Nové prístupy k liečbe a prevencii hypotalamickej obezity u kraniofaryngiómu
H. Müller, Klinika všeobecnej pediatrie, Hematológia/Onkológia, Centrum pre detskú a dorastovú medicínu, Oldenburgská klinika, Lekársky kampus University v Oldenburgu
Kraniofaryngiómy sú zriedkavé embryonálne malformácie stredovej čiary, ktoré zaberajú priestor. Ak je anamnéza často dlhá, hlavnými príznakmi ochorenia sú: poruchy zraku, bolesti hlavy, poruchy rastu a polyúria/polydypsia (diabetes insipidus neurohormonalis). Pokus o úplnú resekciu so zachovaním optickej a hypotalamo-hypofyzárnej funkcie je terapiou prvej voľby, ak je lokalizácia malformačného nádoru priaznivá. Ak je umiestnenie nepriaznivé (postihnutie hypotalamu), odporúča sa obmedzená resekcia s následnou radiačnou terapiou. Ak je miera prežitia vysoká (93%), kvalita života pacienta je zvlášť zhoršená hypotalamickou obezitou. Možnosti terapie pri liečbe hypotalamickej obezity sú obmedzené, takže prevencia hypotalamických lézií súvisiacich s liečbou má mimoriadny význam.
V Spolkovej republike Nemecko sa každý rok vyvinie kraniofaryngióm asi u 35 detí a dospievajúcich (1). Napriek dlhoročným sťažnostiam je diagnóza často stanovená neskoro. S celkovou vysokou mierou prežitia pacientov (93%) spôsobuje tento malígny nádor nízkeho stupňa vďaka svojej anatomickej blízkosti optického nervu, hypotalamu a hypofýzy často vážne dlhodobé následky a výrazné zníženie kvality života (obr. 1), pričom osobitná dôležitosť má hypotalamická obezita. je splatné (2). Terapeutické možnosti liečby hypotalamickej obezity sú obmedzené, preto sa kladie dôraz na prevenciu dlhodobých hypotalamických účinkov na zlepšenie prognózy pacienta. Pokroky v liečbe detí a dospievajúcich s kraniofaryngiómom sa dosiahli v minulosti vďaka novým stratégiám radiačnej terapie a neurochirurgickej liečby, ako aj koncepciám následnej starostlivosti (3).
Epidemiológia a patológia
Metabolické mechanizmy
Pacienti s hypotalamovou obezitou majú často poruchu činnosti sympato-nadobličiek so znížením katecholamínov, čo je spojené okrem iného so zníženou hormonálnou odpoveďou na hypoglykémiu. Na tomto pozorovaní sú založené terapeutické pokusy s centrálnymi stimulanciami (19). Lieková terapia dextro-amfetamínom v priebehu 24 mesiacov viedla k zníženiu prírastku hmotnosti, stabilizácii progresie BMI a zvýšeniu úrovne fyzickej aktivity (19). Liečba s kratším trvaním tiež ukázala subjektívne zlepšenie dennej ospalosti (24).
 |
| Obrázok 2: Kaplan-Mayerova analýza 3-ročnej pravdepodobnosti prežitia bez udalostí (EFS) 117 pacientov, ktorí boli prospektívne sledovaní v štúdii KRANIOPHARYNGEOM 2000. EFS sa zobrazuje v závislosti od chirurgického stupňa resekcie. |
U pacientov s hypotalamickou obezitou sa často ako súčasť hypofyzárnej nedostatočnosti vyskytuje nedostatok rastového hormónu. Niekoľko štúdií skúmalo vplyv substitúcie rastového hormónu na vývoj hmotnosti bez toho, aby dokázali preukázať významný vplyv na hypotalamickú obezitu (26).
Napriek početným, v niektorých prípadoch sľubným terapeutickým prístupom, v súčasnosti nie je k dispozícii žiadna overená a účinná lieková terapia pre hypotalamickú obezitu. Čas začatia liečby má osobitný význam pre budúce štúdie o účinnosti možností liečby liekmi pri hypotalamickej obezite. Vzhľadom na doposiaľ publikované skúsenosti sa zdá byť vhodné začať terapeutické opatrenia čo najskôr. Z dôvodu multifaktoriálnej patogenézy hypotalamovej obezity sa odporúčajú kombinované stratégie, ktoré zohľadňujú rôzne prístupy.
