Čo je koronárna angioplastika Indikácie, technika a typy stentov
Koronárna angioplastika je metóda endovaskulárnej liečby (typ intervencie, ktorá sa vykonáva s vaskulárnym prístupom cez pokožku, preč od chorého miesta), ktorá umožňuje upchatie alebo rozšírenie zúžených alebo silne zúžených krvných ciev.
Prečo je nutná koronárna angioplastika?
Vykonáva sa po diagnostikovaní srdcových chorôb koronárnou angiografiou, ktorá najskôr špecifikuje lokalizáciu a závažnosť ochorenia srdcových ciev. Hlavnou indikáciou pre koronárnu angiografiu je prítomnosť ischemickej choroby srdca (tiež nazývanej ischemická choroba srdca), ktorá sa určuje vo veľkej väčšine prípadov aterosklerózy srdcových ciev. Toto ochorenie najčastejšie spôsobuje bolesť na hrudníku pri fyzickej námahe, po silných emóciách alebo po ťažkých obedoch a je vyvolané angina pectoris.
Najzložitejšou situáciou, v ktorej je nevyhnutná angioplastika, je akútny infarkt myokardu, závažné život ohrozujúce akútne ochorenie srdca; V tejto situácii platí, že čím rýchlejšie je upchatá srdcová cieva upchatá angioplastikou, tým rýchlejšie sa ušetrí väčšia hmota srdcového svalu s rizikom zničenia a samozrejme tým väčšie výhody.
Ako vykonávať angioplastiku?
Angioplastika spočíva v zavedení sondy s priemerom asi 2 mm do ciev v miestnej anestézii, pričom pacient je prebudený a môže počas operácie komunikovať s lekárom. To je hlavná výhoda angioplastiky oproti alternatívnej liečbe ischemickej choroby srdca, ktorou je aortokoronárny bypass (vykonaný v celkovej anestézii, s rezom hrudníka vo viac alebo menej veľkých častiach a niekedy so zastavením srdca).
Cievny prístup sa dnes zvyčajne vykonáva na zápästí cez radiálnu artériu a oveľa menej pri koreni stehna cez femorálnu artériu. 1 meter dlhé sondy (katétre) sa dostanú k pôvodu srdcových ciev, kde sa opakovane vstrekuje kontrastná látka do rôznych rádiologických výbežkov, aby identifikovali zúženie alebo oklúziu hlavných ciev.
Všeobecne sa považuje za potrebné rozšíriť (dilatovať alebo angioplastiku) zúženie o viac ako 70% referenčného priemeru cievy (postava 1). Ak je zúženie blízke pôvodu srdcových ciev, považuje sa za dôležité aj zúženie o viac ako 50%, a to kvôli veľkej hmotnosti srdcového svalu, ktorá od nich závisí. Najzávažnejšou koronárnou stenózou je teda stenóza ľavej koronárnej artérie (alebo spoločného trupu), ktorá musí byť nevyhnutne dilatovaná alebo operovaná pri závažnosti nad 50%.
Po vyhodnotení závažnosti, počtu a polohy v cievach koronárnych stenóz pomocou sond sa do dilatačnej cievy vloží veľmi tenký kovový drôt, ktorý sa vedie cez zúženú alebo uzavretú oblasť a umiestni sa čo najviac smerom k hornej časti cievy.
Potom sa na tomto drôte (alebo vedení) sonda s nafúknutým balónikom posunie na miesto zúženia. Poloha sond a balónov v cievach sa vždy kontroluje rádiologickým vyšetrením s injekciou kontrastnej látky.
Balónik, vybraný podľa priemeru a dĺžky zúženia, napučiava v mieste vaskulárnej stenózy pri vysokých tlakoch 10 - 116 atmosfér, aby sa spočiatku stenóza rozšírila; proces sa volá predilatare.
Po deflácii a extrakcii predilačného balónika v mieste zúženia sa na ten istý kovový vodič zavádza ďalší vyfúknutý balónik, ktorý obsahuje na povrchu veľmi jemnú kovovú protézu tzv. stent. A jeho rozmery sa vyberajú v závislosti od dĺžky stenózy a priemeru cievy.
Po presnom umiestnení stentu do cievy s plným pokrytím stenotického elixíru, ktorý musí stent presahovať nad aj pod niekoľko milimetrov, sa balónik stentu roztiahne pri vysokých tlakoch, zvyčajne nad 14 atmosfér (obrázok 2).
