OPATRENIA uložené ministerstvom zdravotníctva po NEPRAVIDLÁCH v klinickej nemocnici CF 2 v hlavnom meste
Autor: BiancaZaharescu/Dátum uverejnenia: 30-07-2016 10:07
Po kontrole v klinickej nemocnici CF2 ministerstvo zdravotníctva vydalo tlačovú správu o správe zdravotníckych inšpektorov z DSP Bucurelti. Vyšetrovania prichádzajú v kontexte, v ktorom 39-ročná žena prešla do kómy po transfúzii krvi inej skupine.
Ďalej uvádzame komuniké ministerstva zdravotníctva týkajúce sa opatrení prijatých po vyšetrovaní v klinickej nemocnici CF2:
Správa hygienických inšpektorov z DSP Bukurešť po kontrole z klinickej nemocnice CF2
26. júla bol v klinickej nemocnici CF2 v Bukurešti operovaný 39-ročný pacient. Jej diagnóza počas hospitalizácie bola rakovina krčka maternice, presnejšie novotvar krčka maternice v ranom štádiu. Počas operácie došlo k krvácaniu v rámci bežných limitov postupu aplikovaného tímom chirurgov (operácia Wertheim) a pacientovi bola vykonaná transfúzia.
Dokumenty, ktoré majú zdravotnícki inšpektori k dispozícii z Bukurešťského riaditeľstva pre verejné zdravie (DSP), potvrdzujú, že vzorka krvi na test pred transfúziou bola odobratá zdravotnou sestrou pacientovi s pozitívnou skupinou AB4 a označená menom 39-ročného pacienta - prenesená zatiaľ v Univerzitnej pohotovostnej klinickej nemocnici v Bukurešti - ktorá má pozitívnu krvnú skupinu IB.
Pacientke teda bola podaná jednotka AB4-pozitívnej krvi (hmota erytrocytov), hoci jej krvná skupina je OI-pozitívna.
Asi hodinu a pol po operácii sa nainštalovali prvé príznaky hemoragického šoku a hematúrie. Pacientka bola prevezená na resuscitáciu, kde bola podrobená vyrovnávacej liečbe a bola jej odporučená nová transfúzia.
Pacientka v tom čase vedela a sama naznačovala, že má pozitívnu krvnú skupinu O I. Potom bola vykonaná chyba z predtransfúzneho testu, opakovaná analýza následne označila správnu skupinu. Tím chirurgov a gynekológov musel opäť podstúpiť chirurgický zákrok, aby zastavil pacientovo masívne krvácanie.
Vyšetrovanie zdravotných inšpektorov jasne ukazuje na existenciu chyby v označovaní predtransfúznych testov. Existujú zjavné paraklinické príznaky, ktoré naznačujú diagnózu závažnej hemolýzy po podaní krvnej jednotky nesprávnej skupine.
Dokumenty však nemôžu potvrdiť závažnú hemolýzu, pretože sa nevykonal COOMBS test a do centra transfúzie krvi v Bukurešti sa neposlala žiadna vzorka.
Zdravotní inšpektori tiež preukázali, že transfúzna jednotka (STU) nemocnice nie je podľa platných právnych noriem autorizovaná. Taktiež neexistuje žiadny postup na testovanie krvných skupín na lôžku pacienta alebo na operačnej sále a záznamy a záznamy o predtransfúznych testoch nie sú úplné.
Po preverení dostala nemocnica pokutu 30 000 lei. Inšpektori tiež nariadili naliehavosť opatrení na povolenie transfúznej jednotky - do 15 dní - vzhľadom na to, že nedostatky v dotácii sú malé a zvyšok opatrení, ktoré sa majú prijať, sa týka vnútorných postupov. Po uplynutí 15-dňovej lehoty vykonajú zdravotní inšpektori novú kontrolu STU.
Pokiaľ ide o sankčné opatrenia proti zamestnancom, postupy stále prebiehajú
Prípad však zostáva v pozornosti ministerstva zdravotníctva. Spolu s ministerstvom dopravy - orgánom, ktorému je nemocnica podriadená - bude vyšetrovanie pokračovať v ďalšom období.
Naše odporúčania
Herečka je vo vážnom stave. Podľa Diany Cimpoeșuovej, hlavnej lekárky UPU SMURD Iași, Draga…
Komentár Shama Tobina pre americký mysliteľ, ktorý som preložil pre čitateľov podujatia ...