Obezita, dospievanie a bariatrická chirurgia Nemocnica v Monze
Dieťa ani dospelý sa nenachádzajú na križovatke vekov a križovatky lekárskych odborov, sú zvyčajne príliš rozvinutí na to, aby boli „pediatrickí“, a nemožno ich považovať za dospelého. Keď je obézny, situácia sa ešte viac skomplikuje.
Epidémia obezity, ktorá zasiahla svetovú populáciu asi 30 rokov, čoraz viac postihuje deti a dospievajúcich. Prvé bariatrické operácie u detí a dospievajúcich boli hlásené v roku 1974 (Randolph a kol.). Použitým postupom bol jejuno-ileálny bypass (čistý malabsorbčný mechanizmus) v súlade s princípmi používanými v tom čase u dospelých. S rozšírením reštriktívnych techník (žalúdočný krúžok, vertikálna gastroplastika s nenastaviteľným krúžkom, žalúdočný rukáv) a kombinácií reštriktívne + malabsobtívne (žalúdočný by-pass) medzi dospelými sa začali používať u detí a dospievajúcich s oveľa lepšími výsledkami ako u dospelých. starých postupov.
Prístup k obezite u detí a dospievajúcich je kontroverzný a zdá sa, že jediným spoločným menovateľom je prijatie myšlienky, že existuje problém.
Pokiaľ ide o dospelých, existujú nesmierne dôležité znaky, a to z hľadiska diagnostiky a hodnotenia, liečby a pooperačného dohľadu.
Diagnóza chorobnej obezity sa stanoví výpočtom indexu telesnej hmotnosti (kg/m 2). U detí sú percentilové tabuľky presnejšie a u dospievajúcich používame tabuľky aj index telesnej hmotnosti, ale ich hodnota je dosť nepresná. Relatívnym nástrojom je tiež meranie kožného záhybu alebo denzitometria. Klinické vyšetrenie dobrého špecialistu je pri hodnotení obezity neoceniteľné. Prináša plus špecifikáciou typu obezity, ginoidu, androidu alebo zmiešanej. Ak je obezita typu ginoid alebo android ľahšie rozpoznateľná, obezita zmiešaného typu sa určuje ťažšie, najmä preto, že môžeme hovoriť o dvoch podtypoch (pôvodne ginoid a pôvodne zmiešaný alebo pôvodne android). Deti a dospievajúci sú častejšie gynoidmi alebo zmiešanými gynoidmi. Táto prevalencia gynoidného typu pravdepodobne súvisí so sekréciou estrogénu generovanou tukovým tkanivom. Prevalencia ženských hormónov významne ovplyvňuje vývoj genitálií chlapcov v puberte, so všetkými dôsledkami, ktoré z toho vyplývajú.
Diagnózu komorbidít obezity je potrebné stanoviť aktívne. Vysoký krvný tlak alebo cukrovka zvyčajne nespôsobujú diagnostické problémy, ale syndróm spánkového apnoe, niekedy závažný, je potrebné aktívne vyhľadávať a vyžaduje si špeciálne testy. Rovnako ako u dospelých a dospievajúcich, aj tento syndróm je dosť ignorovaný a nedostatočne diagnostikovaný. Deti postihnuté týmto syndrómom trpia chronickou hypoxiou a hyperkapniou, sú cez deň ospalé a majú zlý školský prospech. Často sú klasifikovaní ako leniví, neopatrní, napomínaní alebo potrestaní bez toho, aby mali vinu. Psychologické dôsledky ich diskriminácie vo vzťahu k iným sú vážnejšie ako u dospelých, pretože sa vyskytujú pri formovaní osobnosti. Niektoré z nich sa stávajú utiahnutými, nekomunikujúcimi, zatiaľ čo iné sa statočne stávajú rýchlejšími „dospelými“, najmä pokiaľ ide o zlé návyky: alkohol, tabak atď.
Liečba obezity, bez ohľadu na metódu, má dva hlavné piliere: kalorické obmedzenie plus vzdelávanie.
Hlavným problémom kalorických obmedzení je to, že sa musia udržiavať dlho, počas ktorých sa nevyhnutne znižuje motivácia človeka v boji proti hladu a chuti do jedla.
Problémov vzdelávania je veľa, niektoré súvisia s veľkým objemom komplexných informácií, ktoré sa musia asimilovať, iné súvisia so zvykmi človeka, ktorý sa ich nemôže alebo nechce vzdať. Obézne prostredie, v ktorom dnes žijeme, výchovnému prístupu nepomáha.
