Omega-3 mastné kyseliny v prevencii ICHS

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

DAZ.online
DAZ/AZ
DAZ 48/2004
Omega-3 mastné kyseliny v .

Drogový portrét

Tri omega-3 mastné kyseliny sa v súčasnosti považujú za výživovo dôležité:

Kyselina dokosahexaénová (DHA),
Kyselina eikosapentaénová (EPA) a
kyselina alfa-linolénová (ALA).

Prvé dve, zvlášť biologicky aktívne mastné kyseliny, sú morského pôvodu; pochádzajú z tučných rýb studenej vody (makrela, sleď, losos, tuniak) alebo z mikrorias. Rybie mäso (= filé) týchto druhov obsahuje približne 10% omega-3 mastných kyselín, v kapsulách rybieho oleja sú obohatené v rôznej miere. Naopak, ALA sa vyskytuje v niektorých rastlinných olejoch (najmä v ľanovom a perilovom oleji so 60%, v repkovom, sójovom a vlašskom oleji s približne 10%; tab. 1).

Tabuľka 1: Obsah omega-3 mastných kyselín v rastlinných a živočíšnych olejoch (v%).

OILALAEPADHA

Olivový olej*	-	-	-
Repkový olej , sójový olej	9	-	-
Ľanový olej, perilový olej	60	-	-
Rybí olej	-	18	12
Riasový olej	-	-	38
* obsahujú hlavne mononenasýtené a dinenasýtené mastné kyseliny

Fyziologické účinky

Fyziologické účinky troch omega-3 mastných kyselín sú rôzne, ale tieto rozdiely ešte nie sú podrobne známe. Väčšina výskumov sa uskutočňovala s rybím olejom, ktorý obsahuje EPA a DHA. Oboje je však ťažké izolovať [1]. Nedávno bol tiež ponúkaný riasový olej s obzvlášť vysokým obsahom DHA, takže otázka diferenciálneho terapeutického účinku nadobúda na význame.

EPA je východiskovou látkou pre eikozanoidy (20 atómov uhlíka) radu 3, ktoré ako tkanivové hormóny (prostaglandín I3, tromboxán A3, leukotrién B5 atď.) Majú výrazný vplyv na obehové funkcie, zrážanie krvi a zápalové reakcie a sú antagonistami eikosanoidov radu 2. Sú súčasťou zložitého regulačného systému. Je pochopiteľné, že v medzinárodnom meradle sa výskum spočiatku zameriaval na dohody EPA.

DHA, najdlhší (22 atómov uhlíka) a najviac nenasýtený z biologicky aktívnych mastných kyselín, priťahuje v posledných rokoch zvýšenú pozornosť. Ako veľmi mobilná molekula má veľký vplyv na tekutosť bunkových membrán, ak sú ich súčasťou, a na štruktúry viazané na membránu, ako sú iónové kanály a receptory. Cholesterol, ktorý znižuje tekutosť a pružnosť membrán, sa ťažko ukladá v membránových oblastiach bohatých na DHA [45]. DHA je obzvlášť bohatá na mozog a sietnicu, a preto sa jej venuje výskum v súvislosti s depresiou, Alzheimerovou chorobou, stresom a poruchami správania. Hromadí sa pri dennom príjme z. B. tiež v erytrocytoch a zvyšuje ich pružnosť. Štúdie s riasovým olejom na vegetariánoch preukázali, že DHA tiež pomáha znižovať hladinu triglyceridov [46].

ALA s kratším reťazcom (18 atómov uhlíka) sa tiež pripisujú jej vlastné účinky na hladinu triglyceridov, vysoký krvný tlak a agregáciu krvných doštičiek [11–14], ale v gramoch za deň sú asi 20-krát slabšie ako účinky EPA a DHA. Často spomínaná konverzia ALA na biologicky aktívnejšiu EPA sa zvyčajne preceňuje [15].

Všeobecne nedostatočný prísun omega-3 mastných kyselín

Skutočná spotreba rýb v USA (odhadovaná aj v Nemecku) v súčasnosti zodpovedá dennému príjmu 0,1 g omega-3 mastných kyselín - čo zodpovedá uznávanej minimálnej požiadavke. Ak by ste chceli pokryť hodnotu odporúčanú špecializovanými spoločnosťami ako ISSFAL (0,65 g/deň) alebo American Heart Association (1 g/deň) [4, 8] iba rybími múčkami, dostupné množstvo morských rýb by muselo byť 7 až 10-krát vyššie zvýšil, čo sa javí ako nemožné [4, 5, 9].

