, a aby sa znížilo riziko venóznej oklúzie na druhom oku.
-antikoagulanciá, Fibriolytické a protidoštičkové látky s heparínom, streptokinázou a warfarínom nepreukázali výhody, ale naopak nepriaznivé účinky na sietnicu a krvácanie do sklovca. Aspirín sa neodporúča ako primárna prevencia kardiovaskulárnych príhod. Pretože neexistujú dostatočné dôkazy o tom, že obštrukcia sietnicových žíl je rizikovým faktorom pre cievnu mozgovú príhodu, úloha aspirínu pri obštrukcii sietnicových žíl zostáva nejasná.
hemodilúcia - Niekoľko štúdií naznačuje priaznivý účinok hemodilúcie ako terapie v počiatočnej fáze obštrukcie sietnice. Cieľom hemodilúcie je zabrániť spomaleniu krvného obehu a komplikáciám znížením viskozity krvi. Bolo publikovaných niekoľko randomizovaných štúdií, ktoré uzatvárajú štatisticky významný rozdiel medzi liečenými a neliečenými pacientmi. Nedávna prospektívna multicentrická štúdia využívajúca novú hemodilučnú metódu nazývanú erytrocytoferéza tieto pozitívne výsledky potvrdzuje. Preto je potrebné odporúčať hemodilúciu u nedávnych foriem OVCR a ORVR, kde neexistujú žiadne kontraindikácie tejto liečby (vrátane ischemických foriem OVCR vyžadujúcich LASEROVÚ fotokoaguláciu, cukrovky, nekontrolovanej hypertenzie, závažného zlyhania srdca alebo obličiek, anémie).
OČNÉ MOLOGICKÉ RIADENIE
Aj keď sú systémové vyšetrenia identické pre všetky venózne oklúzie, oftalmologické liečenie OVCR sa líši od liečenia ORVR. Novinkou v liečbe je intravitreálny implantát s dexametazónom (ozurdex), ktorý získal schválenie FDA a licenciu EÚ na liečbu oklúzií sietnicových žíl. Vychádzali z výsledkov štúdie Ozurdex GENEVA. Ranibizumab nedávno získal schválenie FDA na liečbu venóznych oklúzií sietnice v USA, zatiaľ však nie je schválený EMA (Európska agentúra pre lieky).
Správa centrálnej obštrukcie sietnicových žíl (OVCR)
Prvým krokom v liečbe OVCR je diferenciálna diagnostika medzi neischemickou (alebo dobre infúznou) formou a ischemickou formou s vyhodnotením oblastí kapilárnej neperfúzie v zadnom póle a prítomnosťou fluoresceínovou angiografiou. Na základe tejto diferenciácie sú založené indikácie na liečbu komplikácií ohrozujúcich videnie.
V neischemickej forme komplikácií OVCR, ktoré ohlasujú videnie, sú makulárny edém a konverzia do ischemickej formy.
V ischemickej forme OVCR hlavnou komplikáciou, ktorá ohrozuje videnie, je vývoj očnej neovaskularizácie, najmä v prednom segmente oka (dúhovka a uhol, až po neovaskulárny glaukóm. Makulárny edém sa môže vyskytnúť u všetkých foriem OVCR.
Znaky, ktoré vedú pri diagnostike ischemickej formy, sú: znížená zraková ostrosť, relatívny aferentný deficit zrenice, prítomnosť hlbokých intraretinálnych nechtov, prítomnosť nepravidelných exsudátov, fluoresceínová angiografia zvýrazňujúca rozsiahle oblasti perfúzie retinálnej kapiláry (viac ako 10 priemerov iba v op. periférii sietnice, ale aj v makulárnej oblasti. Prítomnosť makulárnej ischémie (hodnotená zväčšením avaskulárnej foveálnej oblasti na fluoresceínovej angiografii) má prognostický význam - čo naznačuje nízky potenciál vizuálnej rehabilitácie.
Konverzia z neischemickej na ischemickú formu bola hlásená v 12-30% prípadov sledovaných po dobu 3 rokov.
Spektrálna optická koherentná tomografia (SD-OCT) je obzvlášť cenným nástrojom pri liečbe pacientov s venóznymi oklúziami, na zvýraznenie a kvantifikáciu cystoidného makulárneho edému, ako aj pri poskytovaní ďalších informácií o akumulácii tekutín vo vrstvách sietnice alebo v subretinálnom priestore. Po resorpcii tejto tekutiny môže závažná ischémia viesť k atrofii makulárnej oblasti. Konečná vizuálna prognóza závisí od prítomnosti a integrity vonkajšej obmedzujúcej membrány a vrstvy vnútorného a vonkajšieho segmentu fotoreceptorov. Hyperreflektívne body na spektrálnom OCT, umiestnené hlavne vo vonkajších vrstvách, naznačujú zápalovú reakciu a môžu byť markerom aktivity ochorenia. V prítomnosti ischemickej zložky je zrejmé zriedenie vrstvy nervových vlákien sietnice. Včasná liečba sa ukázala ako prospešná. To je v rozpore so starým správaním, ktoré odporúča počkať najmenej 3 mesiace pred začatím liečby venóznej oklúzie.