Ako je to u detí a dospievajúcich? Je zrejmé, že sa líši od dospelých, ale líši sa aj medzi týmito dvoma skupinami. Deti sú takmer závislé od rodičov, zvyčajne nemajú čo jesť, ale čo a hlavne koľko im dávajú rodičia a ľahšie sa vzdelávajú. Ťažkosti sú inštruovať rodičov, aby kŕmili svoje deti takým spôsobom, aby schudli, čo si vyžaduje veľa vedomostí, odhodlania a pevnosti. Odborníci na výživu hrajú kľúčovú úlohu pri liečbe obezity u detí a ich metódy poskytujú v mnohých prípadoch dobré a veľmi dobré výsledky. Ale nie vo všetkých. Dospievajúci sú menej závislí od rodičov, sú v kritickom veku pokusov o individuálnu slobodu, experimentov, sexuálneho debutu, školských imperatívov. Obézny tínedžer, ktorý nedokázal schudnúť alebo nedržal diétu a ktorý v žiadnom prípade nie je ochotný znášať ďalšie obdobie dobrovoľných obmedzení, je kandidátom na bariatrickú chirurgiu.
Otázka minimálneho veku pre bariatrické výkony je témou, ktorá je v súčasnosti predmetom mnohých polemík. Podľa skúseností nášho tímu bol minimálny vek, v ktorom sme intervenovali, 10 rokov, v prípade pacienta s Prader-Williho syndrómom. Všeobecne považujeme za hranicu 13 - 14 rokov, posudzovanie každého prípadu včas a analýzu viacerých parametrov, z ktorých najdôležitejšie sú vážne pokusy o diétnu liečbu uskutočnené v minulosti, index telesnej hmotnosti a úroveň informácií a podpory rodiny. Pre stanovenie chirurgických kontraindikácií je veľmi dôležité endokrinologické a psychologické vyšetrenie.
Optimálny chirurgický zákrok je ďalším predmetom sporov. Prvé správy z literatúry z roku 1974, ktoré vyhotovil Randolph, spomínajú 4 prípady z 11,15,15 a 16 rokov, v ktorých sa praktizoval jejuno-ileálny by-pass, čo je striktne malabsorbčný postup v súlade s vtedajšími zásadami. Následne sa použili ďalšie postupy, a to reštriktívne (žalúdočný a žalúdočný návlek) a zmiešané, reštriktívne + malabsorbent (žalúdočný by-pass). Pevne veríme, že procedúra žalúdočnej manžety je prvou možnosťou u dospievajúcich, pretože je rovnako účinná ako bypass žalúdka, ale nemá malabsorbčnú zložku, ktorá by potenciálne spôsobovala rôzne nedostatky.
Žalúdočný krúžok, spočiatku zvodná možnosť, sa ukázal byť nielen neúčinný, ale sprevádzaný aj oveľa väčším počtom komplikácií, ako sa pôvodne odhadovalo.
Pooperačný dohľad, okamžitý aj diaľkový, je v bariatrickej chirurgii rovnako dôležitým stupňom ako aj presnosťou chirurgického gesta. Zodpovednosť bariatrických chirurgických zákrokov u dospievajúcich je veľmi vysoká a takéto zákroky môžu predpokladať iba skúsené anesteticko-chirurgické tímy, a to iba v špecializovaných centrách vybavených najmodernejším vybavením a technológiou. Náš protokol poskytuje starostlivý a aktívny dohľad v prvom mesiaci po operácii, a to aj prostredníctvom moderných diaľkových monitorovacích systémov. Po 3, 6, 9 a 12 mesiacoch vykonávame klinické aj krvné testy s meraním mnohých parametrov (vrátane krvných hladín vitamínov B a D, proteinémie, vápnika, siderémie, lipidového profilu atď.). Ako je známe, pocit nesmrteľnosti je pre tínedžerov prirodzený, a preto sú v pooperačnom období menej ochotní byť opatrní a dodržiavať pravidlá. Aktívna účasť rodičov, ktorá je v tomto smere zjavne oveľa vedomejšia, je povinná, a to tak z forenzného hľadiska, ako aj z prísne medicínskeho hľadiska.
Analýza našich výsledkov po 14 rokoch bariatrickej chirurgie a viac ako 2 500 operovaných prípadoch (z toho takmer 100 adolescentov s hmotnosťou medzi 96 kg a 237 kg) nám ukázala, že operácia žalúdočnej manžety je najefektívnejším postupom s najvyšším počtom. menej komplikácií. Najlepšie výsledky sa zároveň dosiahli u mladých pacientov (adolescenti, ktorí dosahovali mimoriadne dobré výsledky okamžite aj na diaľku) a s indexom telesnej hmotnosti pod 50 kg/m 2. Inými slovami, ak použijete najefektívnejšiu terapeutickú metódu a stav zachytíte v ranom štádiu, výsledky sú oveľa lepšie. Rovnako ako pri akejkoľvek inej chorobe.