Očná klinika sietnice

Sietnica je vysoko špecializované nervové tkanivo, ktoré lemuje vnútro očnej gule. Je to „senzor“ oka citlivý na svetlo, na ktorom je zobrazené naše prostredie. Funkcia senzorických buniek zhruba zodpovedá funkcii senzora vo videokamere, ktorá prevádza dopadajúce svetlo na elektrické impulzy. Okrem toho počiatočné spracovanie signálu prebieha v nervových bunkách sietnice predtým, ako sa elektrické signály prenášajú cez optické nervy do centier spracovania a interpretácie mozgu.

Rôzne zóny sietnice možno rozlíšiť anatomicky a funkčne. Stred sietnice, takzvaná macula lutea (žltá škvrna), oblasť v ľudskom oku s priemerom iba 3 mm, je dôležitá pre vysokú zrakovú ostrosť, schopnosť čítania a vnímanie farieb. V mnohých prípadoch majú makulárne choroby výrazný vplyv na zrak a kvalitu života postihnutého pacienta.

Vonkajšie oblasti sietnice sa primárne používajú na vnímanie prostredia a na detekciu pohybu. Sieťka je dodávaná s krvou cez centrálnu retinálnu artériu v zrakovom nervu a krv je transportovaná späť cez centrálnu sietnicu. Tieto nádoby sú takzvané koncové nádoby. To znamená, že upchatie cievy nemožno kompenzovať obtokovými cievami.

Vnútro očnej gule za šošovkou oka je vyplnené sklovinou, priehľadnou gélovitou látkou.

Diagnóza chorôb očného fundusu

Oftalmoskopia: Štandardným postupom vyšetrenia sietnice je oftalmoskopia, pri ktorej môže oftalmológ priamo sledovať štruktúry sietnice pomocou biomikroskopu. Pomocou oftalmoskopie je možné získať prehľad o celom povrchu sietnice. Je preto vhodný na diagnostiku veľkého množstva chorôb.

Optická koherentná tomografia (OCT): OCT umožňuje vytváranie najjemnejších biomikroskopických rezových obrazov sietnice s rozlíšením v rozsahu µm. Výrazne obohatil diagnostické možnosti a porozumenie klinickým obrazom pri ochoreniach strednej časti sietnice a je v súčasnosti najdôležitejšou pomocou oftalmológa pri počiatočnej diagnostike a následnom sledovaní makulárnych chorôb.

Fluorescenčná angiografia: Poruchy v prítoku a odtoku krvi na očnom pozadí, ale aj choroby spojené s tvorbou nových ciev alebo vaskulárnym únikom sa dajú veľmi presne vyšetriť pomocou fluorescenčnej angiografie. Na tento účel sa do žily v paži vstrekuje farbivo do krvi a jeho prechod cez fundus sa sleduje pomocou špeciálnych kamier.

Sonografia (ultrazvukové vyšetrenie): Pri niektorých ochoreniach, napríklad krvácaní do sklovca, už nie je možné biomikroskopické vyšetrenie fundusu. V týchto prípadoch, rovnako ako pri určitých nádoroch vnútornej strany oka, môže sonografické vyšetrenie pomôcť objasniť chorobný proces.

Oddelenie/sietnica sietnice

Sietnica je svetlocitlivá vrstva nášho oka, na ktorej je zobrazené prostredie. Posiela obrazové informácie do mozgu prostredníctvom optického nervu. Sietnica je hrubá iba zlomok milimetra. Je fúzovaný iba s očnou guľou na zrakovom nervu a v oblasti orat serrata a je priťahovaný k stene očnej gule aktívnym čerpaním pigmentového epitelu sietnice pod ním.

K odlúčeniu sietnice (amotio retinae) môže dôjsť z rôznych dôvodov. Najbežnejšie je odlúčenie sietnice spôsobené prasklinami (regmatogénne amotio). Tu napr. V prípade odlúčenia a zmrštenia sklovca súvisiaceho s vekom, dôjde k vytrhnutiu sklovca v sietnici. Týmto otvorom sa tekutina zo sklovca môže dostať za sietnicu a zdvihnúť ju.

Oddeleniu sietnice môžu predchádzať špecifické príznaky, ako je videnie „sadzí dážď“, „záblesky svetla“ alebo „čierna opona“. Oddelenie sietnice vedie k progresívnej strate zorného poľa a - ak sa nelieči - k slepote oka.