Keď sa balónik roztiahne, stent narazí na vakulárnu stenu, ktorá sa musí rozširovať na nominálny priemer cievy. Expanzia stentu zvyčajne trvá 10-20 sekúnd. Potom sa balónik vypustí a je odstránený z cievy, stent zostáva trvalo v štruktúre cievnej steny (obrázok 3).
Čo sú to koronárne stenty?
Koronárne stenty, ktoré sa dnes používajú, sú niekoľkých typov. Neustále sa zlepšovali, pretože prvý implantát začiatkom osemdesiatych rokov zaviedli Ulrich Sigwart a Jacques Puel vo francúzskom Toulouse. V súčasnosti sa používajú tri základné typy stentov, aj keď klasifikačné kritériá sú veľmi početné. Pre jednoduchosť ich možno rozdeliť do troch dôležitých kategórií.
Jednoduché kovové stenty sú to kovové protézy vyrobené buď zo špeciálnej ocele alebo zo zliatiny kobaltu a chrómu, ktoré sa vopred montujú na balónik rôznej dĺžky a priemeru vo vzťahu k stenóze, ktorú chce operátor ošetrovať. Toto sú už dlho hlavné vaskulárne endoprotézy implantované do angioplastiky. Vďaka svojej kovovej konštrukcii sú v priečnej rovine dostatočne tuhé, aby zabránili pružnému spätnému rázu plavidla. Axiálne musia byť prispôsobiteľné krivkám plavidla bez toho, aby sa ohýbali v oblastiach zakrivenia. Z týchto dôvodov tuhosti spojenej s roztaviteľnosťou existuje nespočetné množstvo modelov stentov, ktoré sa líšia v závislosti od výrobcu.
Jednoduché kovové stenty mali nevýhodu jazvy vo vnútri, kvôli abnormálnemu množeniu stien ciev, procesu nazývaného restenóza a ktorá bola hlavnou nevýhodou angioplastiky stentu asi pred 10 rokmi. Abnormálne zjazvenie cievy v jednoduchých kovových stentoch sa vyskytuje v prvých 6 až 12 mesiacoch po počiatočnej angioplastike a postihuje 10 - 20% stentov v tejto kategórii. Restenóza vyžaduje opakovanú koronárnu angiografiu a v prípade potreby opakovanú angioplastiku.
Farmakologicky aktívne stenty takmer úplne vyriešili problém restenózy, ktorý sa našiel v jednoduchých kovových stentoch. Tieto stenty, ktoré majú rovnakú kovovú architektúru ako prvé stenty, ale majú adsorbované na povrchu v špeciálnom polyméri cytosatické alebo cytotoxické liečivo podobné tým, ktoré sa používajú na liečbu nádorov.
Liečivá látka je extrémne malá a pomaly sa uvoľňuje do steny ošetrenej cievy iba vtedy, keď protéza prichádza do styku s cievnou stenou. Liečivo na stente zabraňuje procesu abnormálneho hojenia cievy, takže restenóza je pri použití tohto typu protézy extrémne zriedkavá (menej ako 5 - 6%). V prípade restenózy v týchto stentoch je možné angioplastiku opakovať s použitím iného typu farmakologicky aktívneho stentu obsahujúceho inú cytostatickú látku ako prvú.
Bioresorbovateľné stenty sú najnovšou generáciou stentov, ktoré sa dostali do praxe. Nemajú kovovú architektúru, ale jeden z biologicky resorpčných polymérov, ktoré sa postupne odstraňujú zo steny cievy, takže na rozdiel od vyššie popísaných kovových stentov 6-12 mesiacov po implantácii už ošetrená stena cievy neobsahuje žiadnu cudziu látku. vyššie, ktoré predstavujú definitívne implantáty. Biologicky resorbovateľný polymér pozostáva z molekúl kyseliny mliečnej a obsahuje v štruktúre cytostatické liečivo, takže tieto stenty kombinujú účinok farmakologicky aktívnych stentov s výhodou tých, ktoré sú úplne absorbované zo steny cievy.