Alternatívou je užívať kapsuly z rybieho oleja, ktoré sa však stále používajú príliš málo. Podľa súčasných odhadov (tab. 2) sa v súčasnosti vyrába 1000-krát menej kapsúl rybieho oleja, ako zodpovedá požiadavkám na omega-3 mastné kyseliny. V lekárskej praxi sa kapsuliam z rybieho oleja zatiaľ venovala znateľne malá pozornosť, hoci s nimi bola vykonaná veľká väčšina vedeckých štúdií (viac ako 15 000 publikácií!).

Tabuľka 2: Požitie rybieho oleja vo forme kapsúl v USA a Nemecku (1998) v porovnaní s potrebou omega-3 mastných kyselín.
(1 g rybieho oleja ≙ 0,3 g ω-3 mastné kyseliny).

Spotreba rybieho oleja	Spojené štáty	D.
Spolu za rok	300 t	42,5 t
Na obyvateľa za rok	≈ 1 g	≈ 0,5 g
Na osobu a deň	≈ 3 mg	≈ 1,5 mg
Vyžaduje ω-3 mastné kyseliny	minimum	Optimálne *
Na osobu a deň	100 mg	1 000 mg
* Odporúča American Heart Association

Rastlinné oleje s vysokým obsahom ALA (tab. 1) majú oproti iným jedlým olejom nutričné a fyziologické výhody. Ich použitie pri príprave jedla môže pomôcť znížiť prebytok nasýtených mastných kyselín a omega-6 mastných kyselín v našich potravinách. Nižšia biologická účinnosť v porovnaní s EPA a DHA si však vyžaduje podstatne väčšie množstvá.

Takmer vo všetkých recenziách je nekriticky prijaté vyhlásenie o premene ALA v EPA na „najviac 10%“. V skutočnosti sa enzýmová aktivita delta-6-desaturázy veľmi líši [5, 16], takže priemerná miera premeny z ALA na EPA je iba 2% [11, 17]. Na pokrytie minimálnej potreby 0,1 g/deň mastných kyselín s dlhým reťazcom by sa muselo spotrebovať napríklad 50 ml repkového oleja (s 10% ALA) denne, čo by bolo nereálne a znamenalo by to aj nežiaduci príjem kalórií (nad 450 kcal/deň). DHA navyše nemožno vytvoriť priamo z ALA [15]. Preto podpora olejov z rias ako zdroja DHA získala v poslednej dobe ďalší význam.

Dopyt po omega-3 mastných kyselinách vo forme rýb a kapsúl z rybieho oleja, rastlinného oleja, riasového oleja a obohatených „funkčných potravín“ stúpa a signalizuje zvýšený záujem obyvateľov. Zakladaním akvakultúr a biotechnologických kultúr rias sa človek snaží uspokojiť rastúci dopyt, ktorý však stále zaostáva za medicínsky žiaducim ** [10].

Klinické účinky

Klinické účinky omega-3 mastných kyselín sú opísané tak často v mnohých recenziách [1, 4, 5, 13], že tu je diskutovaných iba niekoľko aspektov. Väčšina priaznivých účinkov sa týka rizikových faktorov ischemickej choroby srdca (ICHS), zvyčajne viacerých z nich súčasne [1, 13]. Je výhodné, že sa znižujú predovšetkým zvýšené hodnoty triglyceridov a krvného tlaku (zníženie normálnych hodnôt aj tak nemá žiadny lekársky zmysel).

Z klinického hľadiska je zaujímavé, že účinnosť omega-3 mastných kyselín nie je spôsobená jediným mechanizmom účinku, ale skôr niekoľkými, ktoré sú v rovnakom smere. Rovnako aj z. Napríklad zníženie hladiny triglyceridov v sére možno pripísať desiatim mechanizmom, a to tlaku krvi dokonca až 14. To isté platí pre zníženie zápalových reakcií a srdcových arytmií [1, 19, 20]. Je zrejmé, že priaznivý vplyv viacerých rizikových faktorov na ICHS musí mať zodpovedajúce účinky aj na úmrtnosť na ICHS.