Cieľom všetkých chirurgických zákrokov je opätovné pripojenie sietnice a uzavretie sietnicových otvorov. Rozlišujú sa dva princípy chirurgie sietnice:

Zubné operácie, pri ktorých je očná buľva zvonku promáčkaná prišitím takzvaného „tesnenia“ alebo „cerkláže“ tak, aby sa sietnica znova dotkla svojej základne. Táto metóda, ktorá je známa už celé desaťročia, sa dnes najlepšie používa na jednoduché počiatočné situácie.
Zásahy z vnútornej strany oka, pri ktorých sa odoberie sklovité telo (vitrektómia) a sietnica sa pomocou plynných alebo kvapalných tamponizujúcich látok pritlačí späť na svoju základňu. Obalové látky sú buď absorbované telom (plyny), alebo odstránené neskôr (silikónový olej).

Pri oboch postupoch musia byť otvory sietnice „privarené“ k podkladovej vrstve dodatočným laserom alebo kryo úpravou (studená sonda). Chirurgický zákrok na odstránenie odlúčenia sietnice môže byť časovo náročný. Spravidla sa preto vykonávajú v celkovej anestézii.

Miera obnovenia videnia závisí od závažnosti ochorenia. Nepriaznivými faktormi môžu byť veľký rozsah alebo doba odlúčenia, prítomnosť viacerých/veľkých trhlín alebo zmenšenie sietnice. Čerstvé, nekomplikované oddelenie sietnice sa dá úspešne liečiť takmer vo všetkých prípadoch.

Diabetické ochorenie sietnice

Typickou neskorou komplikáciou cukrovky je diabetické ochorenie sietnice. Po 20 rokoch cukrovky postihuje viac ako 90% pacientov a je najčastejšou príčinou slepoty v Európe vo veku 20 až 65 rokov. Osobitnými rizikovými faktormi sú zlá hladina cukru v krvi a vysoký krvný tlak.

Príčinou diabetickej choroby sietnice je zmena najjemnejších ciev na funduse spôsobená cukrovkou (mikroangiopatia).

Skoré formy diabetickej retinopatie vo všeobecnosti nevyžadujú liečbu a neovplyvňujú pacientov. Tu je však potrebné vykonávať pravidelné kontroly nálezov fundusu, aby bolo možné včas zasiahnuť, ak dôjde k progresii ochorenia.

Neskoré formy diabetickej retinopatie sú:

Proliferatívna diabetická retinopatia: oklúzie malých sietnicových ciev môžu znamenať, že oblasti sietnice už nie sú dostatočne zásobené krvou. Nedostatok kyslíka vedie k uvoľňovaniu nosných látok, ktoré spôsobujú rast nových, krehkých cievnych zväzkov na sietnici. Z týchto cievnych zväzkov môže spontánne krvácať do sklovca. Môžu sa zjazvovať a zmenšovať cez spojivové tkanivo, čo vedie k odlúčeniu sietnice (trakčná amotio).

Diabetická makulopatia

Zložky krvnej plazmy a krvácanie môžu unikať do sietnice cez netesné steny ciev. V oblasti stredu sietnice, makuly, sa môže vyskytnúť tvorba edémov, ktoré majú značný vplyv na videnie.

Diagnóza diabetických ochorení sietnice je založená na oftalmoskopických nálezoch, na vaskulárnom vyšetrení fluorescenčnou angiografiou a v prípade postihnutia makuly aj na optickej koherentnej tomografii.

V závislosti od štádia ochorenia sa používajú rôzne terapie:

Proliferatívna diabetická retinopatia

Koagulácia laserového lúča celej periférie sietnice v skorých formách

Vitrektómia a odstránenie membrány pre neresorbovateľné krvácanie zo sklovca, odtrhnutie sietnice súvisiace s trakciou a glaukóm duchovných buniek

Diabetický makulárny edém

Bez zahustenia fovey (centrálna jamka uprostred sietnice): Ohnisková laserová koagulácia

So zhrubnutím fovey (centrálna jamka uprostred sietnice): Liečba anti-VEGF (opakované podávanie liekov, ktoré bojujú proti patologickému vaskulárnemu rastu do sklovca). Druhou alternatívou je implantácia nosiča liečiva uvoľňujúceho kortizón do sklovca.

Pre formy makulárneho edému so zhrubnutím fovey, ktoré sa v minulosti ťažko liečili, znamená anti-VEGF terapia alebo implantácia kortizónových zásob značné zlepšenie šancí na liečbu.

Epiretinálna glióza a makulárne otvory

Zmeny v hraničnej zóne medzi makulou a sklovcom môžu spôsobiť tvorbu membrány na sietnici (epiretinálna glióza) alebo tvorbu dier v strede sietnice (makulárne otvory).

