Oklúzia a rehabilitácia zm-online

V zásade sa rozlišuje medzi dvoma úrovňami pozorovania s pojmom oklúzia: na jednej strane je to vývojová, evolučná biologická perspektíva, na druhej strane každodenná terapeutická a rehabilitačná lekárska úloha zubného lekárstva. Prirodzene, tieto dva pohľady nemožno vždy nájsť v rámci spoločného konceptu. Tento článok smeruje pohľad na liečebno-rehabilitačné hľadisko.

oklúzia

Zatiaľ čo antropologické hodnotenie oklúzie sa musí obmedziť na interpretáciu porúch tvrdej látky, liečebno-rehabilitačné hodnotenie funkčných „zubov“ koncových orgánov je formované hlavne neurobiologickými úpravami vitálneho stomatognatického systému, ktoré sa neustále menia počas celého života jedinca. Rôzne fázy života moderného človeka prinášajú čoraz väčší počet nových výziev, ktoré nemožno zvládnuť iba technomorfickým zvážením nadchádzajúcich rehabilitačných lekárskych úloh.

Pri nadchádzajúcej rekonštrukčnej obnove oklúzie musia byť implementované fyziologické, biomechanické, výživové a procedurálne prístupy založené na myšlienke rehabilitácie.

Z pohľadu orálnej fyziológie

Zohľadnenie oklúzie vždy hralo hlavnú úlohu v zubnom myslení a hraní. Z pohľadu orálnej fyziológie však existujú nové poznatky, ktoré upravujú predchádzajúci pohľad. Základom sú zistenia a úvahy, ktoré sa začali v 60. rokoch. Potom je potrebné odlíšiť abstraktný koncept lokalizácie a distribúcie zubných kontaktov od použitia oklúzie.

Výpočty Hansa Grafa dokázali, že skutočná oklúzia cez deň a noc je všeobecne pomerne zriedkavá a vyskytuje sa aj krátkodobo. Kontakty zubov počas dňa počas procesov žuvania a prehĺtania trvajú asi 16 minút [Graf, 1969]. Fyziologická oklúzia by preto mala predstavovať približne 20 minút, ak sa vychádza z 24 hodín.

Štúdie na pacientoch s kraniomandibulárnou dysfunkciou ukazujú, že počet nefunkčných kontaktov zubov v tejto skupine bol významne vyšší ako v kontrolnej skupine [Chen et al., 2007]. Podobná situácia je aj v prípade počtu kontaktov zubov v noci, keď sú pacienti s nočným bruxizmom chovaní v porovnaní s kontrolnou skupinou [Baba et al., 2003]. Tieto objavy celkom dobre zapadajú do klinických skúseností, podľa ktorých by sa malo pri zubnom ošetrení rozlišovať medzi pacientmi, ktorí sú aktívni a pasívni v oklúzii, ako to navrhuje Krogh-Poulsen [Krogh-Poulsen a Troest, 1989].

Názory, že zuby sú počas žuvania zaťažené iba axiálne, nie sú klinicko-experimentálnymi štúdiami potvrdené. Skôr sa zistilo, že asi tretina vertikálne pôsobiacich síl môže byť detekovaná v buklingválnom smere po celú dobu kauzálnej sekvencie [Graf a Geering, 1977; Stengel, 1999] (obrázok 1).

V priebehu žuvania sa jedlo čoraz viac drví a rozdrobuje vo väčšej alebo menšej miere, v závislosti od textúry. Predpokladá sa, že kostná dolná čeľusť podlieha sagitálnemu a priečnemu ohýbaniu a skrúteniu v dôsledku pôsobenia žuvacej sily a že zuby tiež podliehajú menším zmenám polohy v dôsledku svojej vlastnej pohyblivosti [Siebert, 1980; van Eijden, 2000] (obrázok 2). Na tomto pozadí sa zdá byť pravdepodobné, že pri žuvaní - najmä pri viskóznych textúrach potravín - dôjde k čistému kontaktu so zubom pri statickom a dynamickom uzavretí a potom predovšetkým na konci žuvacej sekvencie, pretože vložený žuvací materiál počas žuvacej sekvencie prevažne zabraňuje kontaktu so zubami.