Náhla srdcová smrť

O zníženie náhlej srdcovej smrti prostredníctvom omega-3 mastných kyselín sa v poslednom čase živo zaujíma [27–29]. Táto udalosť je definovaná ako smrť do 1 hodiny od objavenia sa príznakov akútneho infarktu myokardu, spôsobených hlavne fibriláciou komôr. V USA je ročne prijatých asi 150 000 prípadov a v Nemecku asi 50 000 prípadov. Iba asi polovica všetkých prípadov má CAD, ale 50% nemá žiadne. V posledných rokoch niekoľko epidemiologických štúdií s veľkým počtom prípadov popísalo približne 50% zníženie náhlej srdcovej smrti konzumáciou najmenej jednej rybej múčky týždenne [5, 31].

Zníženie úmrtnosti na srdcový infarkt a náhlu srdcovú smrť

Vo výsledku boli zverejnené pôsobivé štatistické údaje o primárnej a sekundárnej prevencii ICHS, ktoré však konvenčná medicína doteraz ignorovala: Zníženie úmrtnosti na srdcový infarkt

o 40 až 50% v primárnej prevencii [21, 23] a
o 30% v sekundárnej prevencii [24, 25].

Výsledky štúdie GISSI sú obzvlášť pozoruhodné: Príjem asi 1 g/deň omega-3 mastných kyselín vo forme vysokého koncentrátu počas troch a pol roka viedol k zníženiu smrteľného reinfarktu o 30% u pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu a už po 4 mesiacoch pokles náhlej srdcovej smrti o 45% [25, 26]. Pokles náhlej srdcovej smrti nastal v čase, keď LDL cholesterol dočasne stúpal [26]. Zníženie náhlej srdcovej smrti prostredníctvom omega-3 mastných kyselín teda nemá nič spoločné so znížením LDL, pretože je odvodené z rozsiahlych štúdií so statínmi. Namiesto toho sa o príčine hovorí o znížení srdcových arytmií (pozri rámček).

Zníženie srdcových arytmií

Okrem rozsiahlych experimentálnych nálezov na zvieratách [19, 20] sa pomocou 24-hodinového EKG [30–32] zhromaždilo aj málo klinických údajov. Z etických dôvodov sa tieto štúdie uskutočňovali iba na pacientoch bez ICHS alebo srdcového zlyhania. Najdôležitejším výsledkom bolo zníženie komorových extrasystolov, ako aj dvojverší a trojíc (obr. 1, tab. 3). V dvoch štúdiách [31, 32] to sprevádzalo zníženie tromboxánu B2, stabilného metabolitu tromboxánu A2 (obr. 2), a voľných mastných kyselín v plazme. Pretože oba parametre majú arytmogénny účinok [20, 33, 34], ich zníženie pomocou omega-3 mastných kyselín by mohlo byť príčinou zníženia srdcových arytmií a náhlej srdcovej smrti.

Tabuľka 3: Preocentuálne zníženie supraventrikulárnych a ventrikulárnych extrasystolov (SVES, VES) rybami (6 mesiacov) alebo stravou z rýb (4 mesiace) u osôb bez ICHS alebo srdcového zlyhania. Príjem omega-3 mastných kyselín: každá 1 g/deň.

Rybí olej

SVES	- 53	- 46
VES	- 64	- 53
Dvojčatá *	- 68	- 68
Trojčatá **	- 60	- 100
* 2 PVC za sebou ** 3 PVC za sebou	Zdroj: [32]

Výsledkom sú nové, rozšírené prístupy k preventívnym stratégiám využívaním omega-3 mastných kyselín, ktoré idú nad rámec všeobecne akceptovanej koncepcie rizikových faktorov ICHS a zameriavajú sa na membránovú funkciu týchto látok. Je potrebné si vyhradiť ďalšie štúdie vo veľkých kolektívoch, aby sa zistilo, či je možné antiarytmický účinok omega-3 mastných kyselín preukázať aj u pacientov s ICHS.

