Novinky v liečbe a liečbe nespavosti - časopis Galenus

Insomnia je dnes jedným z najdiskutovanejších zdravotných problémov na celom svete, s významným dopadom na osobný, sociálny a profesionálny výkon jednotlivca, ale aj na osobnú a verejnú bezpečnosť. Spánok je nevyhnutnosť, nie luxus, a potreby sa líšia od jednotlivca k veku, od jedného veku k druhému a od jedného druhu profesionálnej činnosti k druhému. Liečba spánkovým zotavením by mala zohľadniť individuálne potreby, životný štýl a lekársky profil človeka predtým, ako si vyberiete zo širokej škály liekov proti nespavosti.

Úvod

Nespavosť sa dnes stala globálnym problémom a predstavuje takmer epidemický stav, ktorý je celej populácii známy z jedného alebo všetkých aspektov - iniciácie, udržiavania spánku alebo prebudenia. Vo veľmi nedávnej štúdii 95% Američanov uviedlo, že sa u nich vyskytla epizóda celoživotného nespavosti [1]. Primárna nespavosť (bez zjavných lekárskych alebo psychologických príčin) občas postihuje 30% populácie a chronicky postihuje 9 - 12% dospelých [1,2,3,4].

Všeobecná prevalencia sa zvyšuje u starších ľudí [2], dosahuje hodnotu 25% a počas života sú častejšie postihnuté ženy ako muži [1]. Nespavosť je bežnejšia u ľudí s chronickým ochorením - cukrovkou, pokročilým zlyhaním obličiek, srdcovými chorobami, reumatoidnou artritídou, Parkinsonovou chorobou a Alzheimerovou chorobou [4], s duševnými poruchami (depresia, úzkosť, psychotické poruchy), na ľudia, ktorí majú nočnú zmenu [1], ako aj tí, ktorí zneužívajú alkohol, nikotín, kofeín, drogy.

Nespavosť sa stala predmetom veľkého záujmu praktických lekárov, neurológov alebo psychiatrov, a to ako problém sám o sebe, nepohodlie zo stratených nocí, tak aj pre množstvo vedľajších účinkov, ktoré z toho vyplývajú. Nedostatok spánku v noci je hlavnou príčinou podráždenosti, ťažkostí so sústredením a dennej ospalosti [5], ktoré môžu ďalej viesť k problémom pri profesionálnych činnostiach, dopravným nehodám alebo inak [6]. Americká akadémia spánkovej medicíny (AASM) nedávno spustila program spánku Weel. Sledujte niekoľko štúdií, ktoré preukázali, že nespavosť zvyšuje riziko účasti na smrteľnej alebo vážnej nehode 2,8-krát, aj keď Často potlačované susediace príčiny (alkohol alebo prášky na spanie) v koncentrácii a poruchách motorických funkcií boli potlačené.

Medzi ďalšie negatívne účinky nespavosti podobných porúch spánku patrí prírastok hmotnosti alebo ťažkosti s chudnutím, chronický krvný tlak, zvýšená chronická bolesť, znížená imunita, zhoršenie depresie a úzkosti, zhoršenie ďalších zdravotných stavov., ako je cukrovka a chronické srdcové choroby [6].

„Zdravý spánok je nevyhnutný pre fyzické zdravie, duševnú pohodu, ale aj pre osobnú a verejnú bezpečnosť,“ uviedol prezident AASM Dr. Timothy Morgenthaler pri zahájení národného projektu Zdravý spánok. „Spánok je nevyhnutnosťou, nie luxusom,“ dodal, „a podpora zdravého spánku sa musí stať prioritou amerického programu verejného zdravia.“ [6].

Spánok je teda nevyhnutnosťou, ale jeho potreby sa líšia od jednotlivca k veku, od jedného veku k druhému a od typu profesionálnej činnosti k druhému, takže každá liečba obnovy spánku by mala začínať hodnotením individuálne potreby a denník spánku, ktorý zobrazuje harmonogramy spánku, priemerné hodiny spánku za noc za posledné týždne, ale aj cez deň.