Okluzívny povrch súčasne ovplyvňuje proces žuvania, pretože žuvací materiál je „tvarovaný“ dizajnom žuvacieho povrchu so zvyšujúcou sa plastickou deformáciou. Profilovaný žuvací povrch je preto dôležitý v tom, že pôsobí ako stabilizačný prostriedok v záverečnej fáze žuvacích pohybov a podporuje tak koordináciu v zložitom procese žuvania. Dizajn profilovaného žuvacieho povrchu navyše zvyšuje účinnosť sekania jedla a zaisťuje presné umiestnenie dolnej čeľuste [Giannakopoulos et al., 2014; Hellmann a kol., 2014; Peck, 2016; Wang a Mehta, 2013].

Oklúzia, rehabilitácia a vek

U moderných ľudí je pri rehabilitácii žuvacieho systému potrebné brať do úvahy nasledujúce aspekty, ktoré z historického hľadiska podliehajú jasným procesom zmien:

• vývoj priemernej životnosti od praveku po dnešok (obrázok 3),
• dostupné jedlo,
• sociologický rámec (požiadavky, procesy a dôsledky spoločného života ľudí),
• individuálny obraz seba samého v spoločnosti (estetické normy, móda, stav, sebaúcta) a
• kvalita života z hľadiska váženia „zdravia“.

Za týchto rámcových podmienok sa dnes pojem rehabilitácia interpretuje ako adekvátne obnovenie fyziologickej funkcie narušeného žuvacieho systému pomocou proteticko-biomechanických opatrení, ktoré zohľadňujú jednotlivé funkčné a estetické poruchy.

Rehabilitácia je v zásade o liečbe narušeného systému, ktorý má obmedzené fyziologické funkcie, a nie systému, ktorý prešiel vývojovo neutrálnymi zmenami zubov v priebehu svojej často krátkej životnosti (napríklad u našich predkov). Niet pochýb o tom, že zdraví mladí ľudia môžu ľahko prispôsobiť mierne zníženie profilu cusp-fossa - skutočných rezných nástrojov. Posledné štúdie ukázali, že plánovanie (sploštenie) hrbolčekov v tejto populácii je spojené s významným, ale iba relatívne malým znížením biomechanického rezného výkonu [Giannakopoulos et al., 2014].

Situácia v starobe

Populácia pacientov „60 plus“ poskytuje výrazne odlišný obraz a skutočnú potrebu protetickej rehabilitácie. Tu treba predpokladať, že adaptabilita nervovosvalového systému sa drasticky zhoršuje, pretože v tejto vekovej skupine sú narušené základné fyziologické parametre, ktoré sú obzvlášť dôležité pre žuvanie.

Vo vedeckej literatúre sú uvedené nasledujúce obmedzenia:

• Spätná väzba z periodontálnych receptorov sa stáva menej presnou [van der Velden, 1984; Grant a Bernick, 1972].
• Maximálna bitovacia sila klesá [Helkimo et al., 1977].
• Svalová hmota klesá medzi tretím a ôsmym desaťročím života približne o 40 percent [Newton et al., 1987].
• Rýchlosť kontrakcie svalov klesá [Chan et al., 2001].
• Nervové systémy reagujú pomalšie [Welford, 1984].
• Rýchlosť otvárania a zatvárania sa znižuje [Karlsson a Carlsson, 1990].
• Počet žuvacích cyklov pre prehltnuteľný bolus sa zvyšuje [Peyron et al., 2004].

Množstvo funkčných obmedzení si vyžaduje, napriek „mäkkej výžive“, ktorá je k dispozícii, najmä v tejto vekovej skupine, dôraz na príslušné nástroje - tj. Hrbolčeky a jamky - aby bolo možné biomechanicky „zaostriť“ periférne rezacie nástroje na riešenie neuromuskulárnych deficitov. zachytiť a „udržiavať aktívny“ žuvacie svaly s obmedzenou neuromuskulárnou kompetenciou. Nedávno publikovaná štúdia dokázala poskytnúť pôsobivý dôkaz [Mousa et al., 2017]. Iba mimochodom treba spomenúť, že motorické aktivity - tiež v žuvacom systéme - môžu posilniť kognitívne schopnosti starších ľudí [Tada a Miura, 2016].