Kombinácia rybieho oleja a statínov

Nedávno sa presadzovala kombinácia omega-3 mastných kyselín s inými liekmi (statíny, fibráty, betablokátory, antagonisty vápnika, imunosupresíva). Aktuálny záujem je predovšetkým o adjuvantné podávanie rybieho oleja pri liečbe statínmi.

Znížením LDL, stabilizáciou povlaku a znížením zápalu znižujú statíny úmrtnosť na srdcový infarkt o 30% v primárnej prevencii a o 20% v sekundárnej prevencii. Preto sú teda pod údajmi pre omega-3 mastné kyseliny (40 - 50% v primárnej prevencii, 30% v sekundárnej prevencii, pozri vyššie). To je príliš málo známe. Namiesto porovnávacieho hodnotenia oboch látok sa z preventívneho hľadiska javí ako rozumnejšie zvýšiť ich účinok kombináciou. Toto už bolo popísané pre niekoľko statínov [40 - 43] a dá sa odvodiť z rôznych, navzájom sa doplňujúcich profilov účinku (Tab. 4).

Podľa našich vlastných pozorovaní vedie kombinované podávanie 40 mg fluvastatínu/deň a 3 g/deň rybieho oleja (zodpovedajúce 1 g/deň omega-3 mastných kyselín) k väčšiemu zníženiu LDL a celkového cholesterolu, sérových triglyceridov a (zvýšeného) krvného tlaku, ako aj k Zvýšenie HDL cholesterolu [44]. Pretože táto kombinácia pozitívne vplýva na niekoľko rizikových faktorov súčasne, je obzvlášť vhodná na liečbu metabolického syndrómu.

Tabuľka 4: Rôzne účinky statínov a omega-3 mastných kyselín na kardiovaskulárne rizikové faktory.

Parameter statín omega-3 mastné kyseliny

LDL cholesterol	↓	-
Stabilita plaku	↑	-
Protizápalové	↑	↑
Triglyceridy	-	↓
HDL cholesterol	-	↑
Krvný tlak	-	↓
Krvný obeh	-	↑
Zrážanie krvi	-	↓
- fibrinogén	-	↓
- Tromb. Agregácia	-	↓
Srdcové arytmie	-	↓

záver pre prax

Rozšírenie indikácie na omega-3 mastné kyseliny znamená, že dopyt sa v najbližších rokoch určite zvýši. Vďaka tomu je vyššie spomenutá dilema ponuky ešte výbušnejšia. Dá sa očakávať, že samotné spomínané zdroje potravín nebudú stačiť na uspokojenie zvýšeného dopytu. Z tohto dôvodu by sa malo uvažovať o zmiešanom zásobovaní s niekoľkými zdrojmi omega-3 mastných kyselín [4, 5, 9]:

Rastlinné oleje bohaté na ALA by mali nahradiť tuky s vysokým podielom nasýtených mastných kyselín a omega-6 mastných kyselín v strave.
Biologicky účinné mastné kyseliny s dlhým reťazcom morského pôvodu (EPA a DHA) by sa mali dodávať prostredníctvom pravidelných rybích múčok (sleď, makrela, losos, tuniak, mimochodom aj v konzervách) a nepretržitým príjmom kapsúl z rybieho oleja alebo riasového oleja [4, 5, 9].

Tento koncept umožňuje individuálnu, pestrú a lacnú stravu, ktorá zaručuje zdravú výživu a nevylučuje kulinárske zážitky.

* Po prednáške na 9. kongrese pre ortomolekulárnu medicínu 8. mája 2004 v Kolíne nad Rýnom.

** Pre vzdialenejšiu budúcnosť by senzačný objav Harvardskej lekárskej fakulty mohol otvoriť nové zdroje omega-3 mastných kyselín. Doteraz neznámy enzým v organizmoch bezstavovcov, desaturáza omega-3 mastných kyselín, je schopná produkovať ALA a EPA zo zodpovedajúcich omega-6 mastných kyselín. Zodpovedný gén už bolo možné preniesť na myši a stimulovať ich k produkcii omega-3 mastných kyselín [2, 3]. V súčasnosti sa vykonávajú štúdie na hospodárskych zvieratách (hovädzí dobytok, ošípané, ovce, hydina) s cieľom preskúmať možnosť genetického obohatenia mäsa, mlieka a vajec omega-3 mastnými kyselinami.