O Vaskulárnych chorobách - Centrum vaskulárnej medicíny

arteriovenózny PERIPHERAL PATIO

vaskulárnej

Ateroskleróza dolných končatín

Pri tvorbe aterosklerózy sa vo vaskulárnej stene ukladajú malé lipidové fragmenty, ktoré postupne zužujú arteriálny lúmen až do úplného uzavretia. Zúženými alebo upchatými tepnami nie je do zavlažovaných tkanív dostatok krvi, a teda ani dostatok kyslíka. Pozorujeme to aj v prípade periférnej aterosklerózy. Blokované tepny spočiatku nemôžu zabezpečiť zvýšenú potrebu kyslíka pri cvičení svalov dolných končatín, takže pri chôdzi v nohách sú bolesti. Ako choroba postupuje, prietok krvi klesá do takej miery, že prísun kyslíka nie je dostatočný ani v pokoji, objavujú sa nočné bolesti a trofické poruchy kože (vredy, nekrózy, gangréna).

Určité faktory, takzvané rizikové faktory, podporujú vznik a urýchľujú progresiu aterosklerózy. Sú to:

abnormálne hladiny lipidov v sére (hypercholesterolémia, hypertriglyceridémia, nízka hladina HDL)

Periférna arteriopatia má ako prvý príznak prerušovanú klaudikáciu - bolesť podobnú svalovej horúčke, ktorá sa vyskytuje pri chôdzi po určitej vzdialenosti a núti pacienta zastaviť. V pokoji bolesť ustúpi a po určitej vzdialenosti sa znova napraví, keď pacient pokračuje v chôdzi. K prerušovanej klaudikácii dochádza spočiatku po prekonaní vzdialeností 600 - 1 000 m, alebo iba pri rýchlej chôdzi, pričom vzdialenosť postupne klesá s progresiou ochorenia.

Intenzita bolesti sa líši od pocitu unavených nôh až po silné bolesti. Bolesť závisí aj od stupňa arteriálnej stenózy (stupňa zúženia), od predĺženia oklúzie, respektíve od stavu kolaterálneho obehu (nové cievy, ktoré sa tvoria v blízkosti oklúzie, vytvárajú cesty, ktoré obchádzajú prekážku).

Lokalizácia bolesti sa tiež líši v závislosti od lokalizácie stenóz/arteriálnej oklúzie. Najčastejšie ide o bolesť v nohe, ktorá sa vyskytuje v prípade oklúzií vo stehennej tepne (stehne). Ak dôjde k bolesti v dolnej časti nohy, znamená to upchatie kolennej tepny. V prípade vysokých oklúzií v slabinách a hore je bolesť bedrových, zadkových a stehenných svalov, respektíve u mužov, často erektilná dysfunkcia.

Pridruženými znakmi môžu byť bledosť chodidla, znížená teplota pokožky a ochlpenie postihnutej končatiny a vyprázdňovanie povrchových žíl.

Diagnóza periférnej arteriopatie je založená na vyššie opísaných prejavoch a symptómoch doplnených o neinvazívne vyšetrenia.

Index členkového ramena - je neinvazívna metóda, ľahko vykonateľná. Pomocou manžety tlakomeru a CW Dopplera zmeriame tlak v tepnách dolných končatín pri členku, čo súvisí s krvným tlakom nameraným v pažiach, takže máme index členok-paže. Jeho normálna hodnota sa pohybuje medzi 0,9 - 1,3, tlak v členkoch je približne rovnaký ako tlak v paži. V prípade periférnych artérií klesá hodnota indexu pod 0,9. V niektorých situáciách sú tlaky namerané v pokoji v členku normálne, na základe príznakov je však podozrenie na arteriopatiu vysoké. V týchto prípadoch sa meranie opakuje po námahe, pri chôdzi na bežiacom páse, ak sa hodnota indexu členok-paže zníži v porovnaní s hodnotou nameranou v pokoji, stanoví sa diagnóza periférnej arteriopatie a pacient sa bude ďalej vyšetrovať.

Duplexná farebná ultrasonografia je prvou zvolenou zobrazovacou metódou, ktorá je neinvazívnym vyšetrením. Ultrasonografia nám poskytuje informácie o štruktúre ciev, celistvosti cievnej steny, priepustnosti cievneho lúmenu, zvýrazňuje miesto a rozsah stenóz, oklúzií.

Periférna arteriografia - je invazívna zobrazovacia metóda, ktorá si vyžaduje punkciu tepny, zavedenie katétra a použitie kontrastných látok. Vykonáva sa, ak je ako terapeutická metóda indikovaná angioplastika (dilatácia zúženej alebo balónikom uzavretej tepny) alebo vaskulárna rekonštrukčná operácia.

Liečba periférnych artérií môže byť konzervatívna, liečivá alebo chirurgická. Okrem nich prichádza zmena životného štýlu, strava a pohyb.