Správa nespavosti

Je to komplexný terapeutický proces, ktorý zahŕňa postupný individualizovaný prístup, krátkodobé, strednodobé a dlhodobé terapeutické stratégie, ako aj schopnosť tieto prístupy meniť alebo striedať.

Neliečba a hygiena spánku

Predtým, ako siahnete po liekoch, všetky liečebné smernice a najnovšie články odporúčajú použitie nefarmakologických metód. V prvom rade je potrebné pacienta dobre informovať, ujasniť si pojmy spánok, odpočinok, spánková deprivácia, spánkový rituál, podmienky prostredia a látky škodlivé pre spánok.

Opatrenia hygieny spánku nestačia na prirodzené obnovenie spánku, ale sú určite potrebné ako prvý krok v organizácii života pacienta, ktorý má pocit, že stratil kontrolu.

Program spánkového vzdelávania [2] znamená, že lekár pacientovi úplne objasní:

individuálne spánkové potreby a sú funkciami spánku;
celoživotné spánkové vzorce;
spánok ako proces, fázy a fázy;
faktory narušujúce spánok;
účinky straty spánku;
skutočný význam nespavosti;
techniky spánku a nespavosti.

Ďalej je pacient zodpovedný za organizáciu svojho života, aktivít a rodinného prostredia tak, aby podporoval pravidelný spánok v súlade s dobre stanovenými pokynmi a udržiaval spánkovú hygienu vyváženým životným štýlom.

Medzi základné princípy programu spánkovej hygieny patria:

zachovanie rovnakej doby spánku a bdenia;
najlepšie dodržiavať rovnaké poradie činností pred spaním;
existencia pohodlného prostredia v spálni;
pred spaním sa vyhýbajte modrej obrazovke a televízii;
vyhýbajte sa ťažkým jedlám a namáhavej fyzickej aktivite pred spaním;
príjemná prechádzka, teplý kúpeľ pred spaním;
vyhýbanie sa alkoholu, fajčeniu a psycho-energetickým nápojom;
vyhýbanie sa káve v druhej polovici dňa;
žiadne hodiny v miestnosti, žiadne psychické tlaky ani snaha zaspať.

Najpoužívanejšia nefarmakologická metóda na zotavenie zo spánku sa týka techník zahrnutých do širšieho spektra kognitívnej behaviorálnej terapie [5,2,9]. Obvykle takáto terapia znamená 4 až 8 sedení po 50 minútach s psychoterapeutom zameraným na poruchy spánku [5].

Terapia je založená hlavne na:

identifikácia myšlienkových vzorcov a emocionálnych obsahov, ktoré interferujú so spánkom;
identifikácia nefunkčných podnetov a vzorcov spánku a prebudenia;
vypracovanie efektívneho plánu spánku;
relaxačné techniky a mentálne zobrazovanie;
metódy rozptýlenia a blokovania myšlienok;
vylúčenie úsilia ovládať spánok;
motivácie na podporu zmien myslenia a správania;
prevencia relapsov.

Technika obmedzenia spánku si vyžaduje osobitnú diskusiu. Aj keď je metóda dobrovoľnej redukcie spánku kontraproduktívna, ukázala sa ako účinná v 75 až 80% prípadov po 4 týždňoch liečby kognitívnym psychoterapeutom zameraným na spánkovú patológiu (CBT-I) [5]. Program začína výpočtom hodín spánku za posledný týždeň a stanovením priemernej hodnoty. Ďalej je nastavený čas budenia, ktorý zostane nezmenený bez ohľadu na situácie alebo režim pracovného/nepracovného dňa. Potom nastavte spánok. Na začiatku programu pacient spí rovnaký počet hodín ako v období nespavosti, len teraz sa vykonáva podľa modelu pod dohľadom, ktorý je možné kontrolovať a kvantifikovať. Hodiny spánku sa zvyšujú postupne, z jedného týždňa na druhý, pod vedením terapeuta, kým sa nedosiahne vzájomne dohodnutý rozvrh [5]. Základnou myšlienkou tohto programu je propagácia „základného spánku“ na úkor voliteľného spánku [2] [2] na základe vzorca na rozdelenie spánku, ktorý sa rovná počtu hodín strávených v posteli a počtu hodín strávený v spánku, aby sa zvýšila jeho účinnosť.