Správa OVCR v neischemickej forme (dobre napustená)
Neischemická forma OVCR s dobrou zrakovou ostrosťou u pacientov s neischemickou OVCR (dobre infúziou) a dobrou zrakovou ostrosťou (nad 20/40) je prognóza priaznivá a je možné jej sledovanie. V tomto prípade nie je indikovaná žiadna okamžitá liečba, ale odporúča sa, aby boli všetci noví pacienti vyšetrení na vaskulárne rizikové faktory, ako je hypertenzia, Dz a dyslipidémia. Liečba týchto stavov je povinná, aby sa zabránilo komplikáciám. Mali by sa vziať do úvahy a liečiť miestne faktory, ktoré predisponujú k OVCR alebo sú s nimi spojené, ako napríklad glaukóm s otvoreným uhlom, aby sa znížilo riziko progresie do ischemickej choroby.
Cieľom monitorovania prípadov je identifikovať pretrvávajúci makulárny edém a/alebo konverziu na ischemickú formu OVCR. Medzi kľúčové prvky klinického vyšetrenia patrí zraková ostrosť, biomikroskopia a OCT. Fluoresekčná angiografia je potrebná iba vtedy, ak existuje podozrenie na ischemickú progresiu. Pacienti majú byť sledovaní mesačne počas prvých 3 mesiacov, a potom každé 2 mesiace počas prvého roka. Počas obdobia monitorovania by sa malo pacientom odporučiť, aby okamžite hlásili, ak sa u nich vyskytne zhoršené videnie (možný indikátor makulárneho edému alebo konverzie na ischémiu).
Neischemický OVCR so zrakovou ostrosťou pod 20/40.
V tejto situácii je potrebné podozrenie na prítomnosť makulárneho edému. V prípade makulárneho edému je lepšie zahájiť liečbu, ako sa má pozorovať.
Liečba makulárneho edému v dobre infúznej forme OVCR
Fotokoagulácia LASEROVEJ mriežky nie je momentálne indikovaná (zvyčajne).
Možnosti liečby zahŕňajú kortikosteroidy a angiogénne faktory (anti-vaskulárny endoteliálny rastový faktor VEGF). Oči postihnuté sekundárnym makulárnym edémom OVCR by sa mali liečiť, keď je zraková ostrosť nižšia ako 20/40.
kortikosteroidy
Použitie steroidov pri liečbe makulárneho edému je motivované ich schopnosťou znižovať kapilárnu permeabilitu a inhibovať expresiu génu VEGF a metabolickú dráhu VEGF.
Dexametazón je vysoko rozpustný a po intravitreálnej injekcii má krátky polčas. Na zabezpečenie dlhšej perzistencie dexametazónu in vitro bol vyvinutý biodegradovateľný implantát s pomalým uvoľňovaním (Ozurdex, Allergan). Zaisťuje prítomnosť lieku v zadnom póle oka až 6 mesiacov po jeho implantácii do dutiny sklovca. Terapeutické účinky na makulárny edém spojené s retinálnymi venóznymi oklúziami sa skúmali v 6-jednotkovej randomizovanej, kontrolovanej klinickej štúdii s názvom Ženeva. Predplnený jednorazový aplikátor obsahujúci 0,7 mg dexametazónu v polyglykolacetátovom implantáte s pomalým uvoľňovaním umožňuje zavedenie liečiva do oka.
Štúdia Ozurdex Ženeva preukázala, že biologicky odbúrateľný implantát obsahujúci 0,7 mg dexametazónu (Ozurdex) viedol k zvýšeniu zrakovej ostrosti s maximálnou aktivitou po 2 mesiacoch a progresívnym poklesom po 6 mesiacoch. V priemere dosiahli pacienti zlepšenie o 10 písmen 60 dní po implantácii. Zvýšenie ostrosti zraku bolo možné zachovať po druhej injekcii po 6 mesiacoch a nasledovať jeden rok. Anatomická zmena makulárneho edému bola objektivizovaná a zdokumentovaná OCT.
Z hľadiska bezpečnosti bola zaznamenaná nízka miera katarakty a zvýšený vnútroočný tlak. K miernemu zvýšeniu očného tlaku došlo v 15% prípadov, s vrcholom po 2 mesiacoch, po ktorom nasledoval klesajúci trend počas obdobia sledovania, pričom u niektorých pacientov bola potrebná liečba antiglaukómom, ktorá bola zastavená 6 mesiacov po implantácii. Štúdia tiež ukázala, že včasná liečba makulárneho edému bola priaznivejšia pre makulárny edém a obnovenie zrakovej ostrosti ako časovaná liečba. Oči liečené prvých 90 dní po objavení sa cystoidného makulárneho edému mali väčšie zlepšenie ostrosti videnia.
Ozurdex získala schválenie FDA a EÚ a má licenciu vo všetkých krajinách Európskej únie na liečbu makulárneho edému pre dospelých, ktorý sprevádza OVCR. Výsledky štúdie naznačujú, že intraokulárny implantát dexametazónu s pomalým uvoľňovaním sa môže považovať za prvú terapeutickú voľbu pri liečbe makulárneho edému OVCR.