OBEZITA. v anestézii a na intenzívnej medicíne
ADIPOSITAS Obezita v anestézii a intenzívnej medicíne Herten, 6. januára 2010 Dr. Karen M. Kämpf Nemocnica sv. Alžbety Herten ggmbh Im Schloßpark 12, 45699 Herten 1 1
Nová globálna epidémia 2
Ochorenie z obezity s rastúcou prevalenciou Počet obéznych ľudí v USA sa za posledných 20 rokov zdvojnásobil. Nemecko: Priemerná hmotnosť žien sa za posledné 4 roky zvýšila o 0,6 kg a mužov o 1,0 kg. Percento komplikácií spojených s obezitou 2 8% v oblasti verejného zdravotníctva (rádovo rovnako ako rakovina) Frekvencia obezity v chirurgicko-operatívnom odbore 25,5-33% Frekvencia chorobnej obezity 2,2-4% pacientov s traumou 14,7-26% obéznych 3
Celkové náklady na obezitu v Nemecku 0,2% hrubého domáceho produktu (2009:
577,10 miliárd eur) USA: 1,2% Čína: 2,1% USA: Nadváha zaťažuje štátnu pokladnicu v podobnom rozsahu ako chudoba (predtým zameraná len na nikotín + alkohol). Obézni ľudia a fajčiari sú pre zdravotný systém menšou záťažou ako štíhli nefajčiari. Nesmie sa stratiť myšlienka prevencie (treba zabrániť utrpeniu a smrti ľudí, Luc Bonneux) 4
Definícia BMI obezity (index telesnej hmotnosti = hmotnosť v kg/výška vm 2) BMI hmotnostný stav 40 patologická nadváha (lepší by bol pomer bokov a pásov) Výsledok pozitívnej energetickej bilancie 5
Klasifikácia obezity a súvisiace zdravotné riziká BMI podľa WHO zdravotné riziko normálne 18,5-24,9 priemerná nadváha 25-29,9 zvýšená morbídna obezita I 30-34,9 stredná morbídna obezita II 35-39,9 ťažká morbídna obezita III> 40 veľmi ťažké 6
Definícia jednoduchá: Nadmerná akumulácia telesného tuku, ktorá dosahuje hladinu škodlivú pre zdravie. Príčiny: podvýživa, nedostatok pohybu, genetická predispozícia, ochorenie endokrinných orgánov, tehotenstvo, chirurgické zákroky v oblasti hypotalamu, poruchy stravovania, faktory životného štýlu ako stres, nútená alebo zámerná abstinencia od nikotínu, druh a rozsah sociálnych vzťahov (obézni členovia rodiny, priatelia, známi) 7
Podľa Národného inštitútu zdravia je obezita na celom svete uznávaná ako chronické ochorenie od roku 1985. V roku 1997 WHO vyhlásila obezitu za GLOBÁLNU EPIDÉMU 8
66% nemeckých mužov má nadváhu 51% nemeckých žien má nadváhu každý piaty občan Nemecka má BMI> 30 kg/m 2 v Nemecku: 250 000 ľudí> 200 kg USA: BMI> 50 kg/m 2 v rokoch 1987-2006 má okolo 950 % sa zvýšilo 9
Nárast obezity v rôznych triedach BMI od roku 1987 v USA 10
Historické aspekty Od nepamäti existujú dôkazy, že obezita je problém, ktorý formoval históriu a vývoj Homo sapiens. Ilustrujú to rôzne sochy: 30 000 - 22 000 pred n. 34 000 - 29 000 pred Kr Pred Kr. Ako kontrast: 400 pred Kr BC Venuša von Willensdorf Venuša von Lespugue Afrodita von Knidos 11
Sprievodné ochorenia s obezitou zvýšená arteriálna hypertenzia ICHS, srdcové zlyhanie diabetes mellitus poruchy metabolizmu lipidov apoplexia zhubné choroby poruchy dýchania syndróm spánkového apnoe úmrtnosť 13