Sklenené telo pozostáva z vláknitej štruktúry vyplnenej gélovitou látkou. Na rôznych miestach je spojená so sietnicou. Takéto spojenie existuje napríklad v oblasti stredu sietnice (makuly), bodu najostrejšieho videnia.

Pri epiretinálnej glióze sa na vnútornej strane sietnice v oblasti makuly vytvorí jemná membrána. Táto membrána sa môže zmenšiť a vytiahnuť sietnicu do záhybov (makulárne zvrásnenie), často sprevádzané zadržiavaním vody v sietnici (edém). Príznaky zaznamenané pacientom môžu byť skreslené videnie, ktoré sa javí ako ohýbanie priamych čiar, alebo ťažkosti s čítaním kvôli jemným chybám v centrálnom zornom poli. Epiretinálna glióza sa vo väčšine prípadov vyskytuje ako nezávislé (idiopatické) ochorenie, ale môže byť tiež vyvolaná inými ochoreniami očí (napr. Úrazy, zápaly, vaskulárne ochorenia).

V prípade makulárneho otvoru (otvor v strede sietnice) sa z predtým neznámeho dôvodu vrstvy tkaniva na vnútornej strane sietnice zriedia a vytvorí sa otvor v centrálnej vrstve, cez ktorý môže tekutina preniknúť do sietnice. Ak sa v rámci syndrómu makulárnej trakcie natiahne sklovité telo, ktoré nebolo úplne oddelené, na centrálnu sietnicu, môže vzniknúť dôkladná makulárna diera. Skreslené videnie a jemné výpadky v centrálnom zornom poli sú tiež vnímané ako skoré príznaky makulárnych dier. Najmä pri rozsiahlych foramínach dochádza k výraznej strate zrakovej ostrosti, čo znemožňuje čítanie.

Terapia a následná starostlivosť

Nie každá epiretinálna glióza a nie každá makulárna diera si vyžadujú chirurgický zákrok. Ak je však zraková ostrosť narušená, priame čiary sú skreslené a dôjde k subjektívnemu poškodeniu, je potrebné zvážiť chirurgický zákrok.

Chirurgický zákrok na ošetrenie oboch klinických obrazov spočíva v takzvanej vitrektómii, pri ktorej sa odstráni sklovitý humor, a v oddelení a odstránení vnútornej hraničnej membrány sietnice v makulárnej oblasti (odlupovanie membrány). Aby sa zabezpečilo, že sietnica je v kontakte, naleje sa do sklovca humorná tamponizujúca látka, ktorá tlačí na sietnicu proti jej povrchu. Plynová tamponáda je telom absorbovaná do niekoľkých dní.
Technicky náročné zákroky sa zvyčajne vykonávajú v celkovej anestézii.

Prognóza epiretinálnej gliózy je dobrá. U väčšiny pacientov je možné udržiavať videnie a znižovať skreslenie. U mnohých pacientov sa zraková ostrosť tiež zlepšuje v priebehu niekoľkých týždňov.

Pri makulárnych otvoroch je možné vo veľkej časti prípadov dosiahnuť anatomické uzavretie otvoru. Aj tu sa zraková ostrosť zvyšuje opäť, ale pomaly až na obdobie jedného roka. Prognóza je v zásade priaznivejšia, ak je tu len malá diera a liečba sa začala rýchlo.

Vekom podmienená makulárna degenerácia (AMD) a IVOM

Vekom podmienená makulárna degenerácia (AMD)

„Macula lutea“ alebo „žltá škvrna“ je oblasť iba niekoľko mm 2 v strede sietnice. Aj keď si to v bežnom živote bežne neuvedomujeme, je to jediná oblasť sietnice, pomocou ktorej môžeme dosiahnuť vysoké rozlíšenie obrazu potrebné na čítanie alebo rozpoznávanie jemných detailov a na farebné zobrazenie. Vonkajšie oblasti sietnice naopak slúžia iba na orientáciu v priestore, na vnímanie pohybu a na nefarbené videnie v noci.

Ochorenia makuly môžu mať preto zásadný vplyv na zrak a môžu vážne postihnúť postihnutých pacientov v každodennom živote. Aj keď obvykle neexistuje úplná slepota, makulárna degenerácia súvisiaca s vekom je najčastejšou príčinou vážneho poškodenia zraku u starších ľudí v Nemecku.

Skorými príznakmi makulárnej degenerácie sú skreslené videnie (priame čiary sa zdajú ohnuté) a ťažkosti s čítaním kvôli „prehliadnutým“ písmenám. V pokročilých štádiách sa stráca centrálne zorné pole a zhoršuje sa ostrosť zraku, čo znemožňuje čítanie alebo rozpoznávanie tvárí.