Liečba drogami

Až donedávna sa liečba nespavosti týkala takmer výlučne užívania liekov na spanie, najskôr barbiturátov, potom benzodiazepínov (BDZ) a v poslednej dobe „liekov iných ako BDZ“ alebo Z (zopiklón, zolpidem, zaleplon). Spomedzi molekúl s benzodiazepínovou štruktúrou najmä tie, ktoré majú krátky alebo stredný polčas rozpadu, preukázali svoju účinnosť a osvedčili sa ako hypnoinduktory.

Dnes máme molekuly v triede benzodiazepínov, medzi ktorými sú veľmi jemné rozdiely, takže predpisujúci lekár musí brať do úvahy citlivosť a účinnosť pacienta preukázanú v histórii užívania jedného alebo druhého lieku a možné vedľajšie účinky, niekedy nepredvídateľné alebo paradoxné. Liečba spacími práškami (BDZ alebo non-BDZ) nie je v žiadnom prípade liečbou dlhodobej nespavosti. Všeobecne je maximálna doba denného užívania benzodiazepínov obmedzená na niekoľko týždňov [2,5]. Použitie týchto molekúl je obzvlášť nebezpečné u pacientov so spánkovým apnoe alebo inými respiračnými stavmi, ktoré vedú k hypoxii, ako aj u starších pacientov, kde môžu zhoršiť kognitívne deficity a spôsobiť ospalosť počas dňa, často spojenú s poklesmi životného prostredia. nemocničné alebo domáce a zlomeniny krčku stehennej kosti [4]. Bez ohľadu na vek dlhodobé užívanie nevyhnutne vyvoláva fenomén tolerancie (rovnaká dávka už nemá rovnaké účinky), po ktorej nasleduje zneužívanie (pacient preto bude užívať zvyšujúce sa dávky na dosiahnutie rovnakého účinku) a ukončenie liečby vysadením (podobné s alkoholom).

Pri liečbe nespavosti je možné použiť niekoľko ďalších molekúl: blokátory H1, antipsychotiká (v malých dávkach), tricyklické antidepresíva, antidepresíva blokujúce alfa2 a tymostabilizátory. Liečba melatonínom sa už dlho študuje a používa sa vo viacerých farmaceutických formulách, účinnosť tejto liečby však zostáva neistá. Posledné metaanalýzové štúdie znižujú účinnosť melatonínu na účinnosť chronobiotika, ktoré má schopnosť ovplyvňovať latenciu nástupu spánku, ale nie ju indukovať alebo udržiavať [8].

Súčasné terapeutické pokyny vo Francúzsku vyžadujú užívanie liekov v niekoľkých fázach. V prípade miernej nespavosti sa môžu použiť blokátory typu H1 (hydroxyzín alebo alimemazín), pri stredne ťažkej depresii sa používajú benzodiazepíny alebo nebenzodiazepíny (zolpidem alebo zopiklón) a pri závažných prípadoch neuroleptiká prvej generácie (chlórpromazín, leviamín). ) alebo nízke dávky antipsychotík, ako je loxapín alebo kvetiapín. Môžu sa tiež použiť antidepresíva ako mirtazapín, mianserín alebo trazodón [9]. Veľmi atraktívnou vyhliadkou (najmä kvôli skutočnosti, že vedľajšie účinky sú minimálne alebo nulové a neexistuje riziko tolerancie) je použitie gabapentínu.

Ďalšími nedávnymi molekulami sú blokátory receptorov orexínu - suvorexant a lemborexant, ktoré boli uvoľnené v USA v decembri 2019. Výsledky, ktoré je potrebné vyhodnotiť, sa používajú pomocou transkraniálnej magnetickej stimulácie (TMS) používanej v zariadeniach CES, ktorú nedávno schválil FDA.