Čo je aneuryzma brušnej aorty a ako spravujeme nemocnice a lekárske centrá Arcadia
Čo je aorta?
Je tu iba jeden tepna, ktorá vedie priamo zo srdca, obsahuje všetku okysličenú krv, ktorá prešla obehom pľúc, a volá sa aortálna artéria. Anatomicky ho rozdelíme na hrudný a brušný segment, pričom oddelenie týchto dvoch robí bránicový sval. Ako referencia je sval bránice bezprostredne pod rebrovým košom. Aorta, ktorá sa nachádza na pupočnej úrovni, sa rozdvojuje na vetvy do panvy a dolných končatín, ktoré sa nazývajú spoločné iliakálne artérie.
V celom ňom aorta poskytuje mnoho dôležitých kolaterálov, ktoré sa následne rozvetvujú do celého tela. Pretože tento článok pojednáva o brušnej časti aorty, spomeniem dôležité vetvy aorty iba na tejto úrovni, zhora nadol: kmeň celiakov, horná mezenterická artéria, renálne artérie (zvyčajne najmenej dve) a dolná mezenterická artéria. Existujú aj ďalšie menšie vetvy (bránicové, nadobličkové, driekové, sakrálne), tiež priame kolaterály brušnej aorty, ktoré však majú malý klinický a chirurgický význam. Je tiež dôležité spomenúť, že aorta má hlbokú trajektóriu v oblasti brucha, ktorá je vpredu (pred) chrbtice, „medzi“ obličkami, v takzvanom retroperitoneu, a v zadnej časti (tj. Za) celým brušným tráviacim traktom. Ako celý artériový kmeň pozostáva aortálna stena z troch vrstiev, zvnútra smerom von sa volá: intímna, stredná a náhodná.
Tento článok sa hlavne zaoberá infurarenálna aneuryzma brušnej aorty, to znamená ten, ktorý začína pod vetvami nazývanými renálne tepny.
Čo je to aneuryzma?
Aneuryzmatická artéria je rozšírená tepna avsliepka priemer väčší ako obvykle o najmenej 50%. Napríklad tepna, ktorá má za normálnych okolností priemer 10 mm (napríklad bežná stehenná tepna - bodavá tepna), sa dá nazvať aneuryzma, ak má priemer väčší ako 15 mm. V prípade aorty meria na úrovni brucha medzi 15 a 20 mm, takže medzinárodný konsenzus je nazývame aorta s priemerom viac ako 30 mm aneuryzmatická. Niektorá aorta s priemerom do 30 mm sa môže považovať za aneuryzmatickú u ľudí výrazne malého vzrastu, ako sú niektoré ženy alebo Ázijci.
Dilatácia môže mať tvar vretienka, tj. Tepna, ktorá má zvyčajne tvar valca, sa rozširuje rovnomerne „dookola“ ako balón. V zriedkavejších prípadoch je dilatácia nerovnomerná a tepna sa rozširuje iba „na jednej strane“, ako opuch gumy, a potom vak nazývame aneuryzma. Oba sú súčasťou tej istej etiologickej entity, tj majú rovnakú príčinu. Je dôležité poznať rozdiel medzi týmito dvoma anatomickými typmi aneuryzmy ovplyvňuje rozhodnutie chirurga, pokiaľ ide o veľkosť, ktorú odporúča opraviť.
Existuje niekoľko typov aneuryziem s rôznymi vlastnosťami, nazývaných zápalové, plesňové (infikované) aneuryzmy a pseudoaneuryzmy, ktoré však v tomto článku nebudeme podrobnejšie uvádzať, pretože sú vzácnejšie. Ďalej nebudeme spomínať ani aneuryzmy spojené (alebo sekundárne) s inými aortálnymi entitami, ako je napríklad disekcia aorty.
Čo spôsobuje aneuryzmy aorty (a nielen)?
Jasná príčina aneuryzmy nie je známa. Ale vieme, že proces najčastejšie spájaný s ich výskytom je ateroskleróza, to znamená zničenie arteriálnej steny akumuláciou zložiek krvi medzi intimou a stredom tepny.
Jednoduché vysvetlenie toho, ako ateroskleróza spôsobuje výskyt aneuryzmy (patofyziológia procesu), možno intuitívne vyvodiť zo skutočnosti, že ateroskleróza ničí a môže „oslabiť“ arteriálnu stenu. Musí prevziať nepretržitú pulzáciu srdca (každú sekundu), ale so stupňom plasticity zostáva časom deformovaná (rozšírená).
V zriedkavejších prípadoch sú aneuryzmy dôsledkom oslabenia odporu steny tepien tzv. vrodené choroby spojivového tkaniva (Marfan, Loeys-Dietz alebo Ehlers-Danlosov syndróm). Spojivové tkanivá ponúkajú rezistenciu, to sú tie, o ktorých môžeme povedať, že „viažu“ všetko v našom tele na molekulárnej úrovni. Nachádza sa tiež v štruktúre arteriálnych stien a ich poškodenie spôsobí stratu odporu arteriálnej steny, čo spôsobí jej náchylnosť na rozšírenie. Pacienti trpiaci vyššie spomenutými syndrómami majú nedostatočné spojivové tkanivá, pretože majú zmeny v génoch, ktoré kódujú tvorbu týchto tkanív.
Iné príčiny oslabenia arteriálnej steny so sekundárnou tvorbou aneuryzmy sú:
- zápal;
- infekcia;
- trauma;
- pitva.
Čo je pravdepodobné, že u pacientov sa vytvorí aneuryzma aorty?
