Obvyklé potraty

Obvyklé potraty
Diagnostika a terapia
Obvyklé potraty nie sú bežné, v praxi však hrajú dôležitú úlohu z dôvodu vysokej úrovne utrpenia párov. Postihnutí často vyžadujú včasnú diagnostiku alebo diagnostické postupy a terapie, ktoré nie sú veľmi užitočné, o čom si prečítali na internete. V ďalšom sa pokúsime predstaviť odporúčania medzinárodných spoločností a odvodiť praktické, rozumné odporúčanie.
MICHAEL VON WOLFF

obvyklé

Stôl 1:
Odporúčania popredných odborných spoločností na diagnostikovanie potenciálnych príčin opakovaných skorých potratov

Diagnostika z akého počtu potratov? Epidemiologické faktory a faktory životného štýlu
Anatomické faktory

Európska spoločnosť pre ľudskú reprodukciu a embryológiu (ESHRE), 2006 (16) ■ ≥ 3 skoré potraty za sebou
do 20. týždňa tehotenstva anamnéza: ■ vek pacientky? ■ vysoký BMI? ■ Analýza rodokmeňa ■ Silná konzumácia alkoholu,
Nikotín, kofeín? ■ Absorpcia ortuti, olova,
organické rozpúšťadlá? Žiadne odporúčanie

Endokrinné faktory Trombofilné faktory

■ Glukóza i.S. ■ Analýza funkcie štítnej žľazy Žiadne odporúčanie

■ Karyotypizácia oboch rodičov po 2 potratoch

■ Antifosfolipidové protilátky (lupus antikoagulant, antikardiolipínové protilátky)

Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), 2011 (15)
■ ≥ 3 skoré potraty za sebou
Anamnéza: ■ Vek pacienta? ■ vysoký BMI? ■ Vysoká konzumácia alkoholu?
■ Sonografia ■ Ak sú nálezy nejasné: hysteroskopia,
prípadne laparoskopia, 3D sonografia ■ Žiadne jasné odporúčanie
na stanovenie TSH a diagnostiku PCO ■ Mutácia trpiaca faktorom V ■ Mutácia protrombínu (faktor II) ■ Proteín S ■ Karyotypizácia potratového materiálu
z 3. potratu ■ Karyotypizácia oboch rodičov, ak
nevyvážená štrukturálna chromozomálna abnormalita v potratovom materiáli ■ antifosfolipidové protilátky (lupusové antikoagulancium, antikardiolipínové protilátky, anti-β2 glykoproteínové protilátky) (diagnóza ak: lupusový antikoagulant alebo antikardiolipínová protilátka IgG a/alebo IgM v intervale najmenej 12 týždňov s koncentrácia> 40 g/l alebo> 99. percentil (jaskyňa: veľká variabilita medzi laboratóriami) Žiadne odporúčanie

Rôzne odporúčania odborných spoločností Táto neistota je vyjadrená v rozdieloch v mnohých odporúčaniach medzinárodných odborných spoločností, napríklad v Európskej spoločnosti pre gynekologickú endokrinológiu a reprodukčnú medicínu (ESHRE) a v Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) v tabuľke 1 a tabuľke 2 sú zobrazené. Z pohľadu autora sú tieto odporúčania v každodennej praxi iba obmedzenou pomocou z dôvodu ich odlišností a obmedzenia na čisto dôkazové faktory. Odporúčania by sa skôr mali spojiť do jedného odporúčania relevantného pre prax, ktoré obsahuje aj faktory, ktorých významnosť zatiaľ nebola dokázaná v štúdiách, ale na základe všeobecnej logiky je pravdepodobne objasnená as malým úsilím

možno liečiť primeraným pomerom rizika a prínosu. Výsledok takého zlúčenia je uvedený v tabuľke 3.
Pre každodennú prax by sa niekedy mali integrovať rôzne odporúčania profesionálnych združení a mali by sa premietnuť do každodennej praxe. V nasledujúcej časti sú stručne predstavené a kriticky preskúmané základy odporúčaní týkajúcich sa jednotlivých možných príčin potratov.
Faktory životného štýlu Spotreba nikotínu bola v minulosti spájaná so zvýšenou mierou sporadických potratov. Posledné štúdie však nedokázali tento vzťah jednoznačne preukázať (2). Naproti tomu je alkohol embryotoxický a zdá sa, že sa konzumuje v dávke ≥ 5 jednotiek týždenne

Tabuľka 2:
Odporúčania popredných odborných spoločností na liečbu potenciálnych príčin opakovaných skorých potratov

Terapia faktorov životného štýlu
Terapia anatomických faktorov Terapia endokrinných faktorov

