Odborný článok - Porucha pozornosti s hyperaktivitou - GenderMed-Wiki

Nasledujúci článok sa venuje rodovým rozdielom v ADHD. Obsah medzi pohlaviami možno nájsť v pokynoch AWMF pre ADHD u detí, dospievajúcich a dospelých.

Obsah

  • 1 epidemiológia
    • 1.1 Výskyt/prevalencia
    • 1.2 Rizikové faktory a ochranné faktory
  • 2 klinika
    • 2.1 Patofyziológia
    • 2.2 príznaky
    • 2.3 Diagnostika
  • 3 Manažment pacientov
    • 3.1 Terapia
      • 3.1.1 Liečba drog
      • 3.1.2 Psychosociálna liečba
  • 4 Interakcia medzi lekárom a pacientom
    • 4.1 Úspech/výsledok liečby
    • 4.2 Psychosociálne faktory
    • 4.3 Prevencia
  • 5 Preklad do klinickej starostlivosti
  • 6 otvorených výskumných otázok
  • 7 Externé odkazy
  • 8 literatúry
    • 8.1 Licencia
    • 8.2 Autori

Epidemiológia [upraviť]

Výskyt/prevalencia [upraviť]

Podľa prieskumu zdravia detí a dospievajúcich (KiGGS) z roku 2007 je v Nemecku diagnostikovaných poruchou pozornosti/hyperaktivity 4,8 percenta detí a dospievajúcich. Porucha je diagnostikovaná oveľa častejšie u chlapcov (7,9 percenta) ako u dievčat (1,8 percenta). Od predškolského veku (tri až šesť rokov) do veku jedenástich až trinástich rokov sa prevalencia zvyšuje z 1,5 na 7,1 percenta. V priebehu dospievania (14 až 17 rokov) potom počet postihnutých opäť klesá (na 5,6 percenta). [1] Príznaky sa zvyčajne prejavia veľmi skoro (pred siedmimi rokmi) a pretrvávajú v dospelosti až u 60 percent pacientov. [2] [3] [4]

Obrázok 1 zobrazuje celoživotnú prevalenciu chlapcov a dievčat rôznych vekových skupín. Je vidieť, že nárast celoživotnej prevalencie je spôsobený hlavne mužským pohlavím (najmä pri prechode z predškolského veku do veku základnej školy). Okrem toho asi u jedného z desiatich chlapcov v dospievaní (vo veku 11 až 17 rokov) bola niekedy diagnostikovaná ADHD. Naopak, iba jedno zo 43 dievčat v tejto vekovej skupine to malo vplyv.

hyperaktivitou

Obrázok 1. Prevalencia diagnostikovanej ADHD v rôznych vekových skupinách (dievčatá a chlapci)[Zdroj: GenderMed Wiki, založený na Schlackovi a spol. (2007)]

Zdá sa, že ADHD je diagnostikovaná výrazne častejšie u detí z rodín s nízkym sociálnym postavením ako u detí z rodín so stredným alebo vysokým sociálnym statusom. U detí z rodín migrujúcich osôb je tendencia k výskytu ADHD menej často ako u detí z rodín migrujúcich osôb. [1]

Je zaujímavé, že z hľadiska prevalencie potvrdených diagnóz možno pozorovať regionálne rozdiely. Napríklad existujú zjavné variácie na federálnej úrovni. V Brémach a Meklenbursku-Predpomoransku je diagnostika približne o štvrtinu nižšia ako celoštátny priemer. Naproti tomu miera diagnostiky v Reinlande-Falcku a Bavorsku (najmä v Dolných Frankoch) je okolo 20 percent nad celoštátnym priemerom. Zjavným vysvetlením je predpoklad spojenia medzi vysokou mierou diagnózy a predpisu a relatívne dobre vyvinutou regionálnou ponukou. S určitosťou nemožno vylúčiť nadmernú diagnózu v týchto regiónoch, ako aj nedostatočnú ponuku v ďalších spolkových krajinách. [5]

Rizikové faktory a ochranné faktory [upraviť]

