Okresné združenie Hannover 5
Okresné združenie Hannover 5. deň lekárov v Hannoveri 24.08.2012 Aktuálna správa o hospodárení + EBM - 2013 Dr. med. Matthias Berndt 1
Správa o situácii + stratégia 2013/2014 1. Poplatok za úvodnú prezentáciu 1Q 2013/tržby Labor EBM 2013 informácie, novinky a stratégie 2. Diskusia s pódiom + objasnenie otázok (Dr. Anderten, Vahlbruch, Lummert, Jarmatz, Dahm, Goesmann, Berndt) 2
Analýza: Zákonná štatistika poplatkov za zdravotné poistenie 1 Q. 2012 HA 3
Analýza: Zákonná štatistika poplatkov za zdravotné poistenie 1. Q. 2013 s porovnaním s predchádzajúcim rokom (odborné skupiny) 4
Analýza: Zákonná štatistika poplatkov za zdravotné poistenie 1. Q. 2013 v porovnaní s predchádzajúcim rokom (v súvislosti s lekárom) Poplatok za lekára FA HA každých 5
Štatistika poplatkov 1/2013 - hodnota prípadu rodinných lekárov Nds. = 58,42 Počet prípadov/lekár: = 1034 KV poplatok/lekár: = 60417,72 Analýza: Kde stojíte? Prečo? 6.
Analýza: Čo možno ovplyvniť a ako? GKV počet prípadov + RLV/QZV náklady na vyplnenie, očkovanie/prevencia pohotovostnej služby (GU? HKS? KV? J1?) Špeciálne zmluvy (DMP, zmluvy s rodinným lekárom!, Zmluvy o očkovaní) PKV počet pacientov predaj/pacient Ostatné správy o príjmoch, dotazy, SAPV atď. 7
Programy pre rodinných lekárov so služobným materiálom Nds. - Šablóna tabuľky na registráciu prostredníctvom portálu KVN so šifrovaním diagnózy: AOK Nds. LKK Nds.-Bremen, KK pre záhradníctvo - HZV-ICD10 - zelené kliknutie? Informácie BKK (BKK Henschel Plus, BKK Melitta Plus, BKK Textil Gruppe Hof, BKK Verbund Plus, BKK 24, Vereinigte BKK, WMF-BKK, BKK der Thüringer Energieversorgung) Informácie: http://www.hausaerzteverband-niedersachsen.de > Zmluvy HzV + vyhľadávací program ICD Zmluvy Alt-HzV Audi BKK, Knappschaft: 99200/99201 BIG Health: 81110, 01732P, 01735P/01736P Informácie o zdravotnom poistení PKV AXA a Gothaer: http://www.hausaerzteverband-niedersachsen.de - > Zmluvy HzV -> Axa 8
Dotazy zo zdravotných poisťovní/úradov fakturujúcich podľa GOÄ, za predpokladu, že neexistuje zákonná povinnosť odpovedať! Podľa správ o zisteniach GOÄ (75) alebo odborných posudkov (80) neexistujú žiadne vyhlásenia, stanoviská atď. Dodatočné vyšetrenia sa účtujú! Nechajte si vopred podpísať vyhlásenie o prevzatí nákladov! Príklad žiadosti o náklady na kopírovanie AOK 9
Pasca s opatrnosťou v laboratóriu Miera absolvovania laboratória Q = 89,18% za 1. štvrťrok 2013 Dopad na laboratórne komunity? Od 1.4.13: laboratórny bonus s odkazom na BSNR a už nie podľa LANR ! - Buďte opatrní s praktickými lekármi. Od 1.4.13: Strata laboratórneho bonusu s výnimkou počtu HA nie sú odbermi krvi pre ďalšiu liečbu Prípadová štúdia nemocnica pre ľudskú genetiku xy INTENZÍVNE Prečítajte si vyhlásenie o laboratórnom bonusu za druhé štvrťrok a vyvodte závery 10
EBM 2013 s 2 aspektmi 1. Realizácia poplatkovej zmluvy 2013 so zdravotnými poisťovňami s ďalšími peniazmi Financovanie základnej starostlivosti (geriatria, paliatívna starostlivosť) Služby hodné podpory (digitálne príplatky) 2. Implementácia reformy EBM 1. októbra 2013 Bodovo neutrálne/poplatkovo neutrálne Prepočet bodov/služby na 10 centov bez ďalších Rozdelenie peňazí VP + kronikára číslo 11