Orgánové zmeny v obezite Kardiovaskulárne účinky: distribúcia tuku (obzvlášť zle v brušnej dutine) Nadváha - najbežnejšia príčina sekundárnej hypertenzie BMI 30 vedie k: zdvojnásobeniu rizika hypertenzie, t. J. Prírastok hmotnosti o 10 kg zvyšuje diastolickú hodnotu RR o 2,3 mmHg a systolickú hodnotu RR- Hodnota o 3 mmHg riziko CHD sa zvyšuje o 12% riziko apoplexie sa zvyšuje o 24%, ventrikulárna hypertrofia je 16-násobne zvýšená, s BMI medzi 25-30 6-násobne zvýšená 14
Sympatický tón zvyšuje srdcový výdaj + zvyšuje srdcovú frekvenciu zvýšená aktivita renín-angiotenzínového systému Ľudia s nadváhou vyžadujú pri akejkoľvek námahe zvýšený srdcový výdaj. Srdcový stres je vyšší ako u štíhlych ľudí. Riziko ICHS zvýšené, zvýšenie objemu plazmy Premedikácia: Problém s hodnotením záťaže (zlá tolerancia záťaže); užitočná dobutamínová stresová echokardiografia 15
Indikácia pre invazívne sledovanie, napr. čl. Hypoxémia (OSAS) je oveľa častejšia, to znamená, že sa zvyšuje tonus sympatiku, častejšia náhla srdcová smrť 16
Diabetes mellitus BMI pozitívne koreluje s Nü-BG 95% DM II koreluje s obezitou (najmä akumuláciou tuku v brušnej dutine). Dôsledne upravujte perioperačnú hladinu BG tak, aby bola rýchlosť infekcií rany a ischémia nízka. CAVE: Podávanie dexametazónu na antiemetickú profylaxiu 17
Koagulačná obezita zdvojnásobila riziko venózneho tromboembolizmu zvýšená koncentrácia fibrinogénu + inhibítor aktivátora plazminogénu-1 znížená koncentrácia antitrombínu-III + znížená fibrinolýza trvanie jaskyne trvanie imobilizácie zvýšená tromboembolizmus sa často časovo zhoduje s koncom profylaxie tromboembolizmu: predĺženie štandardných intervalov 18
Metabolický syndróm Dysfunkcia orgánov spôsobená akumuláciou viscerálneho tuku Inzulínová rezistencia Nízky HDL Prozápalový stav vedie k horším pooperačným výsledkom 19
Farmakokinetika Farmakokinetika zmenená Nezmenený príjem Zmenený: 1. Distribúcia v tkanivách 2. Distribučný objem 3. Regionálny prietok krvi (prietok krvi na gram tuku je u obéznych ľudí znížený) 4. Väzba na bielkoviny 5. Znížená funkcia pečene 6. Znížená funkcia obličiek 7. Zvýšená koncentrácia tukov 20
Pľúcne účinky obezity Okysličenie + ventilácia ovplyvňuje takmer všetkých morbídne obéznych ľudí, ktorí majú abnormálne hodnoty pľúcnych funkcií + BGA nízke dodržiavanie v dôsledku zhutnenia hrudnej steny tukovým tkanivom (v mnohých prípadoch v dôsledku hrudnej kyfózy): 1. Zvýšená práca dýchania 2. Zvýšená spotreba O 2 3. CO 2 - Výroba sa zvýšila 21
V dôsledku zvýšeného intraabdominálneho tlaku sa znížil FRC (súčet predpokladaného rezervného objemu + zvyškový objem RV) celkový vzorec reštriktívneho ochorenia pľúc u morbídne obézneho FRC + expiračný rezervný objem (ERC) znížil RV + CV (uzatvárací objem) normálne, tj. Počas dýchania a pokojovej polohy uzavretie Malé dýchacie cesty po exspirácii vedú k blokovaniu exspiračného toku + k vnútornému PEEP. U morbidne obéznych ľudí sú prílivové objemy malé v pomere k telesnej hmotnosti (horné časti ventilácie, dolné časti perfúzie) 22
