Onychomykóza - úspešná terapia v každodennej praxi • online praktický lekár
Plesňové patogény sú rozmanité a dobre sa prispôsobujú civilizácii. Útočia na ľudí od hlavy po päty. Najčastejšie ide o mykózy nôh a nechtov. Deti tiež čoraz viac ochorejú, čo bolo pred rokmi zriedkavé. Utrpenie pacientov, ktorí idú k lekárovi, je vysoké. Nejde však iba o vizuálny problém, ale predovšetkým o prenosnú infekciu. Patogény sú zistiteľné. Rovnako pôsobivé je, že sa dá vyliečiť akákoľvek kvasinková infekcia, nech už je tvrdohlavá akokoľvek. Predložená práca by chcela povzbudiť, aby bola úspešná aj v praxi praktického lekára.
Onychomykóza je závažné ochorenie, ktoré si vyžaduje liečbu. Nie je to v žiadnom prípade „hra so strachom v prospech farmaceutického priemyslu“, ako tvrdia niektoré médiá [1]. Obrázok 1 zobrazuje silné napadnutie nechtov na nohách u 15-ročného školáka. Obrázok ukazuje, že plesne nôh a nechtov patria k sebe. Existujú dve štádiá rovnakej infekcie. Ak sa infekcia nelieči, rozšíri sa ešte ďalej.
Patogén zvyčajne pochádza z rodiny
Čo ak to nie je huba?
Necht postihnutý plesňou je buď zhrubnutý, alebo atrofovaný. Jednotlivé nechty odolávajú chorobe, ktorá je charakteristická (obr. 2). Najbežnejším neinfekčným ochorením je psoriáza nechtov (obr. 3). U pacientov s krvným tlakom môže byť vyvolaný ß-blokátormi, ACE inhibítormi alebo antagonistami AT1. Takýto klinec často vyzerá ako napadnutie hubou (obr. 4). To platí aj pre vrodené zmeny nechtov, ako sú takzvané drevené, pazúrové alebo ľadovcové nechty (obr. 5). Na rozdiel od hubového klinca je taký onychogryplik vždy „tvrdý ako kameň“. V prípade akýchkoľvek pochybností o klinickej diagnóze je potrebné odobrať vzorku. Musíte len pomocou tupých nožníc zoškrabať na kúsok papiera čo najviac jemných triesok z rôznych podozrivých oblastí a poslať ich do laboratória. Neodstraňujte veľké kusy, vopred ich nedezinfikujte a nechajte pacienta pred odberom vzorky prerušiť asi 4 alebo 8 týždňov lokálnou alebo systémovou terapiou.
Každá onychomykóza je liečiteľná
Terapia je stále zložitá, ale šanca na vyliečenie je lepšia ako kedykoľvek predtým. U detí sa nechty vždy zahoja. Rodinný lekár by si nemal nechať ujsť tento pocit úspechu a každého pacienta s onychomykózou by mal liečiť sám. Potreba terapie vyplýva z povahy infekcie, ktorá je prenosná. Kľúč k úspešnému uzdraveniu často spočíva v súhre vonkajšej a vnútornej terapie. Miestna terapia je v zásade povinná, pridáva sa vnútorná. Lokálna liečba je dôležitá, pretože žiadne vnútorné liečivo nie je schopné dostať sa k patogénom zvnútra v periférnych ložiskách infekcie. Ak je necht zahustený, mala by sa určite odstrániť infikovaná hmota nechtov. Zárodky musia byť dôkladne odstránené, pretože neexistuje imunita voči plesňovým patogénom, a preto sa infekcia môže kedykoľvek opakovať. Terapia prebieha v 3 krokoch.
1. Odstráňte infikovanú hmotu nechtov
Jedinou metódou, ktorú je možné vykonať s vysokou účinnosťou, bezbolestne a svojpomocne, je aplikácia 40% močovinovej masti s bifonazolom až do odstránenia chorého nechtu, a to asi 1 - 2 týždne. Bifonazol má výhodu v tom, že nechtový materiál odstránený močovinou už nie je infekčný - na rozdiel od pilníkov používaných v niektorých lakoch na nechty. Močovina odstráni infikovanú hmotu nechtov ako skalpel do niekoľkých dní. Zdravá časť nechtu sa udrží ako obrubník.
