Operácia hernie - ktorá metóda pre ktorého pacienta • praktický lekár online
Klinický obraz hernie je rozdelený hlavne na inguinálne hernie a hernie brušnej steny, v ktorých prevládajú incizné hernie. Oprava hernie je najčastejšie vykonávaným chirurgickým zákrokom vo všeobecnosti a viscerálna chirurgia v Nemecku. Najdôležitejšie postupy a ich indikácie sú uvedené nižšie.
Ako presne sa kýla vyvíja, je stále nejasné. Sú známe predisponujúce faktory, ako je obezita, ascites a okolnosti, ktoré vedú k zvýšeniu vnútrobrušného tlaku, ako je chronický kašeľ alebo zápcha. Úloha narušenej syntézy kolagénu nie je nijako presvedčivo objasnená [1].
Inguinálna kýla
Diagnóza
Diagnózu inguinálnej hernie možno stále takmer vždy stanoviť iba na základe nálezov z vyšetrenia, t. H. stojí s pozitívnym dopadom tápajúceho prsta s príslušnou provokáciou (pri kašli alebo stlačení brucha). Ďalšie diagnostické zobrazovanie nie je potrebné; v prípade potreby je možné indikovať sonografiu, ak sú nálezy nejasné (napr. Pri výraznej obezite) alebo veľmi diskrétne. CT alebo MRI nie sú takmer nikdy potrebné a vo väčšine prípadov sú skôr „trápne“. Nekomplikovanú inguinálnu herniu, ktorá je zvyčajne voliteľnou indikáciou pre operáciu, je potrebné odlíšiť od uväznených a uväznených inguinálnych hernií, ktoré si vždy vyžadujú núdzový zásah.
Postup opravy
Viac ako 20 metód opravy inguinálnej hernie, ktoré sa v Nemecku stále používajú, jasne ukazuje, že v súčasnosti neexistuje žiadny zlatý štandard v liečbe inguinálnych hernií (tabuľka 1) [7, 8]. Od zmienky o krove Celsom v roku 25 pred Kr. Chr., Ktorý po prvýkrát prispel terapeutickým návrhom na liečbu „chorých slabín“, opis nových opravných techník pokračuje bez prerušenia dodnes. Zavedenie minimálne invazívnych metód v chirurgii inguinálnej hernie na začiatku 90. rokov opäť vyvolalo kontroverzné diskusie [4, 5].
Oprava inguinálnej hernie podľa SHOULDICE
V súčasnosti je to najdôležitejšia metóda šitia. Princíp spočíva v posilnení zadnej steny ingvinálneho kanála zdvojnásobením defektnej transversalis fascia pomocou dvoch súvislých, nevstrebateľných radov stehov a pripevnením svalov (M. transversus abd. A M. obliquus internus abd.) inguinálne väzivo (obr. 1).
Oprava ingvinálnej hernie podľa Lichtensteina
Pri tejto chirurgickej metóde je zadná stena inguinálneho kanála vystužená nevstrebateľným aloplastickým materiálom - zvyčajne polypropylénovou sieťkou (obr. 2). Rovnako ako v prípade procedúry Shouldice sa to dosahuje pomocou transinguinálneho alebo anteriálneho prístupu. Táto sieťka je pevne pripevnená bez napätia na ingvinálnom väzive a na svaloch vnútorného šikmého brucha, a preto je dorzálna k vonkajšej aponeuróze. Na to, aby tvorba spermickej šnúry prešla, je potrebné túto sieťku rozrezať na bočnej strane. Hlavnou výhodou je, že sa jedná o pomerne ľahký chirurgický zákrok, ktorý sa dá naučiť. Oprava Lichtenštajnska je zvlášť vhodná pre pacientov s veľkými ingvinálnymi herniami alebo pre pacientov, pre ktorých je zvolený regionálny anestetický zákrok.
Laparoskopická transabdominálna náplasť (TAPP)
Najskôr sa uskutoční laparoskopia infračerveným rezom. Potom sa z brušnej dutiny peritoneum prerezá cez zodpovedajúcu oblasť slabín a rozreže sa. Ide teda o dorzálny prístup. Po úplnej disekcii a premiestnení herniálneho vaku sa umiestni sieťka takým spôsobom, aby potenciálne herniálne portály boli čo najcentrálnejšie. Predtým, ako sa peritoneum opäť uzavrie stehmi, sa náplasť pomocou vysokozdvižného vozíka, najmä kraniálneho a mediálneho, pripevní na brušnú stenu brušnej dutiny (obr. 3).
Endoskopická chirurgia preperitoneálnej náplasti (TEP)
Aj keď v postupe existujú rozhodujúce rozdiely, konečný výsledok TEP (obr. 4) predstavuje identickú formu opravy v porovnaní s TAPP členitý v balónovom systéme. Po premiestnení herniálneho vaku sa do preperitoneálneho priestoru umiestni aj sieťka. Uvoľnenie CO2 pod vizuálnou kontrolou vám umožní zaobísť sa bez akejkoľvek opravy náplasti. Vzhľadom na striktne extraperitoneálny zákrok je potenciálne poranenie vnútrobrušných orgánov takmer nemožné, na druhej strane je tento zákrok z dôvodu „užšieho priestoru“ technicky náročnejší ako TAPP.
Najmä v prípade bilaterálnych hernií, ktoré existujú synchrónne, TEP alebo TAPP prakticky ukladajú z dôvodu malých dodatočných výdavkov na materiál a čas s neustálym stresom pre pacienta.