Bariatrické intervencie
Bariatrické intervencie sú účinnou a prípustnou terapeutickou možnosťou na liečbu morbídnej obezity. Počiatočné skúsenosti s bariatrickými intervenciami u pacientov s kraniofaryngiómom s hypotalamickou obezitou preukázali dobrú znášanlivosť a účinok na zníženie hmotnosti u štyroch pacientov, ktorí boli chirurgicky liečení flexibilným žalúdočným obväzom (LAGB) ( 27). Z dlhodobého hľadiska však nebol v študovanej skupine zistiteľný žiadny významný účinok LAGB na zníženie hmotnosti (28). O nevratných možnostiach bariatrickej liečby (žalúdočný bypass) sa diskutuje kontroverzne u detí a dospievajúcich z dôvodu etických a právnych obáv.
Prevencia hypotalamickej obezity
Posledné štúdie jasne ukazujú vzťah medzi hypotalamickou obezitou a stupňom postihnutia hypotalamu alebo léziami súvisiacimi s léziami zadných hypotalamických oblastí v kraniofaryngióme (29-31).
Boop (32) a Sanford (33) zistili významnú súvislosť medzi dlhodobou prognózou a skúsenosťami neurochirurga pri liečbe pacientov s kraniofaryngiómom. Posledné štúdie ukazujú, že operatívna stratégia terapie vo veľkých neurochirurgických centrách bola menej radikálna s menšími úplnými resekciami a pooperačnými léziami hypotalamu v porovnaní s operačnou stratégiou v stredných a malých centrách. Dlhodobé komplikácie, ako je obezita, boli častejšie u pacientov liečených v centrách s menšími skúsenosťami a radikálnejšími chirurgickými stratégiami (30, 34). V tejto súvislosti je vhodné nechať pacientov s kraniofaryngiómom liečiť iba multidisciplinárnymi tímami s dostatočnými skúsenosťami, aby sa zabránilo dlhodobým hypotalamickým účinkom.
| Obrázok 3: Návrh štúdie randomizovaného multicentrického vyšetrenia u detí a dospievajúcich s kraniofaryngiómom (KRANIOPHARYNGEOM 2007). |
Závery
Napriek mnohým terapeutickým prístupom je potrebné zdôrazniť, že v súčasnosti neexistuje žiadna uznávaná, kontrolovaná lieková terapia hypotalamickej obezity u detí a dospievajúcich s kraniofaryngiómom. Prevencia hypotalamických lézií súvisiacich s terapiou má preto veľký význam.
Pri postihnutí hypotalamu sa neodporúča radikálny chirurgický prístup. Po neúplnej resekcii je potrebné použiť lokálnu externú radiačnú terapiu kvôli vysokej miere progresie. Správny čas na radiačnú terapiu po neúplnej resekcii sa v súčasnosti skúma v rámci randomizovanej štúdie KRANIOPHARYNGEOM 2007 (1) (obr. 3). Liečba a následná starostlivosť by mala byť vykonávaná v špecializovaných centrách skúseným multidisciplinárnym tímom.
Prof. Dr. Hermann L. Muller
Klinika všeobecnej pediatrie, hematológie/onkológie,
Centrum pre detskú a dorastovú medicínu Klinikum Oldenburg,
Lekársky kampus Univerzita v Oldenburgu
Rahel-Straus-Strasse 10
26133 Oldenburg
Tel.: 0441/403 20 13
Fax: 0441/403 28 87
E-mail: [email protected]
Domovská stránka: www.kraniopharyngeom.net
H. Müller, Klinika všeobecnej pediatrie, Hematológia/Onkológia, Centrum pre detskú a dorastovú medicínu, Oldenburgská klinika, Lekársky kampus University v Oldenburgu
Kraniofaryngiómy v detstve (CP) sú embryonálne malformácie Sella histologickej malignity nízkeho stupňa a nízky výskyt. Napriek vysokej miere prežitia (92%) je kvalita prežitia často zhoršená v dôsledku následkov spôsobených hypotalamickou obezitou. Posledné správy naznačujú, že stupeň obezity postihnutých pacientov pozitívne koreluje so stupňom a rozsahom poškodenia hypotalamu. Preto možno CP považovať za paradigmatické ochorenie odrážajúce výzvy v diagnostike a liečbe hypotalamickej obezity. Napriek dostupnosti sľubných terapeutických prístupov je potrebné zdôrazniť, že v súčasnosti neexistuje farmakologická terapia hypotalamickej obezity u CP, ktorá by sa v kontrolovaných štúdiách ukázala ako účinná. Pre prevenciu hypotalamickej obezity sú povinné chirurgické stratégie na zachovanie integrity hypotalamu.
Kľúčové slová: Kraniofaryngióm, hypotalamus, obezita, nádor na mozgu
Štúdiu KRANIOPHARYNGEOM 2000/2007 podporuje Nemecká nadácia pre rakovinu detstva.