Chirurgická extrakcia nechtov už nie je aktuálna. Alternatívne je možné frézovať. V zásade močovina nahradzuje otrepy a chirurga. Terapia pokračuje, kým už nie je viditeľne chorá látka na nechty, čo sa často stáva už po niekoľkých aplikáciách. Postačuje ošetrenie cez noc. Klinec dodávaný s močovinovou masťou je pokrytý sadrou, aby sa nedostal do posteľnej bielizne. Metóda močoviny je kvôli bezbolestnej liečbe zvlášť vhodná pre deti a je schválená od 2 rokov. Ak je to potrebné, lokálna terapia sa môže a mala by sa kedykoľvek opakovať. Preto je vhodné ponechať miestne lieky až do úplného vyliečenia. Ak močovina nefunguje, nejde o mykózu. Je preto tiež dôležitým diferenciálnym diagnostickým nástrojom.
Lasery namiesto liekov?
Na svetelnú a laserovú terapiu zavedenú s veľkými očakávaniami by sa malo pozerať kriticky. Počiatočná eufória ustúpila dezilúzii. Chýbajú klinické dôkazy. Metóda je stále drahá a nie je hradená zo zdravotného poistenia.
2. Lokálna dlhodobá terapia
„Rana na nechte“ vystavená močovine sa musí denne dôsledne ošetrovať lokálnymi antimykotikami. Na tento účel sú vhodné prípravky so širokými účinnými látkami, ako sú bifonazol a ciklopirox, na zaznamenávanie všetkých možných patogénov. Toto by sa malo robiť čo najdlhšie, kým nebudú vylúčené všetky spóry plesní a necht nevyrastie úplne zdravý. Bifonazol je možné presne nastriekať na necht a dobre sa naň viazať. Ďalším pokrokom v lokálnej liečbe onychomykózy je vodou riediteľný lak s priamym sporocidným ciklopiroxom [3]. Na rozdiel od všetkých ostatných lakov sa môže nanášať aj priamo na povrch nechtov exponovaný močovinou. Ideálne ako dlhodobá profylaktická liečba nad rámec liečebného úspechu, aby sa dosiahol dlhodobý liečebný úspech, v ktorý pacient očakáva. Potom raz týždenne, „aby sa huba nevrátila“.
3. Systémová terapia
Interná terapia vstupuje do hry, ak je necht postihnutý viac ako dvoma tretinami alebo viac ako 3 nechtami súčasne [4]. Iba kombinácia obidvoch foriem terapie, miestnej a vnútornej, umožňuje mnohým pacientom stopercentný liečebný úspech, čo sa týka aj závažných infekcií nôh a rúk, ako aj tinea corporis generalisata. V tejto forme je patogén „uchytený“ z dvoch strán. Pretože miera hojenia systémovej liečby je okolo 60%, bez lokálnej liečby sa nemá podávať žiadna systémová liečba.
Rýchly pokrok
Moderná interná terapia onychomykózy sa radikálne zmenila a je tolerovaná lepšie ako kedykoľvek predtým [5]. Po niekoľkých dňoch sa koná iba s jednou dávkou týždenne (tabuľka 1).
Ďalšia revolučná novinka sa týka známeho, široko účinného a prvého systémového antimykotika na liečbu onychomykózy, itrakonazolu. Vďaka svojmu nedávno objavenému protinádorovému účinku bola prvou systémovou látkou zabudovanou do polyméru. Táto metóda, známa ako technológia SUBA (super biologická dostupnosť), zvyšuje rozpustnosť, biologickú dostupnosť a absorpciu antimykotika do tej miery, že dávka v liečbe onychomykózy môže byť znížená zo 400 na 200 mg/d, u detí dokonca na 100 mg/d, čo ďalej zvyšuje akceptáciu systémovej terapie [6]. Toto má stále nepodloženú zlú povesť. Azoly sú vynikajúco tolerované aj pri vyšších dávkach a sú povinnou súčasťou terapie u detí so zvýšeným výskytom tinea capitis spôsobených imigráciou [7].
Interná terapia sa dnes vykonáva nielen v jemných dávkach, ale až do úplného zahojenia nechtu, pri zachovaní lokálnej terapie. U detí sa plný klinický úspech dostaví asi po 6 mesiacoch, u dospelých nie je neobvyklý viac ako rok. Pacienti by mali vedieť, že rýchlosť rastu nechtov sa nedá urýchliť. Na dosiahnutie trvalého liečebného úspechu je vhodné topánky ošetriť sprejom z lekárne. Súčasná noha športovca by mala byť spočiatku liečená jednou z vyššie uvedených účinných látok ako krém, roztok alebo sprej počas 2 týždňov. Rovnako tak boli postihnutí všetci členovia rodiny (obr. 6).
Konflikt záujmov: Autori nijaké nevyhlásili.
Publikované v: Praktický lekár, 2017; 39 (7) strany 42-47