Európska spoločnosť pre ľudskú reprodukciu a embryológiu (ESHRE), 2006 (16) ■ Diéta ■ Redukcia alkoholu, nikotínu
a kofeín Žiadne odporúčanie ■ Náhrada progesterónu za
idiopatické potraty

Terapia trombofílie ■ Aspirín a/alebo s nízkou molekulovou hmotnosťou

■ Kyselina listová pre hyperhomocysteinémiu

Terapia autoimunitných faktorov

■ Intravenózny imunoglobulín pre sekundárne idiopatické potraty

Terapia psychologických faktorov ■ „Ponuka milujúca starostlivosť“

Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), 2011 (15)
Žiadne odporúčanie
■ Žiadne jasné chirurgické odporúčanie Žiadne odporúčanie (očakávajú sa výsledky multicentrickej štúdie [www.medscinet.net/promise]) ■ Heparín (úroveň 3 *)
■ Genetické poradenstvo (šanca na pôrod so spontánnym počatím vyššou ako pri IVF s predimplantačným skríningom) (úroveň 2 *)
■ Antifosfolipidový syndróm: nízke dávky aspirínu a heparínu (úroveň 1 *); (Žiadne zníženie kostnej hmoty heparínom [úroveň 2 *]) Počas tehotenstva s APS: vysoké riziko potratu, preeklampsie, skorého potratu a spomalenia rastu (úroveň 2 *)
Žiadne odporúčanie

* Úroveň dôkazu: Úroveň 1: metaanalýza; Úroveň 2: vysoko kvalitné prípadové kontrolné štúdie alebo kohortné štúdie; Úroveň 3: séria prípadov

(1 jednotka = 1 pohár vína [10 cl] alebo dva poháre piva [25 cl]) vedú k zvýšenej miere sporadických potratov (3). To isté môže platiť pri konzumácii kávy s ≥ 375 mg kofeínu/deň (= približne 5 šálok denne; 1 šálka = 40–120 mg kofeínu) (2). Retrospektívne štúdie preukázali súvislosť medzi obezitou a sporadickými a obvyklými potratmi. Podľa štúdie sa riziko potratu zvyšuje faktorom 1,3 s BMI> 30 (4). V prípade obvyklých potratov bolo riziko opakovaných potratov u žien s BMI 30 okolo 50% (5). Nie je jasné, či je obezita ako taká alebo či je príčinou zvýšeného rizika syndróm polycystických vaječníkov (PCOS) spojený s obezitou.
Bol dokázaný vplyv alkoholu na pravdepodobnosť potratu, nie však vplyv nikotínu a kofeínu je otázny.
Genetické príčiny U 2 až 5% párov s obvyklými potratmi má jeden z partnerov vyváženú štrukturálnu chromozomálnu anomáliu. Potomkovia tohto

Páry majú zvýšené riziko nevyváženej chromozomálnej abnormality, ktorá môže byť spojená so zvýšenou pravdepodobnosťou potratu, ale aj s živými pôrodmi s malformáciami. Holandská štúdia (6) ukázala, že riziko vzniku páru s vyváženou translokáciou do tehotenstva s nevyváženou translokáciou do 2. trimestra je iba 0,8%. Britská štúdia (7) počítala s tým, že náklady na určenie karyotypu pre všetkých rodičov s obvyklými potratmi sú veľmi vysoké. Na základe týchto dvoch štúdií RCOG navrhla karyotypizáciu rodičov, iba ak sa v potratovom materiáli zistila nevyvážená translokácia. Oplodnenie in vitro (IVF) vrátane predimplantačného skríningu nemá zmysel v prípade obvyklých potratov kvôli nízkej miere gravidity pri IVF a vysokým nákladom.
Podľa odporúčaní RCOG je dôležitosť karyotypizácie potratového materiálu vyššia ako u rodičov.

Tabuľka 3:
Zhrnutie príčin obvyklých potratov, ako aj diagnostiky a terapie zameranej na prax (≥ 3 skoré potraty za sebou) (upravené z [17])

Terapia1 a účinnosť

na potraty ■ Noxa (jedy na potešenie, ako napríklad nikotín,
Alkohol, drogy; Toxíny z životného prostredia, ako je ortuť, olovo atď.)