Ktokoľvek môže vytvoriť aneuryzmu, sú však bežné s predilekciou po dosiahnutí veku 60-65 rokov a hlavne u fajčiarov. Sú tiež bežnejšie u mužov v porovnaní so ženami a zriedkavejšie u Ázijcov v porovnaní s inými etnikami. Ak je to potrebné, môžu mať genetickú zložku. V týchto prípadoch sa často vyskytujú v oveľa mladšom veku (do 40 rokov), najmä v brušnej dutine, najmä v hrudnej dutine.
prevalencia aneuryzmy v bežnej populácii nad 75 rokov sú 2%. V prípade mužov nad 65 rokov je to 1 - 2% a zvyšuje sa na 5% v prípade fajčiarov starších ako tento vek.
Rizikové faktory sú:
- Vek;
- ateroskleróza;
- fajčenie;
- hypertenzia;
- etnická príslušnosť;
- rodinná história.
Čo sa stane s aneuryzmou aorty v priebehu času?
Aneuryzmy sa nezužujú, ale rastú po celý život. Abdominálna aortika rastie ročne asi 2 mm. Rýchlosť rastu je nižšia, ak je veľkosť aneuryzmy malá, ako v prípade diabetikov. U fajčiarov majú aneuryzmy tendenciu rásť rýchlejšie.
Ako diagnostikovať aneuryzmu brušnej aorty?
Palpácia brucha môže naznačovať, ale nemôže diagnostikovať prítomnosť aneuryzmy brušnej aorty. Ak existuje podozrenie, aneuryzma bude diagnostikovaná ultrazvukom, čo je hlavná diagnostická metóda vo všetkých moderných lekárskych centrách na svete. Cievny brušný ultrazvuk je to celkom invazívne a umožňuje meranie aortálnych abdominálnych aneuryziem s presnosťou na milimetre. Ak je potrebné získať viac podrobností o aneuryzme (napríklad v prípade rozhodnutia o jej opravení), pacient potrebuje kontrastný CT skener tzv. CTA. V ojedinelých prípadoch sú potrebné ešte pokročilejšie metódy vyšetrovania (napr. PET-CT v mykotických aneuryzmách).
Väčšina aneuryziem brušnej aorty je asymptomatických. Zriedkavo môžu spôsobiť bolesti brucha alebo krížov, ktoré niekedy vyžarujú do oblasti slabín. Ak pacient predloží a praskla aneuryzma, Príznaky a príznaky sú často drastické, od bolesti brucha a určitého stupňa hemodynamického kolapsu po zástavu srdca. Viac ako polovica prasknutých aneuryziem neprežije, aby sa dostali do nemocnice.
V zriedkavých prípadoch je ich detekcia náhodná, keď pacient vykoná zobrazovacie vyšetrenie brucha z iných dôvodov.
Užitočný je skríning (detekcia) aneuryzmy brušnej aorty?
Áno, ale iba u mužov nad 65 rokov je výskyt pre ženy a ľudí bez ohľadu na pohlavie pred 65 rokom veku príliš nízky na to, aby bol rentabilný. Preto, Európske fórum pre vaskulárnu chirurgiu odporúča ultrazvuk brušnej aorty všetkým mužom po 65 rokoch. Odporúčanie je založené na pozorovacích štúdiách, z ktorých najväčšie sú MASS a VIVA.
Čo urobíme, ak diagnostikujeme aneuryzmu brušnej aorty?
Pacienti s diagnostikovanou aneuryzmou brušnej aorty s priemerom menším ako 55 mm by mali byť zaradení do a program ultrazvuku brušnej aorty v nasledujúcich intervaloch:
- aorta medzi 30 a 39 mm: ultrazvuk každé 3 roky;
- aorta medzi 40 a 50 mm: ultrazvuk raz za 1 rok;
- aorta medzi 50 a 54 mm: ultrazvuk po 3 - 6 mesiacoch.
Aorty s priemerom medzi 25 mm a 29 mm sú v medzinárodnom meradle predmetom diskusií, pokiaľ ide o ich zobrazovanie. Existuje však medzinárodná zhoda, že ultrazvuk sa oplatí opakovať každých 5 alebo 10 rokov.
Je potrebné opraviť aneuryzmy brušnej aorty s veľkosťou nad 55 mm, pretože ich ročné riziko prasknutia (približne 5%) je vyššie ako riziko peroperačnej úmrtnosti (1% - 4%, v závislosti od spôsobu chirurgického zákroku). Väčšina pacientov vyžaduje a špecializovaná vaskulárna chirurgická konzultácia potom, čo aneuryzma presiahne veľkosť 5 cm, pretože v niektorých prípadoch sa môže odporučiť vykonať opravu aj pri tejto veľkosti. Vo všetkých prípadoch, keď sa vyžaduje chirurgická oprava, je potrebné angio-CT celej aorty a jej vetiev až po úroveň ostrieža.
Rozsah, v akom chirurgicky opravujeme aneuryzmu brušnej aorty, ako aj riziká spojené s chirurgickými zákrokmi boli skúmané v kvalitných randomizovaných štúdiách. Porovnávali otvorenú chirurgickú liečbu (UKSAT a ADAM) alebo endovaskulárnu liečbu (CAESAR a PIVOTAL) s konzervatívnou liečbou u skupín pacientov s aneuryzmou medzi 40 a 54 mm. Všetky 4 štúdie zistili ročné riziko prasknutia pod 1% pre aneuryzmu medzi 40 a 54 mm, nižšie ako najnižšie operačné riziko (spojené s chirurgickou endovaskulárnou liečbou).