Na základe poznatku, že v súčasnosti neexistuje žiadny univerzálny postup opravy, najdôležitejšie tu opísané metódy nemožno vnímať v konkurenčnom boji, ale skôr sa navzájom dopĺňajú vo forme koncepcie komplementárnej terapie [6, 8]. Všeobecná starostlivosť o všetky primárne kýly - najmä o mladých dospelých - by bola určite nadmerne ošetrená sieťovou procedúrou. Minimálne invazívna metóda sa odporúča najneskôr medzi 50. a 65. rokom života [1] a potom (pozri tabuľku 2). Najmä nárast chronických ochorení a konštitučných faktorov, ako je obezita a celková slabosť spojivového tkaniva, predstavujú zvýšenie rizika recidívy a umožňujú týmto pacientom osobitným spôsobom profitovať z (minimálne invazívneho) postupu pri použití náplasti [9, 10].
Komplikácie a následná starostlivosť
Inguinálne hematómy sa vyskytujú až v 10% prípadov, ale zriedka si vyžadujú zásah. Lokálne infekcie rán sa liečia buď konzervatívne (antibióza, lokálne ochladzovanie) alebo sa musia znovu otvárať (sekundárne hojenie rán). Posledne menovaného je potrebné sa obávať, ak sa pri metóde opravy použil aloplastický materiál. Potom bude možno potrebné vykonať opätovnú operáciu s vysvetlením vloženej sieťky. Ďalším problémom je syndróm chronickej bolesti po operácii inguinálnej hernie, ktorý sa v literatúre odhaduje na 5 až 15% prípadov, v závislosti od autora. Opuch semenníkov, atrofia alebo ischemická orchitída sú extrémne zriedkavé. Obavy, ktoré sa objavujú epizodicky, že samotné použitie plastových sietí môže viesť k zhoršeniu plodnosti, nie sú v súčasnosti dokázané.
Najdôležitejším koncovým bodom je a zostane výskyt recidívy hernie z dlhodobého hľadiska. Vo všetkých súčasných relevantných metaanalýzach miera recidívy ukazuje, že metódy sieťovania sú výrazne lepšie ako metódy čistého šitia [7].
Pri následnej starostlivosti rodinného lekára je potrebné najskôr dôkladne skontrolovať stav rany. Osobitná pozornosť by sa mala venovať kvetnatým prejavom zápalu s opuchom, začervenaním, prehriatím, hnilobným vylučovaním a zvýšenou bolesťou. Je potrebné rozlišovať medzi serómami, ktoré sprevádza opuch bez známok zápalu. Pri použití aloplastického materiálu by sa malo všeobecne zabrániť prepichnutiu serómov. Steh je možné odstrániť medzi 7. a 10. dňom. Nie sú potrebné žiadne ďalšie programované následné vyšetrenia.
Kýly brušnej steny
Kýly brušnej steny sú väčšinou kýly rezné v zmysle neskorej komplikácie po laparotómii. Okrem toho je možné pod tento kolektívny pojem zahrnúť aj pupočníkové hernie a epigastrické hernie.
Pupočná kýla dospelého človeka má svoj vstupný otvor pri pupočnom prstenci. Ženy sú postihnuté častejšie ako muži a obezita, ascites a sklon k zápche sú predispozície v dôsledku chronického vnútrobrušného tlaku a intenzívnej fyzickej námahy.
Čo sa týka čísel, oveľa viac majú incisionálne kýly. V Nemecku sa každý rok uskutoční okolo 700 000 až 800 000 laparotómií. Podľa literatúry je incidencia incisionálnych hernií medzi 9 a 26%, z toho asi 30% je operovaných. Uväznené kýly predstavujú mimoriadnu situáciu a musia byť okamžite predložené chirurgovi. Pokus o zmenu polohy - tiež praktický lekár - by bol v každom prípade opodstatnený.
Postup opravy
Dnes sa ako chirurgické zákroky používajú dve veľké skupiny metód opravy: Na jednej strane sú to náplasti brušnej steny, ktoré sa podľa umiestnenia aloplastického materiálu v brušnej stene delia na onlay, inlay a sublay. Všetky sa vykonávajú otvorenou technikou (obr. 5). Druhou skupinou sú takzvané zákroky IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh), pri ktorých sa do brušnej dutiny zavádza sieťka buď otvorene, ale v skutočnosti oveľa častejšie laparoskopicky.
Liečba incizívnych hernií jediným stehom alebo akýmkoľvek typom zdvojnásobenia fascií (napr. Podľa Maya) bez použitia aloplastických materiálov sa dnes takmer úplne upustila kvôli vysokej miere recidívy.
Komplikácie
Najdôležitejšou pooperačnou komplikáciou je porucha hojenia rán, v porovnaní s inguinálnymi herniami k nej dochádza častejšie kvôli oveľa väčšiemu povrchu rany. Kvôli takmer nemennému použitiu polymérnych plastových ôk v chirurgickom zákroku na reznú kýlu je relatívne častou komplikáciou aj pooperačná tvorba serómu v oblasti miesta implantátu. Migrácia alebo penetrácia implantátu do susedných orgánových štruktúr (močový mechúr, črevo atď.) Sú príležitostne opísané v kazuistikách, ale vo všeobecnosti nehrá numericky relevantnú úlohu pri operácii hernie.
Najdôležitejším výstupným kritériom je a zostane výskyt rekurentnej kýly. Použitím aloplastických materiálov sa mohla miera recidívy znížiť na oveľa menej ako 10% [12].
Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (5) strany 40-44