Zhrnutie

To samozrejme znamená, že cieľ štruktúrovanej oklúzie v každodennej klinickej praxi vyžaduje technicky zmysluplné koncepcie, ktoré umožňujú navrhnutie biomechanicky účinnej oklúzie v súlade s pravidlami spoločensky prijateľnej protetickej rekonštrukcie. Existujú staré koncepty [Lundeen, 1971; Thomas a Tateno, 1982], najmä pokiaľ ide o zubné náhrady vyrobené pomocou CAD/CAM, nie sú schopní: Komplexné koncepcie ozubenia s tripodizáciou a redundantnými centrickými kontaktnými vzťahmi nie sú z biomechanického hľadiska ani potrebné, ani dôležité pre dlhodobú stabilitu oklúzie [Wiskott a Belser, 1995].

Jednoduché koncepcie, ako sa navrhuje v minulosti [Czech a kol., 2003; Wiskott, 2011], sú tu oveľa efektívnejšie, pretože umožňujú časovo nenáročné uskutočnenie „konceptu oklúzie“ v každodennej klinickej praxi - so stredne dobrou reprodukovateľnosťou našich technických základných parametrov (stanovenie vzťahu čeľuste, intraorálne korekcie).

Prof. Dr. Hans-Jürgen Schindler
Poliklinika pre zubnú protetiku, Fakultná nemocnica Würzburg
Pleicherwall 2, 97070 Würzburg, [email protected]

Prof. Dr. Alfons Hugger
Poliklinika pre zubnú protetiku, západonemecký Kieferklinik, Fakultná nemocnica Düsseldorf
Moorenstrasse 5, 40225 Düsseldorf

Tvarujúca oklúzia: Všetky články pre pokročilý výcvik

Oklúzia a protetika - s CME

Würzburgský tím autorov Prof. Dr. Marc Schmitter, PD Dr. Nikolaos Nikitas Giannakopoulos, Dr. Sophia Terebesi, prof. Dr. Hans J. Schindler a Dr. Daniel Hellmann pojednáva o otázke, ako by súčasné oklúzne koncepcie mali vyzerať na pozadí nových materiálov a technologických postupov. Na protetickú rehabilitáciu odporúčajú obnovu individuálneho okluzálneho povrchového reliéfu bez interferencie.

Oklúzia a bruxizmus - s CME

Bruxizmus sa považuje za rizikový faktor pre zvýšené opotrebovanie zubov a zlyhanie náhrad a náhrad. Úlohou zubného lekára je preto identifikovať aktivitu bruxizmu, zaviesť preventívne opatrenia a naplánovať náhrady a náhrady tak, aby odolali zvýšenému zaťaženiu. DR. Matthias Lange, Berlín, popisuje dve bežné stratégie: zníženie efektívneho okluzálneho povrchu a použitie odolných materiálov a konštrukcií.

Oklúzia a implantáty - s CME

Aký koncept oklúzie je možné použiť na zabezpečenie najlepšej možnej dlhodobej stability zubných protéz s implantátom, berúc do úvahy príslušné sily? DR. Anna Kunzmann, prof. Hans-Christoph Lauer a Dr. Sylvia Brandt, Frankfurt, diskutuje o hmatateľnosti zubných implantátov a ukazuje, ako je možné chrániť osseointegrované implantáty a spojenia implantát-pilier starostlivou úpravou okluzálneho povrchu.

Oklúzia - kultúra verzus príroda

Za úplne iný prístup k téme oklúzie - z pohľadu evolučného výskumu - prof. Dr. Kurt Alt, Bazilej/Krems, Dr. Ottmar Kullmer, Frankfurt nad Mohanom a profesor Jens Türp, Bazilej: Procesy opotrebenia/zmeny tvrdého tkaniva sa už nesmú označovať za patologické. Skôr je preferovaná „dokonalá“, vyvinutá, osvedčená oklúzia súvisiaca s oderom pred dnešnou statickou „cementovanou“ oklúziou.

Oklúzia a rehabilitácia

Naopak, prof. Dr. Alfons Hugger, Düsseldorf a prof. Dr. Hans-Jürgen Schindler, Würzburg, že rôzne fázy života človeka si vyžadujú rehabilitáciu oklúzie. Profilovaný dizajn žuvacej plochy slúži na obnovu narušeného žuvacieho systému. Populácia pacientov vo veku nad 60 rokov potrebuje predovšetkým zvýraznené tvarovanie, aby kompenzovala neuromuskulárne deficity.