1. Zmluva o poplatkoch za rok 2013 1. Úprava hodnoty orientačného bodu + 0,9% na 3,5363 centa 2. Pokračovanie predchádzajúceho odhaľovania (napr. Prevencia, ambulantné operácie) Právny nárok Odporúčanie Výsledok realizovaný realizovaný 3. Odkrytie ďalších častí odporúčania psychoterapie realizované 4 Mimoriadna rozpočtová odmena za služby dialyzačnej starostlivosti Implementované odporúčanie (od 1. apríla 2013) 5. Cielené financovanie v sektore primárnej starostlivosti a špecializovanej starostlivosti (250 miliónov eur na celoštátnej úrovni). Príplatky za služby hodné podpory (150 - 200 miliónov eur na celoštátnej úrovni zo zákonných dôvodov). Podiel Dolného Saska: 17,1 19,5 milióna, dohodnuté na - refinancovanie schválených praktických funkcií (50%) - príplatok za bodovú hodnotu tesne pod 10% pre definované návštevy, ESWL, psychiatrické. Diskusia/podpora, Mamma-MRT, Naevi Flammei 7. Zvýšenie celkovej odmeny súvisiacej s chorobnosťou, aby sa zohľadnil vývoj chorobnosti 8. Kompenzácia nových registrácií v dôsledku moratória na plánovanie nových požiadaviek Právny nárok Realizácia požiadavky koridoru na vyjednávanie (podiel Nds.: 24,4 mil.) (Podiel Nds.: 17,1 19,5 mil.) Približne 28 mil. Zamietnutých pokladňou; nie je oprávnený na arbitráž Celkový cieľový objem: približne + 4%
6. Oprávnené služby 2013 - Q 13
Nové služby Geriatrická starostlivosť Základné lekárske-geriatrické hodnotenie (03360/04360) Komplexný lekár-geriatrická starostlivosť (03362/04362) Paliatívna lekárska starostlivosť Počiatočný prieskum a liečebný plán: 03370/04370 Príplatok za VP za paliatívnu starostlivosť: 03371/04371 Príplatok za HB za 01410/01413 15 min: 03372/04372 Príplatok za HB do 01411/01412/01415: 03373/04373. ++ NIE JE účtovaná žiadna ďalšia kvalifikácia ZA KAŽDÚ HA ++ 14
Geriatrická a paliatívna starostlivosť praktického lekára Úspech asociácie praktického lekára Kassen (konečne) platí príplatok za komplexnú geriatrickú a paliatívnu starostlivosť, ktorá sa uskutočňuje iba u praktického lekára. Žiadosť o dodatočnú kvalifikáciu v hotovosti bola zamietnutá! Poplatková politika je tiež štrukturálnou politikou: iba prostredníctvom dôslednej dokumentácie/vyúčtovania rozsahu služieb v praxi je možné zabrániť prenikaniu častí lekárskej činnosti nelekárskymi profesiami a organizáciami
Geriatrická starostlivosť praktického lekára (1) Požiadavky od 70 rokov a najmenej jeden z nasledujúcich zdokumentovaných geriatrických syndrómov a/alebo prítomnosť multifaktoriálnej poruchy morbidity na úrovni starostlivosti vrátane tendencie k pádu a vertigo komplexného zhoršenia krehkosti kognitívneho, emočného alebo behaviorálneho typu syndrómu slabosti (kombinácie neúmyselného zníženia hmotnosti, fyzickej a/alebo psychické vyčerpanie, svalová slabosť, znížená rýchlosť chôdze a znížená fyzická aktivita) dysfágia alebo inkontinencia - syndróm chronickej bolesti odolný voči žiareniu 16
Geriatrická starostlivosť praktického lekára (2) predpoklady ALEBO nezávislé od veku, ak sú prítomné tieto choroby: F00 až F02 choroby demencie G30 Alzheimerova choroba G20.1 primárny Parkinsonov syndróm so stredne ťažkým až ťažkým poškodením G20.2 primárny Parkinsonov syndróm so závažným poškodením tiež u pacientov, ktorí ešte nedosiahli vek 70 rokov POZOR MUSÍ byť nastavený ICD-10. 17
Geriatrická starostlivosť praktického lekára (3) 03360 Geriatrické základné lekárske ošetrenie Základné hodnotenie Povinná náplň služieb Prieskum a/alebo sledovanie funkčných obmedzení Posúdenie schopností starostlivosti o seba (napr. Barthelov index) Posúdenie mobility a rizika pádu (napr. Časovo obmedzený test) Voliteľné služby ! raz v liečebnom prípade = 1x/štvrťrok 12,20 eura ! Dvakrát v prípade choroby = 2x/rok ! nie vedľa paliatívnych čísel 18