Poruchy pomeru ventilácie a perfúzie Arteriálna hypoxémia Obzvlášť problematické pri COLD + obezite Tvorba atelektázy Retencia CO 2 Hypoxémia navyše 60-90% obéznych pacientov vykazuje OSAS Pľúca nerastú s hmotnosťou, preto VT po ideálnej hmotnosti 23
Ideálna hmotnosť: Ženy: Muži: 50 + 0,91x (výška cm-152,4) 45,5 + 0,91x (výška cm-152,4), t. J. Muž so 180 cm ideálna hmotnosť: 75,1 kg alebo IBW: 22 * m 2 24
ANESTETICKÉ VETRANIE Jaskyňa: Poškodenie pľúc spojené s ventilátorom VALI (Poranenie pľúc spojené s ventilátorom) Dôležité: Dychový objem podľa ideálnej hmotnosti (prílivový objem približne 8 ml/kg IBW), napr. B. Sumo zápasník: 180 cm a 200 kg; BMI 62 kg/m 2 nesprávne: správne: prílivový objem 1,6 l prílivový objem 8 ml/kg, t. J. IBW 75 kg približne 600 ml 25
Zmeňte režim ventilácie pravdepodobne PCV lepšie ako CMV, najneskôr však pri peroperačnej hypoxémii prepnite do režimu regulovaného tlakom 26
PEEP na zabránenie alveolárnemu kolapsu -> PEEP 10 cmH 2 O pre prekysličenie (diskusia Koncentrácia FiO 2) Zlepšenie okysličenia intraoperačne spojené s náborom alveol. PEEP má individuálne odlišné účinky na: 1. Mechaniku dýchania 2. Výmenu pľúcnych plynov 3. Hemodynamiku 27
PEEP PEEP by sa mal titrovať, tj. Takzvaná titračná technika a hladina PEEP 15 ± 1 H 2 O má najpriaznivejšie účinky z hľadiska zlepšenia náborového manévru FRC P 40 - 50 cm H 2 O po dobu 10 - 15 s (najmä pri laproskopických testoch). Intervencie) 28
FiO 2 Pozor na príliš vysoké hodnoty FiO 2 Riziko resorpcie atelektáza sa významne zvýšila (FiO 2 najúčinnejšia u ľudí s normálnou hmotnosťou o 0,6) Problémom hypoxémie pri obezite je zväčšený intrapulmonálny pravo-ľavý skrat v dôsledku atelektázy Primárne protiopatrenia: 1. Zvýšenie stredného tlaku v dýchacích cestách 2. PEEP 3. Náborové manévre 4. Pozičné opatrenia Zvýšenie FiO 2 môže len mierne prispieť k zlepšeniu okysličenia 29
Vyvolanie anestézie pri obezite Preoxygenácia pomocou FiO 2 1,0 (pretože fáza hypoxémie apnoe je výrazne skrátená) PEEP 10 cm H 2 O 25 OK vysoký (obrátená poloha Trendelenburg) po intubácii náborové manévre, takzvaný manéver vitálnej kapacity (VCM) s tlakom v dýchacích cestách 40 cm H 2 O viac ako 15 sekúnd, dajte si pozor na vedľajšie účinky na obehový systém, v prípade potreby časový limit na výpočet dychového objemu 7-8 sekúnd, presná telesná hmotnosť a veľkosť 30
Manažment anestézie Musí sa vykonať skríning syndrómu obštrukčnej hypoventilácie (OHS) alebo syndrómu obštrukčnej spánkovej apnoe (OSAS). Ak je SaO 2 pod 96%, ďalšia diagnostika (X-hrudník, spirometria, BGA, echokardiografia) Typické nálezy a príznaky v OSAS, lekár musí systematicky hodnotiť premedikáciu: 1. Mužské pohlavie 2. BMI> 25kg/m 2 3. Obvod krku väčší 41cm u žien, 43 u mužov 4. Chrápanie + pískanie pri spánku 5. Ospalosť dňa 6. Vysoký krvný tlak 7. Vysoký mallampati- skóre 31
Vybavenie veľké RR manžety veľkorysé umiestnenie arteriálnych kanyl dlhé ihly (prepichovacie ihly: CVC, SPA, PDA) vyšetrovacie prístroje musia byť zreteľne označené maximálnou zaťažiteľnou hmotnosťou dostatočný personál na polohovanie, polohovacie pomôcky, nadrozmerné invalidné vozíky veľké trombózne pančuchy 32