Mužské pohlavie je jednoznačne identifikované ako rizikový faktor pre rozvoj ADHD. Okrem toho psychosociálne problémy, ako je psychiatrická liečba pre matku, nadmerná konzumácia alkoholu otcom a život v rodine s nízkym príjmom alebo v rodine s vysokou rodinnou dysfunkciou, zvyšujú pravdepodobnosť vzniku ADHD u dieťaťa. [6] Vyrastanie iba s jedným rodičom alebo bez rodičov je sociálnym rizikovým faktorom. Podľa Dammascha (2013), najmä u chlapcov, riziko ADHD stúpa s emocionálnou alebo skutočnou neprítomnosťou alebo násilným otcom. [7]

Ochranné pôsobia základné ochranné mechanizmy, ako sú emocionálna bezpečnosť, podpora rodiny, priaznivé kontakty s rovesníkmi a dostupnosť prípadných posilňovačov. Rozhodujúcim ochranným faktorom je tiež vysoká úroveň kognitívnych schopností. [8]

Barkley (2011) predpokladá, že psychosociálne faktory nemajú primárne etiologický význam, ale skôr ovplyvňujú trvanie a závažnosť priebehu poruchy: napríklad nápadné správanie dieťaťa vedie k výrazne zvýšenej pozornosti zo strany rodičov a učiteľov, zatiaľ čo vhodné správanie sa zanedbáva. Dieťa sa tak posilňuje a stabilizuje pre nápadné správanie. [9] Na psychosociálnej úrovni by to mohlo vysvetliť, prečo sa ADHD prejavuje častejšie u chlapcov (u ktorých je vyššia pravdepodobnosť abnormálneho správania pri ADHD) ako u dievčat.

Zdá sa, že biologické faktory pri ADHD sú lepšie skúmané rodovo citlivým spôsobom ako psycho-sociálne premenné. Tabuľka 1 ukazuje vplyv pohlaví na biologické faktory.

Tabuľka 1. Účinky na pohlavie v biologických faktoroch.

Biologické faktory

Asi 60 až 80 percent chorôb ADHD je údajne geneticky podmienených. [10] Dvojité štúdie ukazujú, že sa zdá, že pohlavie nemá žiadny vplyv na rodinnú rýchlosť prenosu. [11] Identifikované polymorfizmy sa vyskytujú aj bez ohľadu na pohlavie. Nerovný pomer pohlaví teda nemožno vysvetliť geneticky. [12]

Pre-, peri- a postnatálne faktory

Predchádzajúci výskum ukázal, že chlapci majú viac pôrodov, viac infekčných chorôb a oneskorenie vo vývoji. [13] Diskutuje sa o tom, či vyšší počet pre-, peri- a postnatálnych stresových faktorov u mužov môže viesť k minimálnemu poškodeniu striatálnych neurónov, ktoré sú často spojené s etiológiou ADHD. [14]

Vývoj mozgu

Prvé príznaky ADHD sa zvyčajne prejavia v predškolskom veku. To znamená, že k vzniku príznakov ADHD (rovnako ako v prípade tikovej poruchy) dochádza počas procesov skorého dozrievania frontostriatálnych štruktúr. Nerovný pomer pohlaví možno vysledovať späť k rodovo špecifickému frontostriatálnemu dozrievaniu mozgu: v. a. že kaudátové jadro je na rozdiel od všetkých ostatných centrálnych nervových štruktúr podstatne väčšie v ženskom mozgu ako v mužskom mozgu. [15] V súčasnosti však možno potvrdiť iba vzájomný vzťah, príčinná súvislosť zostáva nejasná. [14]

Hormonálne faktory

Zdá sa, že mužský testosterón má dôležitý modulačný účinok na dopaminergný systém. Hovorí sa, že dopaminergné funkcie majú rozhodujúci vplyv na vývoj ADHD. Pomocou zvieracieho modelu pre ADHD (model hypertenzných potkanov) bolo dokázané, že veľmi skoré vystavenie androgénom so súčasnou genetickou dispozíciou môže viesť k závažným symptómom ADHD. [16] Pokusy na ľuďoch v súčasnosti nie sú schopné potvrdiť vzťah medzi koncentráciou testosterónu a závažnosťou ADHD. [17] Predpokladá sa, že skoré hormonálne vplyvy na vývoj mozgu môžu byť rozhodujúcejšie ako hormonálne faktory, ktoré nastupujú počas puberty. [14]