Geriatrická starostlivosť praktického lekára (4) 03362 Geriatrická starostlivosť praktického lekára Povinná náplň služby osobný kontakt lekára s pacientom Zahájenie a/alebo koordinácia liečby, ak je to potrebné, kontrola stavu a zaobchádzania s liekom vrátane samoliečby Vytvorenie a/alebo aktualizácia liekového plánu 2 APK Voliteľné ! raz v liečebnom prípade = 1x/štvrťrok 15,90 eura ! štyrikrát v prípade choroby = 4x/rok ! Pred fakturáciou nemeckého posudku 03360/03362 ! nie vedľa paliatívnych čísel 19
Geriatrická starostlivosť praktického lekára (5) Stratégia a úskalia Musí sa splniť povinný obsah služby. Identifikácia pacientov (vek + choroba) 1x rok + noví pacienti 4Q/2013: pre všetkých 03360/03362 do 2014: rozumné plánovanie pre 03360/03362 potenciálne nebezpečenstvo neskoršieho rozpočtu LEN štandardizované, rozumne uskutočniteľné, vypracovanie štandardných procesov (napr. Textové moduly, procesy, kopírovanie šablón pre dokument (MFA/Doc) Text na výtlačku liečebného plánu Hlásiť zmeny 2 osobné APK na 03362 Spojiť 03362 s 03321 kronikárom 2 kontakty v EDP 20
Paliatívna starostlivosť praktického lekára (1) Vstupný prieskum a liečebný plán: 03370/04370 Príplatok za plnú penziu za paliatívnu starostlivosť: 03371/04371 Príplatok za HB za 01410/01413 každých 15 minút: 03372/04372 Príplatok za HB za 01411/01412/01415: 03373/04373 In v akomkoľvek veku, ak dôjde k nevyliečiteľnému progresívnemu ochoreniu s očakávanou dĺžkou života iba dní, týždňov alebo mesiacov => VAŠE HODNOTIACE HODNOTY Nárok pacienta na SAPV nie je obmedzený. V prípade ÚPLNEJ starostlivosti podľa SAPV nie je možné fakturovať 03371, 03372 a 03373 => podľa SAPV by nemala existovať ŽIADNA plná dodávka! Služby SAPV sa nemusia rovnakému lekárovi účtovať súčasne s číslami AAPV (03370-03373). => ALE BILLABLE V SPOLOČNEJ PRAXI 21
Paliatívna starostlivosť praktického lekára (2) Vstupný prieskum a liečebný plán: 03370/04370 Vyšetrenie fyzického a psychického stavu pacienta Poradenstvo a informácie na určenie želaní pacienta Vytvorenie a dokumentácia paliatívneho liečebného plánu raz v prípade choroby 34,10 eur nie naviac k 03220, 03321 (kronikár), 03230 (Konverzácia), 03360 a 03362 (geriatria) fakturovateľné 22
Paliatívna starostlivosť poskytovaná praktickými lekármi (3) Príplatok za VP v ordinácii lekára: 03371/04371 Osobný kontakt, najmenej 15 minút, pal. Starostlivosť 1x prípad ošetrenia = 1x štvrtina 15,90 Príplatok za HB do 01410/01413 po 15 minútach: 03372/04372 Osobný kontakt, pal. Starostlivosť každých 15 min 12,40/max. 5x/deň príplatok v HB za 01411/01412/01415: 03373/04373 Osobný kontakt, pal. Opatrnosť, nie okrem predčasného príspevku, rozhovoru, geriatrie, iných Pallových čísel; V pohotovostnej službe iba zmluvní lekári 1x/návšteva 12,40 23
2. Implementácia reformy EBM 1. októbra 2013 Zdroj: KVN 24
Nové paušálne sumy pre poistencov - stanoví lekár - GOP 03000/04000 Použitie s preukazom poistenca alebo odporúčanie inej skupine lekárov GOP 03010/04010 v prípade zámeny alebo odporúčanie od tej istej skupiny lekárov GOP 03030/04030 (zriedka) v prípade iba nepredvídaného použitia (01100.01101.01411, 01412 01415) (nie ako doplnok k paušálom iných poistencov) 28.08.2013 25
Vyhodnotenie dávok Paušál poistenca GOP 03000/04000 Zavedenie novej vekovej klasifikácie - - Vekovú diferenciáciu vykonáva automaticky softvérová spoločnosť alebo KV - do 5 rokov do 4 rokov 5 až 18 rokov 23,60 15,00 6 až 59 rokov 19 do 54 rokov 12,20 od 59 rokov 55 až 75 rokov 15,70 od 76 rokov 21,00