Z technického hľadiska je angioplastika s týmito stentmi namáhavejšia a náročnejšia z dôvodu jednoznačne lepšieho profilu súčasnej generácie týchto stentov, tuhšieho a menej tvarovateľného, čo sťažuje ich implantáciu do malých, veľmi zakrivených a prípadne kalcifikovaných ciev. Doteraz vykonané štúdie neprinášajú výhody výsledku na vzdialenosť a na priemer cievy v porovnaní s farmakologicky aktívnymi kovovými stentmi. Z tohto dôvodu a implicitne z oveľa vyšších nákladov na tieto biologicky resorbovateľné protézy zostáva súčasný štandard liečby koronárnych srdcových chorôb rovnaký ako pri použití farmakologicky aktívnych stentov.
Špeciálne indikácie, výhody a riziká
Pri akútnom infarkte myokardu má angioplastika jasný účinok na zníženie úmrtnosti a mala by sa aplikovať čo najskôr, najlepšie počas prvých 6 hodín po objavení sa príznakov.
Celé zúženie ciev sa má liečiť angioplastikou a stentovaním?
Je zrejmé, že každé zúženie srdcových ciev, ktoré presahuje závažnosť 50-70% priemeru referenčnej cievy, by sa malo liečiť angioplastikou a stentom. Pokiaľ prínos dilatácie srdcových ciev pri akútnom infarkte myokardu určite dodržiava toto pravidlo, keď má pacient iba námahovú angínu pectoris a ochorenie je zjavne stabilné, ukázalo sa, že nie je potrebné stentovať všetky koronárne stenózy. Nediskriminačné stentovanie všetkých koronárnych stenóz vyhodnotených operátorom ako závažnejších ako 50 - 70% sa nazýva „okulo-stenotický reflex“.
To môže viesť k nadmernému stentovaniu zúženia na žiadosť operátora, ale bez priaznivých následkov pre srdcový sval. Ostatní operátori však môžu ponechať neošetrené stenózy považované za mierne, nepodliehajúce okulo-stenotickému reflexu; Bohužiaľ, niekedy sú tieto mierne stenózy dôležité pri zavlažovaní srdcového svalu.
Ako možno rozhodnúť, či sa má mierne zúženie zistené na koronárnej angiografii dilatovať stentovaním alebo nie? Závažnosť koronárnej stenózy sa musí hodnotiť nielen podľa vzhľadu na koronárnej angiografii, ale aj podľa účinku na srdcový sval. Teda v angiografickej miestnosti metóda hodnotenia funkčná závažnosť koronárneho zúženia. Táto metóda meria dolný tlak stenózy špeciálnym kovovým drôtom, ktorý obsahuje na konci hrotový snímač v porovnaní s aortou (postava 1 vyššie).
Merania sa uskutočňujú pred a po injekcii silných vazodilatátorov. Odhaduje sa, že zúženie je významné a musí sa liečiť, ak je pomer medzi distálnym a proximálnym tlakom menší ako 0,75. Použitím tejto metódy tzv rezerva frakčného prietoku zabráni sa neopodstatnenému zavedeniu stentu a identifikujú sa pacienti, ktorým implantácia stentov prinesie najväčší úžitok.
Aké sú výhody angioplastiky?
Pri akútnom infarkte myokardu má angioplastika jasný účinok na zníženie úmrtnosti a mala by sa aplikovať čo najskôr, najlepšie počas prvých 6 hodín po objavení sa príznakov. Možno teda bez výhrad konštatovať, že koronárna angioplastika zachraňuje životy pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami.
Pri stabilnej koronárnej chorobe srdca sa angioplastika vykonáva na dva hlavné účely. Prvým je zmiernenie príznakov u pacientov s angínou pectoris. Pacienti liečení angioplastikou by mali byť vyberaní na základe závažnosti ich príznakov, pričom najväčším prínosom sú tí, ktorí nereagujú na lieky a stále majú bolesti na hrudníku, ktoré obmedzujú kvalitu ich každodenného života. Aplikácia metódy merania rezervy frakčného prietoku, ktorá je stručne popísaná vyššie, umožňuje navyše výber pacientov s najjasnejšími indikáciami na liečbu.
Druhým cieľom vykonania angioplastiky pri stabilnej koronárnej chorobe srdca je zníženie úmrtnosti. Toto sa obzvlášť pozoruje u pacientov so závažnou stenózou pôvodu hlavných ciev, ako je stenóza spoločného trupu alebo hlavnej srdcovej cievy nazývanej predná medzikomorová (pred angioplastikou). na obrázku 2a a 2b dole a po angioplastike v obrázok 3a a 3b, Zdola).