Patomechanizmy ■ Nízka perfúzia maternice ■ Toxické účinky na embryo
a placenta

■ Vyvarovanie sa noxae ● Účinnosť: nie je možné vyčísliť

● Relevantnosť: nekvantifikovateľné ■ Genetické (číselné a struk-
skutočné chromozómové aberácie) ● Relevantnosť: preukázané

■ Karyotypizácia potratového materiálu. ■ Genetické poradenstvo pre človeka

od 3. potratu za sebou. Genetická ■ IVF plus predimplantačná diagnostika

Poradenstvo a prípadne karyotypizácia (PGD) (účinnosť sporná, tam.)

ak je nevyvážený štrukturálny

Miera pôrodnosti/SZ bez IVF cca 60%,

Chromozómová aberácia ■ Ak nie je genetika po potrate-
materiál: genetické poradenstvo a

Miera SS po PGD približne 30% na transfer embrya)

Karyotypizácia oboch rodičov

■ Anatomické (fúzne malformácie ako septum maternice, uterus bicornis, duplex maternice, komplexné malformácie maternice; Ashermanov syndróm)
● Relevantnosť: veľmi pravdepodobné, riziko potratu so septa maternice

■ Porucha prekrvenia maternice v septa maternice
■ Narušenie desiatkovej funkcie v synechiách
■ Obmedzený vývoj maternice pri Ashermanovom syndróme a pri zložitých malformáciách maternice

■ Hysteroskopia/hysterografia, prípadne plus laparoskopia, 3-D sonografia

■ Chirurgická korekcia hysteroskopiou ± laparoskopia/laparotómia
● Pravdepodobná účinnosť: SZ bez chirurgickej korekcie septa maternice: pôrodnosť približne 60%, s korekciou približne 70%,

(Dysfunkcia štítnej žľazy; dysfunkcia vrátane porúch

PCOS s inzulínovou rezistenciou/cukrovkou funkcie žltého telieska

mellitus, hyperinzulinémia a ďalšie metabolické účinky?

Efektívnosť operácie vo veľkom

Septum veľmi pravdepodobné

■ Korekcia funkcie štítnej žľazy-

Celkový testosterón, LH/FSH i.S., ■ Metformín na inzulínovú rezistenciu

Stanovenie inzulínovej rezistencie na prázdny žalúdok (2 až 3-krát 500 mg/deň) (jaskyňa: vypnuté)

približne 08: 00–09: 00, štítok s testom na toleranciu glukózy, použije sa, iba ak žiadny

● Dôležitosť: latentná hypotyreóza je sporná, minimálna obezita, pravdepodobná inzulínová rezistencia, nedostatočnosť luteálnej fázy nepreukázaná.

alebo HOMA index (inzulín [μU/ml] x krvný cukor [mg/dl]/405). Pravdepodobne periférna inzulínová rezistencia je prítomná, ak je HOMA> 2

možná iná potratová terapia) ■ Progesterón v luteálnych fázach-
nedostatočnosť ● účinnosť: korekcia štítu-
dysfunkcia žľazy vo výraznom

Hypotyreóza a korekcia jedného

zle kontrolovaný diabetes mellitus

preukázateľne zvyšuje

Protilátky proti štítnej žľaze sú sporné pri

■ Hemostáza (trombofília) ■ Znížená perfúzia/trombóza

Inzulínová rezistencia je sporná ■ APC rezistencia (rezistencia ■ Nízkomolekulárny heparín (2 500–
aktivovaného faktora V oproti 5 000 jednotkám anti-Xa s.c.) aktivovaného proteínu C) alebo homo- v 1. trimestri, prípadne aj v ďalšom

alebo heterozygotný faktor V Leiden SS a až 6 týždňov po pôrode

Proteín C a S, antitrombín III

(Antifosfolipidový syndróm, APS2; ■ znížená perfúzia/trombóza

● Relevantnosť: GSP osvedčené, izolované

Nárast APS-AK nebol dokázaný

kvôli narušeniu sekrécie LH

sporné so súčasnou progresívnou ■ zmenou neuroendokrinného systému

doplnenie terónov v

Peptidy s účinkom na

■ Modulácia imunitného systému

■ Iba za študijných podmienok

semiallogénneho embrya

● Efektívnosť: pravdepodobná
■ ASA 100 plus nízkomolekulárny heparín (2 500–5 000 anti-Xa jednotiek s.c.) v 1. trimestri, možno aj v ďalších SS a do 6 týždňov po pôrode
● Efektívnosť: preukázaná pomocou APS ■ „Starostlivosť milujúca starostlivosť“: napríklad sonografia
každé 1–2 týždne, psychologická podpora atď. ● Účinnosť: sporné
■ Iba za študijných podmienok. ● Účinnosť: nepreukázané

AK = Protilátka, SS = Tehotenstvo 1 Z dôkazov klinického tehotenstva sa až do približne 12 týždňov tehotenstva 2 považuje za zvýšenie, iba ak sa zvyšuje dvakrát za 12 týždňov, aby sa vylúčilo dočasné zvýšenie v dôsledku infekcie