Poistená paušálna suma 30000/40000 (1) povinná - osobný kontakt lekár - pacient voliteľný. pokračujúca lekárska starostlivosť. Koordinácia liečby Začatie preventívnych a rehabilitačných opatrení Prieskum. Zistenia od iných poskytovateľov služieb Dokumentácia, najmä kompilácia, vyhodnotenie a uloženie nálezov. Starostlivosť, ošetrenie a diskusia až 10 minút ! Prezentácia služieb praktického lekára ! Čas opatrnosti s VP a časovými číslicami (konverzácia 35000/03230) 27
Poistená paušálna suma 30000/40000 (2) - podrobný text ! Môže byť účtované aj za čistú prevenciu. Prenos/zhromažďovanie údajov o liečbe, ak je k dispozícii písomný súhlas 28
Hodnotenie služieb Poistený paušálny príplatok za BAG Zahrnutie čísla 9 do preambuly 3.1 (čiastočných) profesijných združení a praktík s výlučne identickými lekármi získa namiesto predchádzajúceho príplatku 10% (22,5% z hodnotení poistených paušálov) ( GOP 03000, 03010 a 03030). Takmer zodpovedá 10% príplatku za starý VP Zdroj: KVN
Posúdenie služieb Paušál poisteného GOP 03010/04010 v prípade prevodu a zastúpenia - Vekové rozlíšenie vykonáva automaticky softvérová spoločnosť alebo KV - paušál sa znižuje na polovicu Predchádzajúca štruktúra sa zachováva do veku 4 5 až 18 rokov 19 až 54 rokov 55 do 75 rokov 11,80 7,50 6,10 7,90 od 76 rokov 10,50
03010 - VP v prípade zámeny Starostlivosť a ošetrenie v trvaní do 5 minút => počet rozhovorov možný od 15 min. Celkový kontakt nie vedľa 01436 (konzultačný paušál) zriedka ŽIADNE 03040 = dodatočný paušál pre všeobecných lekárov. Prípady substitúcie neprinášajú poplatok, ale stojí prax. napr. Akútna bolesť na hrudníku, 45 rokov, muž, vylúčil infarkt myokardu, 3 APK, 2 EKG, 2x odber krvi 6.10. ABSURD. 31
03030 VP, nepredvídané použitie medzi 19. a 7. hodinou v sobotu, nedeľu, štátne sviatky, 24. decembra. a 31.12. Povinné - pre osobný kontakt lekára/pacienta v súvislosti so službou zodpovedajúcou číslam 01100, 01101, 01411, 01412 alebo 01415 Nepovinné - v prípade liečby najviac 2-krát 77 bodov - 7,70 eur Nie vedľa 03000 a 03010 v prípade liečby má zmysel. 32
Plnenie cieľov paušálnej sadzby poskytovania špecifickej pre oblasť zásobovania (GOP 03040) Dodatočný cieľ KBV pre paušálne platby: Poskytnutie finančných zdrojov oblasti zásobovania pre praktických lekárov, ktorí skutočne plnia zmluvu o starostlivosti praktického lekára. Úhrada štruktúry všeobecného lekára Postupy (> 1 200 prípadov): 10% štrukturálny odpočet pre malé praktiky (cieľový počet najmenej 60% z počtu prípadov s cieľom zhromaždiť všetko a objasniť, že neskôr sú potrebné ďalšie potreby
Chronický doplatok Predpoklady Prítomnosť najmenej jedného dlhotrvajúceho ochorenia, ktoré mení život, je možné interpretovať podľa uváženia lekára, nevyhnutnosť nepretržitej lekárskej starostlivosti a starostlivosti posledné 4 štvrtiny rovnakého chronického ochorenia (G) => zaručený 1 kontakt lekára s pacientom za 3 štvrtiny (rovnaká prax), z toho o 2 štvrtiny osobné Ak sa rodinný lekár zmení, príslušná dokumentácia v zdravotnej dokumentácii a vo faktúre (dodatočné číslo) 28. 8. 2013 37
Príplatok pre chronicky postihnutých 03220/03221 (2) Podľa uváženia lekára Žiadny definovaný katalóg História Diagnóza Každý pacient - každý štvrťrok! Nové HA: Pseudo číslo 03220H alebo 03221h + dokumentácia v kartovom indexe
Príplatok pre chronicky postihnutých 03220/03221 (3) 03220 1 APK 13,00 1x/štvrťrok 03221 2 APK 15,00 1x/štvrťrok Vstup praxou Použiť prax EDP napr. Turbomed: Vyhľadajte kronikárov -> zadajte odporúčané číslice 03000, 03221 -> zoznam chýb vyhľadávania na konci štvrťroku, nie 2 kontakty -> v prípade potreby zmeňte na 03320, vyhľadajte diagnózy a označte ako kronikárov body na vyzdvihnutie ! Doteraz malo 50% hodnotu 03212, teraz sa počet kronikárov určite zvyšuje