Skladovanie Plážové kreslo Skladovanie-> Výhoda Vylepšenie umenia. Okysličenie; Obrátená poloha Trendelenburgu Pozor: nekróza mäkkých tkanív Parestézia Paralýza periférne nervy Rabdomyolýza + akútne zlyhanie obličiek Kľúčové slovo
Intubácia K vážnym ťažkostiam pri intubácii dochádza v 13-24% prípadov dôležitých pomôcok na dýchacie cesty, napr. Bronchoskop, supraglotické ventilačné pomôcky, v prípade potreby bdelá intubácia Jaskyňa: centrálne rozloženie hmotnosti Plná brada Chýbajúce a výrazné zuby Chrápanie (ventilácia masky je často ťažká) Hrubý krk, jazyk veľký, veľký hrudník, obvod krku> 70 cm 34
Obezita + obezita na druhú sa často spájajú s: zvýšeným intraabdominálnym tlakom veľkým objemom žalúdočnej šťavy oneskoreným vyprázdňovaním žalúdka zvýšeným výskytom gastroezofageálnej refluxnej jaskyne pľúcnou aspiráciou Iniciujte požiadavku od BMI> 30 kg/m 2 ako RSI 35
preto indukcia anestézie: 1. Preoxygenácia 2. Denitroenizácia 3. Šikmá poloha 4. RSI 5. MS po intubácii 6. H2 blokátory, MCP, citrát sodný na premedikáciu 36
Extubácia endotracheálna extubácia u obéznych ľudí nebezpečnejšia ako intubácia so zvyšujúcim sa BMI + dlhšia doba intubácie/ventilácie, riziko komplikácií sa významne zvyšuje pri poklesoch saturácie v dôsledku upchatia dýchacích ciest, negatívny vnútrohrudný alebo intrapleurálny tlak môže viesť k pľúcnemu edému (Müllerov manéver) 37
Postup pri extubácii 1. FiO 2 1,0 2. OK vysoký 3. prebudený 4. dostatočne dýchaný 5. neuvoľnený 6. náborový manéver 7. postop až 48 h prerušovaná ventilácia CPAP 38
Výhody regionálnej anestézie Minimálna manipulácia s dýchacími cestami Menej kardio-obehovej depresie Vynikajúca pooperačná analgézia, výhody hrudnej epidurálnej anestézie zriedka PONV Kratšie trvanie AWR Menej pobytu v nemocnici Napriek technicky náročnej implementácii sú postupy regionálnej anestézie cennou alternatívou k celkovej anestézii pre ľudí s morbídnou nadváhou. Jaskyňa: komplikácie sa mierne zvýšili 40
Anestézia pre deti s nadváhou - približne 15% všetkých detí a dospievajúcich v Nemecku má nadváhu - 6,3% je obéznych, obzvlášť sú nimi postihnutí adolescenti vo veku 14 - 17 rokov. Hlavná príčina nadváhy a obezity u detí a dospievajúcich: nesprávna strava, nízka fyzická aktivita Základné zdravotné ťažkosti (iba 5% všetkých prípadov spôsobuje obezitu) 41
Anestézia u detí s nadváhou Patofyziologické zmeny sú badateľné najskôr na pľúcnej úrovni, 30% obéznych detí má bronchiálnu astmu spojenú s cvičením, OSAS Zvýšená kardiovaskulárna komorbidita v dôsledku skorých arteriosklerotických zmien už v školskom veku, zvýšený výskyt umenia. Hypertenzia, DM IIb často predoperačná diagnostika gastroezofageálneho refluxu u obéznych detí závisí od anamnézy, fyzickej námahy a chirurgického zákroku (ako u detí s normálnou hmotnosťou) 42