Prospieva mu tiež angioplastika a stentovanie, pacienti so srdcovou dysfunkciou, životaschopným srdcovým svalom a zúžením niekoľkých srdcových ciev, tj. Trpiace oblasti. Tieto indikácie sú stále predmetom diskusií s kardiovaskulárnymi chirurgmi, pretože zjavný prínos chirurgickej revaskularizácie je u týchto pacientov väčší ako pri angioplastike.
Pred angioplastikou
Po angioplastike
Hlavná výhoda angioplastiky sa určite vyskytuje u pacientov, u ktorých je možné natiahnuť všetky choré cievy tak, aby došlo k čo najúplnejšej revaskularizácii srdcového svalu, čo zlepšuje príznaky aj prežitie.
Aké sú riziká angioplastiky?
Pacienti podstupujúci koronárnu angioplastiku podstupujú minimálne invazívny chirurgický zákrok, ktorý má okrem výhod aj svoje riziká. Sú opísané v procedurálnych súhlasoch, ktoré pacient pred vykonaním zákroku podpíše a prijme ich spolu s operujúcim lekárom. Riziká sú spojené s koronárnou angiografiou, ku ktorej sa pridávajú riziká koronárnej dilatácie s implantáciou kovových protéz.
Najbežnejším rizikom koronárnej angiografie sú alergické reakcie na jódovanú kontrastnú látku, hemoragické reakcie po arteriálnom prístupe, najmä cez stehnovú kosť, poruchy srdcového rytmu, arteriálna embólia alebo vaskulárna disekcia. Najnebezpečnejšou embóliou sú embólie v srdcových cievach, pri ktorých dochádza k intraprocedurálnemu infarktu myokardu a mozgovým cievnym mozgovým príhodám.
Ak pri intraprocedurálnom infarkte myokardu existuje možnosť rýchlej liečby s okamžitým otvorením cievy, cievne mozgové príhody nemajú efektívne riešenie, niektoré úplne vymiznú, iné však majú za následok dlhodobé neurologické následky. Koronárne disekcie sú lokalizované perforácie cievnych stien predčasnou manipuláciou sondami koronárnej angiografie; vzhľad disekcie znamená jej utesnenie po implantácii stentu.
Nehody v angioplastike sú veľmi rozmanité a sú predstavované hlavne akútnym upchatím stentov implantovaných akútnou trombózou. Tejto nehode sa zabráni vhodnou medikamentóznou liečbou antikoagulačnými liekmi, niektoré sa podávajú intravenózne a iné perorálne. Úplné pokrytie stenóznymi plakmi zvyčajne zabraňuje akútnej trombóze. Cievne perforácie sú závažné a zvyčajne sa vyskytujú pri použití nadrozmerných balónikov alebo stentov vzhľadom na skutočný priemer ciev. Vysoko zvápenatené cievy sú tiež náchylnejšie na perforáciu, takže operátori často prijímajú mimoriadne opatrenia. Cievna perforácia sa lieči hlavne implantáciou stentov potiahnutých plastom, ktoré tak majú úplnú tubulárnu štruktúru a zabraňujú opusteniu krvi z ošetrenej cievy.
Aká je budúcnosť koronárnej angioplastiky?
V dohľadnej dobe by bolo možné vykonať koronárnu angioplastiku bez štandardnej koronárnej angiografie, pretože diagnostiku koronárnej stenózy bolo možné vykonať predtým neinvazívnou angiografiou počítačovou tomografiou. Pacienti budú teda vybraní bez toho, aby prešli angiografickou diagnostikou, úplne nahradení neinvazívnymi metódami.
Aby sa zrušilo röntgenové ožarovanie karcinogénnym potenciálom počas koronárnej angioplastiky, pokúša sa sa vykonať v prístrojoch na nukleárnu magnetickú rezonanciu, čo znamená použitie neferomagnetických materiálov. Prvé postupy sa už uskutočnili experimentálne, ale metóda zďaleka nie je možné ich implementovať do praxe.
Z rovnakého dôvodu znižovania žiarenia operátorov sa snažíme používať roboty alebo intravaskulárne vedenie sond pomocou presných metód priestorového určovania polohy v slabom magnetickom poli, podobne ako systémy GPS, ktoré sa už používajú v postupoch rádiofrekvenčnej ablácie.
Úplná náhrada endovaskulárnych protéz nazývaných stenty z konvenčných kovových štruktúr používaných viac ako 35 rokov bioresorbovateľnými predstavuje oveľa bližšiu predvídateľnú budúcnosť koronárnej angioplastiky.