Patofyziológia [upraviť]

Príznaky [upraviť]

Po dlhú dobu sa ADHD spájala hlavne s hyperaktívnymi a impulzívnymi vzorcami správania a bola klasifikovaná ako typické ochorenie mužského pohlavia (najmä chlapcov), pretože medzi ne patrí sú náchylnejšie na nepokoj v pohybe, svoje sociálne konflikty externalizujú častejšie ako dievčatá a prejavujú horšiu kontrolu nad ovplyvňovaním, ak sú agresívne. [18] Medzitým existuje výskum, ktorý zaujme diferencovanú perspektívu a tiež analyzuje rodové rozdiely v ADHD. [14]

Napriek tomu sa ADHD stále považuje za „skrytú poruchu“ u dievčat a žien, pretože „ženské“ príznaky sú často menej zreteľné. [19] V nasledujúcej tabuľke sú zhrnuté rodové rozdiely v príznakoch ADHD.

Tabuľka 2. Prejavy symptómov špecifických pre pohlavie pri ADHD .

hlava príznaky

Hyperaktivita/impulzivita:

Chorí chlapci vykazujú výrazne silnejšie príznaky hyperaktívneho a impulzívneho správania ako choré dievčatá. Dôležitosť týchto príznakov v. a. v ICD-10 môže viesť k narušeniu rodového pomeru pri ADHD. Navyše, opozičné a agresívne správanie je viditeľnejšie ako nepozornosť (napr. V každodennom školskom živote), čo zvyčajne znamená, že chlapci sú diagnostikovaní a liečení skôr ako dievčatá. [14]

Deficit pozornosti:

Dievčatá s ADHD majú skôr problémy s pozornosťou ako impulzívne správanie. Pretože deficity pozornosti sú menej „rušivé“ ako hyperaktivita, príznaky súvisiace s liečbou sa prehliadajú častejšie ako u chlapcov. [14]

Expanzívna porucha:

Hyperaktívne-impulzívne príznaky u chlapcov sú spojené s komorbidnými expanzívnymi poruchami (opozičné vzdorovité správanie alebo poruchy spoločenského správania). [20] Chlapci s ADHD sú výrazne náchylnejší na opozíciu a agresivitu, zatiaľ čo dievčatá sa správajú agresívnejšie nepriamo (napr. Sociálne manipulatívni alebo verbálne agresívni). [21] [22]

Slabé stránky v čítaní:

Často sa spája aj ADHD a zlé čítanie. Miera komorbidity sa pohybuje medzi desiatimi a 50 percentami. Slabosť v čítaní a pravopise sa vyskytuje ako čiastočná porucha výkonu u chlapcov s ADHD častejšie ako u dievčat s ADHD. [20]

Poruchy úzkosti:

Úzkostné poruchy sú bežnejšie u detí s ADHD (30 až 40 percent). Túto súvislosť možno pozorovať najmä v prípade výrazného deficitu pozornosti, a teda častejšie u dievčat. [23] Medzi podtypom ADHD, pohlavím a typom úzkostnej poruchy existuje zložitá interakcia: Silnejšie obavy z odlúčenia prejavujú najmä mladšie a hlavne nepozorné dievčatá. Naproti tomu u dievčat a chlapcov s kombinovaným podtypom je vyššia pravdepodobnosť vzniku generalizovanej úzkostnej poruchy. [24]

Depresia:

Depresia sa vyskytuje oveľa častejšie u pacientov s ADHD ako v bežnej populácii. Najmä dievčatá s ADHD majú päťkrát vyššie riziko vzniku depresie ako dievčatá bez ADHD. [25] Doposiaľ neboli zistené väčšie rozdiely, pokiaľ ide o podtypy.