Anestézia u detí s nadváhou na hypnózu a analgéziu, osvedčené kontrolované lieky (neuromonitorovanie je výhodné na kontrolu hĺbky anestézie) Obézne deti a dospievajúci sú predoperačne predisponovaní k rôznym príhodám: 1. Respiračné komplikácie 2. Ťažká ventilácia maskou 3. Ťažká intubácia 4. Znižuje sa sýtosť 43
Zvýšená predispozícia u detí z rodín s: 1. nízkym sociálnym statusom 2. deťmi migračného pôvodu 3. deťmi obéznych matiek 44
Pooperačná mechanická ventilácia U obéznych osôb (bez predchádzajúcich respiračných ochorení) sa môže vyvinúť respiračné zlyhanie typu III podľa tvorby aelektázy dreva (v dôsledku zníženého FRC + abnormálnej mechaniky brušnej steny). Typ III sa môže zmeniť na typ I (hypoxemické respiračné zlyhanie) alebo typ II (hypoventilačné respiračné zlyhanie) 45
Pooperačná mechanická ventilácia (zásady liečby) Respiračné zlyhanie typu I: nízka práca dýchania, stabilizácia malých objemov etidu u pacienta (permisívna hyperkapnia), optimálny PEEP (výmena pľúcnych plynov, mechanika dýchania, hemodynamika) Opatrenia na zníženie pľúcneho edému s optimálnym srdcovým výdajom + dobrý transport O 2 46
Pooperačná mechanická ventilácia Respiračné zlyhanie typu II: vyhnúť sa hypoventilácii bronchodilatanciá vnútorný PEEP limit respiračného zlyhania typu III: polohovacia terapia klepanie masáž hrudnej ventilácie v 45 OK vysoko účinná úľava od bolesti drenáž ascitu Náborové manévre Vyvarovanie sa hyperhydratácie 47
Pooperačná mechanická ventilácia Najbežnejším dôvodom pooperačnej respiračnej insuficiencie pri obezite podľa Magna je respiračné zlyhanie typu III Štúdia siete ARDS (po nastavení respirátora): dychový objem 6 ml/kg IBW! Režim ventilácie BIPAP plató tlak 50 kg/m 2 at Väčšina bariatrických pacientov má ďalšie komorbidity, ktoré sťažujú podávanie anestézie, a musí sa s nimi počítať počas premedikácie 56
Bariatrická chirurgia ¾ všetci bariatrickí pacienti majú OSAS (predoperačné vyšetrenie v spánkovej laboratóriu). Bariatrické chirurgické zákroky sú rozdelené do 3 skupín: 1. Elektrostimulácia žalúdka 2. Reštriktívne postupy 3. Kombinované reštriktívne-malabsorpčné postupy 57
Bariatrická chirurgia Najbežnejšia bariatrická chirurgia na celom svete: 1. Nastaviteľný pás žalúdka 2. Roux-Y žalúdočný bypass 3. Žalúdočná resekcia (rukáv žalúdka) kvôli vysokej telesnej hmotnosti a extrémnemu tvaru tela Poškodenie polohy častejšie, dôležité sú protiopatrenia. Odporúča sa kombinácia všeobecnej a epidurálnej anestézie (analgézia je adekvátna, sympatická tromboembolická)., respiračné a peristaltické komplikácie významne znížené) 58
Bariatrická chirurgia, tím skúsený v bariatrickej anestézii, významne znižuje perioperačnú morbiditu extrémne náročné intubačné podmienky v bariatrickej chirurgii relatívne zriedka (1%) časté ťažkosti s intraoperačnou ventiláciou (10%) 59
Literatúra: 1. Refresher Course No. 34, April 2008, Norimberg, anesteziologic care of pacientů s obezitou per magna 2. Der Anesthesist 10-2008, ventilácia pacientov s obezitou per magna v anestézii a na intenzívnej medicíne 3. AINS 2009, 44 (9 ): 592-597,600-608, 612-618; Anestézia obezity 60