Prvým dôležitým krokom v liečbe periférnych arteriopatií je hodnotenie rizikových faktorov a ich redukcia. Preto je veľmi dôležité prestať fajčiť, správne liečiť vysoký krvný tlak, znížiť hladinu cukru v krvi na normálne hodnoty, znížiť hladinu lipidov v sére (cholesterol, triglyceridy), chudnúť u obéznych ľudí a pravidelne cvičiť. Denná strava by mala obsahovať viac čerstvej zeleniny a ovocia, semien a celých zŕn a zároveň menej potravín živočíšneho pôvodu, menej tukov.

Liečba drogami spočíva v:

Antiagregačná liečba (zabraňuje tvorbe krvných zrazenín) je indikovaná u všetkých pacientov s periférnou arteriopatiou. Táto skupina zahŕňa nízkodávkovaný aspirín (Aspenter, ThromboAss atď.), Tiklopidín (Ticlid) alebo klopidogrel (Plavix, Thrombex).

Najbežnejšie používaným liečivom pri liečbe periférnej arteriopatie je pentoxifylín, ktorý má vazodilatačný a hemoreologický účinok, ovplyvňuje kvalitu krvi a uľahčuje jej prietok do ciev.

Nafthidrofuril je ďalší vazodilatačný liek, ktorý sa používa častejšie u pacientov s arteriálnym ochorením spojeným s vazospazmom.

Sulodexid (kvôli nádobe) má vlastnosti zriedenia krvi a uľahčuje jeho tok do krvných ciev.

Okrem perorálnej liečby existuje možnosť hemoragickej infúznej liečby. Zahŕňajú použitie prostaglandínových analógov. Prostaglandíny majú vazodilatačné, antiproliferatívne a protidoštičkové vlastnosti, ktoré môžu podporovať opravu endotelových lézií v tepnách a rozvoj kolaterálneho obehu, čím zvyšujú prísun kyslíka do dolných končatín a zmierňujú bolesť.

V prípade periférnej arteriopatie dolných končatín sa u pacientov vo fáze prerušovanej krívania (bolesti, ktoré sa vyskytujú pri dolnej končatine pri chôdzi), osvedčili ako účinné metódy zlepšenia chôdze cviky pod dohľadom kvalifikovaného zdravotníckeho personálu kvalita života pacienta postupným zvyšovaním pešej vzdialenosti so znižovaním bolesti dolných končatín. Počas sedení pacient chodí na bežiacom páse s vopred určenou rýchlosťou a uhlom sklonu. Pacient prejde 60 - 70% absolútnej vzdialenosti nameranej počas predbežného testu, takže sa objaví klaudikácia, mierna/stredná bolesť, potom sa na chvíľu zastaví, kým bolesť nezmizne, a po ukončení bolesti pokračuje v chôdzi. Cieľom je dosiahnuť celkovo 30 minút efektívnej chôdze počas relácie opakovaním cyklu chôdza - odpočinok. Pre dosiahnutie optimálnych výsledkov sa cviky na chôdzu pod lekárskym dohľadom vykonávajú pravidelne 3-krát týždenne, v reláciách 30-60 minút, po dobu 6 týždňov.

Chirurgický zákrok je nevyhnutný v prípadoch, keď liečba drogami (orálnou a infúznou) v kombinácii s cvičením na chôdzu nefunguje alebo ak obvinenia obmedzujú pacienta v každodennom živote. V prípade akútnych oklúzií, ak je to možné, je potrebné vyskúšať angioplastiku - rozšírenie blokovanej časti balónom. Toto je menej invazívna metóda, ktorá spočíva v zavedení artériovej punkcie sondy, katétra, cez ktorý sa vstrekuje kontrastná látka, aby sa presne vizualizovalo miesto oklúzie. Katéter je posunutý na úroveň oklúzie, je pokus o jeho otvorenie, po ktorom sa postupne rozširuje pomocou balónika. Môže sa zaviesť arteriálny krúžok stentu, ktorý je určený na udržanie priepustnosti rozšírenej artérie. Perkutánna angioplastika sa najúspešnejšie používa pri krátkych stenózach/oklúziách, ale môže byť užitočná aj pri viacposchodových stenózach.

Invazívna metóda, vaskulárna rekonštrukčná chirurgia (by-passové operácie), zaisťuje obnovu krvného obehu vytvorením mostíkov, ktoré spájajú vaskulárne územie nad oklúziou s územím pod oklúziou pomocou pacientovej vlastnej žily alebo umelých štepov. Chirurgicky je možné vyriešiť viacpodlažné stenózy/oklúzie, dlhšie oklúzie. Dôležitým aspektom, ktorý je potrebné vziať do úvahy pri odporúčaní chirurgického zákroku, je prítomnosť priepustnej distálnej cievy s prijateľným lúmenom, ku ktorej je možné pripojiť žilu alebo štep.