Príplatok pre chronicky postihnutých 03220/03221 (4) nie za služby, ktoré sú pre praktických lekárov atypické (Asociácia praktických lekárov odmieta pokusy o rozdelenie HA! Zneužitie musí byť zmenené autorizačným zákonom !), ktoré sa neúčtujú v prípade onkologickej dohody pacientov v diabetologickej praxi tiež nie v praxi HIV-AIDS vedľa 03370 až 03373 (paliatívna starostlivosť)
Príplatok za chronicky chorých 03220 03221 Príplatok za paušálnu sumu poistenca podľa položky poplatku 03000 za (intenzívnu) liečbu a starostlivosť o pacienta s najmenej jedným chronickým ochorením, ktoré mení život Položka poplatku 03220 alebo 03221 je za odporúčanie zmluvným lekárom menovaným v preambule 3.1 č. 1 špecializovaným diabetologikom Liečba v špecializovaných postupoch pre diabetes je tiež fakturovateľná okrem položky poplatku 03010. S prenosom sa poskytne zodpovedajúce kódovanie podľa ICD-10-GM. Položka sadzobníka poplatkov 03220 alebo 03221 je fakturovateľná navyše k položke sadzobníka poplatkov 03010 v prípade doporučenia zmluvným lekárom uvedeným v preambule 3.1 č. S prenosom sa poskytne zodpovedajúce kódovanie podľa ICD-10-GM. => Diabetológovia/lekári s HIV: 03010 a viac kronikárov je povolených
Príplatok pre chronicky postihnutých 03220/03221 (5) Diagnózy sú v súčasnosti menou systému zdravotníctva. Kódovanie ukazuje, že liečime chorých ľudí, za čo dostávame poplatok. Bez kódovania so zvýšením chorobnosti ŽIADNE zvýšenie poplatku z dôvodu chorobnosti Ako optimalizovať? napr. MFA je trénované a najmä v prípade pacientov s HA modelom zadáva všetky diagnózy (vrátane trvalých diagnóz) do praktického EDP
Poplatkové ciele HÄV Nds. Zrušenie štvrťročnej referencie z predchádzajúceho roka pre počet prípadov pre výpočet RLV Návrat k odmeňovaniu za jednotlivé služby Zvýšenie cestovných výdavkov paušálna odmena za návštevy MZV Zrušenie rozpočtov v oblasti rodinného lekára Prísne oddelenie poplatkov u špecialistov Povinnosť registrácie u rodinného lekára 43
Ďalšie informácie, ciele a stratégie 1. Ukončenie dohody o konzultácii/očkovaní -> Žiadosť o radu/preskúmanie pred opravným prostriedkom 2. Zabrániť zneužívaniu kancelárií rodinného lekára v nemocniciach/laboratóriách/špecializovaných zdravotníckych zariadeniach 3. Referenčné hodnoty znovu aktivované od roku 2013 -> Žiadosť o zrušenie Regres (iné škody, lieky, opravné prostriedky) 4. Využívať a rozširovať ďalšie zmluvy (HzV, SAPV) 5. Delegovanie namiesto substitúcie (kvalifikácia MFA) 6. Samospráva lekárov primárnej starostlivosti v rámci KV 7/11/13 o 16:00: Ďalšie školenie v očkovaní 44
Otvorená diskusia Otázky o EBM Kam chceme ísť? Čo bude ďalej? 45
Vedecké hodnotenie ukazuje prvé úspechy rodinnej starostlivosti zameranej na lekára Zvýšená spokojnosť Lekári Pacienti Zamestnanci Nekoordinovaná odborná konzultácia znižuje pozitívne účinky na liečbu 47
Výhľad na rokovania o poplatkoch v roku 2014 Predmet (okrem iného) Požiadavka 1. Úprava hodnoty referenčného bodu Úvaha o úpravu inflácie za rok 2013 2. Miera zmeny súvisiace s chorobnosťou Kompletné zváženie zmeny chorobnosti v populácii 3. Posilnenie primárnej starostlivosti a odbornej lekárskej starostlivosti Odkrytie služieb základnej starostlivosti bez obmedzenia množstva a pevných Ceny na federálnej úrovni: každoročné rokovania o vývoji chorobnosti a úprave orientačnej hodnoty Štátna úroveň: rokovania na základe federálnych rozhodnutí