Štúdia o rozdieloch medzi pohlaviami u dospelých s ADHD ukázala, že muži a ženy sa nelíšia v rozdelení podtypov. V obidvoch prípadoch bol najbežnejší kombinovaný podtyp (nepozornosť, impulzivita a nadmerná aktivita), najmenej bol diagnostikovaný hyperaktívny-impulzívny podtyp. S tým nesúvisia, na rozdiel od detstva a dospievania, žiadne významné rodové rozdiely v závažnosti príznakov poruchy pozornosti, hyperaktivity a impulzivity. Naproti tomu dospelí pacienti s ADHD dosiahli vyššie skóre v oblasti temperamentu a ovplyvnili labilitu. Keď sa oblasti temperamentu, afektívnej lability a stresovej intolerancie spojili a vytvorili zastrešujúcu oblasť emočnej dysregulácie, dosiahli tu aj ženy výrazne vyššie skóre. Dá sa teda predpokladať, že v regulácii emócií u žien existujú výraznejšie problémy v porovnaní s mužmi s ADHD v dospelosti. Ženy postihnuté ADHD vyhľadávali odbornú pomoc podstatne častejšie, ako bolo pozorované u postihnutých mužov, aj keď rozdiely v úrovni prežívaného utrpenia neboli. [26]

Diagnostika [upraviť]

Existuje názor, že hyperaktivita a impulzívnosť u dievčat s ADHD je menej pravdepodobné, že budú motorickou hyperaktivitou ako „emocionálna“ hyperaktivita. [27] Diagnostické zoznamy (najmä ICD-10) osobitne zdôrazňujú „typicky mužskú“ hyperkinézu a zanedbávajú rodovo rovnocenné hľadisko. Ohan a Johnston (2005) preto vyvinuli rodovo citlivé „ženské“ položky pre diagnostiku ADHD u dievčat (pozri tabuľku 3). [28]

Tabuľka 3. Položky citlivé na pohlavie pre pacientov [zdroj: Ohan & Johnston (2005)].

Terapia [upraviť]

Liečba drog [upraviť]

Obrázok 2 zobrazuje podiel detí a dospievajúcich, ktorým bol v roku 2011 v Nemecku predpísaný metylfenidát alebo atomoxetín. Najvyššiu mieru predpisovania možno pozorovať vo veku od 10 do 14 rokov. V tomto vekovom rozmedzí bolo asi siedmim percentám všetkých chlapcov predpísaných metylfenidát a/alebo atomoxetín. Dievčatám boli tieto látky predpisované oveľa menej často (čo zodpovedá nižšej prevalencii u žien). Najčastejšie boli postihnuté dievčatá vo veku 10 a viac rokov s mierou preskripcie medzi látkami 2,18 percenta. Pokiaľ ide o údaje, je potrebné vziať do úvahy, že predpisovanie metylfenidátu alebo atomoxetínu pri liečbe ADHD je povolené až od šiestich rokov. Predpisy pre deti mladšie ako šesť rokov sa preto majú klasifikovať ako nesprávne použitie, nesprávne kódovanie alebo lieky z iných dôvodov. [31]

Obrázok 2. Podiel detí a dospievajúcich, ktorým bol v Nemecku v roku 2011 predpísaný metylfenidát alebo atomoxetín podľa pohlavia a veku. [Zdroj: BARMER GEK (2011)]

Ak sa pozriete na lieky na báze metylfenidátu vo všetkých vekových skupinách (vrátane dospelosti), miera ponuky u mužov je asi 3,5-krát vyššia ako u žien. Definovaná denná dávka (DDD = definovaná denná dávka) pre chlapcov a mužov zjavne prevyšuje dennú dávku pre dievčatá a ženy (faktor 4,3). Podobné rodové rozdiely možno pozorovať aj pri oveľa menej často predpisovanom atomoxetíne. Väčšina liekov s ADHD sa predpisuje mužom aj ženám vo vekovej skupine do 19 rokov (pozri tabuľku 4). [32]

Tabuľka 4. Predpisy liekov špecifických pre ADHD na 1 000 ľudí v Nemecku v roku 2011. [Zdroj: BARMER GEK (2013)]