Pri vekom závislej makulárnej degenerácii sa rozlišuje medzi suchou a vlhkou formou ochorenia.

Pri suchej makulárnej degenerácii zmyslové bunky v strede sietnice postupne odumierajú v dôsledku metabolických porúch, takže priebeh ochorenia je dlhý a schopnosť videnia nie je priamo ohrozená. Okrem ovplyvnenia rizikových faktorov, ako je fajčenie a vysoký krvný tlak, sú terapeutickými možnosťami strava alebo podávanie výživových doplnkov, ktoré dodávajú sietnici potrebné živiny.

U niektorých pacientov sa suchá forma AMD mení na vlhkú formu. Tvorba krehkých ciev pod sietnicou vedie k úniku krvnej plazmy (edému) a krvácaniu v strede sietnice. Tieto zmeny vedú k veľmi rýchlemu a vážnemu zhoršeniu videnia.

Našťastie sa v posledných rokoch vyvinuli rôzne terapie, ktoré v mnohých prípadoch úspešne zastavia alebo oddialia priebeh ochorenia a opäť zlepšia zrakovú ostrosť.

Intravitreálny vstup liekov - IVOM

Najväčšie pokroky v liečbe AMD sa dosiahli vývojom liekov obsahujúcich protilátky, ktoré môžu potlačiť tvorbu nových netesných ciev (inhibítory VEGF ako Lucentis®, Eylea®, Avastin®). Tieto lieky sa zavádzajú do očnej skloviny krátkym postupom. V závislosti od priebehu ochorenia môže mať zmysel pokračovať v liečbe dlhšie, aby sa stabilizovali nálezy.

V závislosti od nálezov môžu byť užitočné aj iné terapie, ako napríklad ošetrenie ohniskovým laserovým lúčom alebo chirurgické zákroky na sietnici.

Starostlivá a komplexná diagnostika je predpokladom cielenej terapie. Okrem funkčného testu a biomikroskopického vyšetrenia fundusu to zahŕňa kontrastné zobrazenie ciev na funduse (fluorescenčná angiografia) a prierezové vyšetrenie sietnice s vysokým rozlíšením (optická koherentná tomografia - OCT).

Cievna oklúzia

Cievne oklúzie v fundusu a s nimi spojené poruchy zraku sa často nevyskytujú ako izolované ochorenie oka, ale skôr v kontexte všeobecných chorôb. Príznaky môžu byť veľmi odlišné, pohybujú sa od iba mierneho poškodenia po slepotu oka.

Kvôli častým súvislostiam s celkovými chorobami nie je diagnostika a liečba vaskulárnych oklúzií oka iba v rukách oftalmológov; starostlivosť sa poskytuje interdisciplinárne spolu s internistami alebo neurológmi.

Rozlišuje sa medzi oklúziami krvných ciev (arteriálna oklúzia) a oklúziami krvných ciev (venózna oklúzia).

Arteriálna oklúzia (oklúzia centrálnej alebo vetvovej tepny)

Cievna oklúzia vedie k náhlemu zhoršeniu videnia, deficitom zorného poľa alebo rozsiahlej strate zraku.

Najčastejšou príčinou arteriálnej oklúzie sú embólie (v prípade srdcových alebo cievnych chorôb) alebo trombóza (arterioskleróza, trombofília); pri Hortonovej arteritíde sú najvýraznejšie zápalové zmeny v cievach.

Dlhšie prerušenie prívodu krvi do sietnice vedie k nenapraviteľnému trvalému poškodeniu, je preto nanajvýš dôležité, aby sa liečba začala čo najskôr, t. J. Ideálne počas prvých niekoľkých hodín. Cieľom terapie je obnoviť krvný obeh v oku. Ak od udalosti uplynulo viac ako 24 hodín, zvyčajne sa už nedá dosiahnuť funkčné zotavenie oka. Terapia sa potom zameriava iba na zabránenie možným následným škodám.

Venózna oklúzia (oklúzia centrálnej alebo vetvovej žily)

Venózne oklúzie tiež vedú k zhoršeniu videnia. V porovnaní s tým je však zvyčajne menej výrazný a nedochádza k nemu náhle, ale postupne v priebehu niekoľkých dní.

V prípade venóznych oklúzií na funduse často nie je možné zistiť jasnú príčinu. Aterosklerotické zmeny na cievnej stene a poruchy vlastností prietoku krvi sú dôležitými faktormi pri vývoji ochorenia.

Terapeutickým cieľom je zlepšiť znížený odtok krvi ovplyvnením vlastností prietoku krvi. Dôležitým zameraním je prevencia možných neskorých komplikácií venóznej obštrukcie.