Optimalizácia liečby na zníženie fluktuácií v Parkinsonovom žltom zozname
Ako je možné znížiť výkyvy v účinku Parkinsonovej liečby? To bolo predmetom sympózia pri príležitosti výstavy Neurowoche 2018 v Berlíne.
V priebehu Parkinsonovej choroby dochádza k účinným výkyvom. Je to okrem iného spôsobené degeneráciou presynaptických neurónov a ich zníženou úložnou kapacitou, vysvetlil súkromný lektor Dr. Tobias Wächter, senior neurológ, rehabilitačné centrum Passauer Wolf, Ingolstadt, na začiatku svojej prednášky na Neurowoche 2018.
Je to kolísanie dopadu?
Najskôr by sa malo skontrolovať, či existujú nejaké výkyvy, pokračoval Wächter. Je to preto, že gastrointestinálne parézy, zhoršená absorpcia v dvanástniku a zlá kompliancia pacienta môžu tiež prispieť k skráteniu trvania účinku lieku.
Neurológ potom vysvetlil optimalizáciu rôznych tried liekov, ktoré sa používajú pri liečbe Parkinsonovej choroby. Cieľom je znížiť výkyvy vplyvu.
Agonisty dopamínu
Ak sa na úvodnú liečbu použijú agonisty dopamínu, ako je pramipexol alebo ropinirol, je pravdepodobnejšie, že to spôsobí menšiu dyskinézu a opotrebovanie ako L-dopa. Dlhodobo pôsobiace agonisty dopamínu, ako sú ropinirolové náplasti ako prídavná liečba, vedú k porovnateľnému motorickému prínosu s existujúcou liečbou L-Dopa. Výskyt fluktuácií efektov sa zníži, pokračoval Wächter.
Agonisty dopamínu môžu znížiť potrebu L-dopa. Napriek tomu sa nakoniec nedá vyhnúť motorickým komplikáciám. Nové agonisty dopamínu so silnejšou afinitou k dopamínovému receptoru D1 sú predmetom súčasného výskumu. Cieľom je, aby sa zabránilo dyskinézam, uviedol Wächter.
Inhibítory COMT
Inhibítory katechol-O-metyltransferázy (COMT) predlžujú dobu zapnutia a znižujú dobu vypnutia. Najbežnejším vedľajším účinkom týchto antiparkinsoník je dyskinéza, silná hnačka a zmena farby moču.
Pri porovnaní rôznych inhibítorov COMT je tolkapon lepší ako entakapon. Hovorca uviedol, že tolkapon sa kvôli svojej toxicite pre pečeň používa oveľa menej často. Opikapón má podstatne dlhšie trvanie účinku a vedie k vyššej inhibícii COMT ako tolkapón alebo entakapon. Okrem toho je opikapón pri znižovaní prestávok lepší ako entakapon.
Inhibítory MAO-B
Inhibítory monoaminooxidázy B (MAO-B) majú odlišný účinok, pokiaľ ide o kolísanie účinku. Zatiaľ čo selegilín nemá žiadny účinok na modifikáciu choroby, rasagilín skracuje dobu vypnutia asi o hodinu.
Ďalším inhibítorom MAO-B, safinamidom, sa tiež znižujú doby vypnutia. U pacientov s veľmi skorými dyskinézami existuje tendencia znižovať dykinézu za prítomnosti antiglutaminergného účinku.
Terapia pomocou pumpy a hlboká stimulácia mozgu
Ak nie je možné dosiahnuť uspokojivý terapeutický úspech s perorálnym podaním napriek správnej úprave dávky, je možný nepretržitý prísun lieku pomocou pumpovej terapie.
Napríklad apomorfín podávaný kontinuálnou pumpou približne 16 hodín denne môže predĺžiť doby zapnutia o 1,9 hodiny bez dyskinézy, vysvetlil Wächter.
Neurológ predložil údaje z rôznych štúdií o vplyve hĺbkovej stimulácie mozgu na výkyvy účinku. Uvádza sa, že zníženie časov vypnutia pomocou hlbokej mozgovej stimulácie je medzi 27 a 62%. Hlboká stimulácia mozgu v štúdiách znížila dyskinézu o 20 až 70%.
Neliečivé terapie
Okrem liekovej terapie je dôležité, aby pacienti optimalizovali svoje denné plánovanie a aby bolo prispôsobené prostredie, vysvetlil Wächter. Napríklad dystónia a mrznutie sa môžu zintenzívniť v úzkych a tmavých miestnostiach.
Medzi terapie bez liekov patrí fyzioterapia, pracovná terapia a logopédia. Posilniť zručnosti pacientov môžu pomôcť napríklad špecifické pohybové terapie, ako napríklad LSVT-BIG, ktoré zahŕňajú intenzívny tréning pohybov s veľkými amplitúdami. Pretože komplexné aktivity podporujú neuroplasticitu a dopaminergnú aktivitu.
Neurológ upozorňuje na skutočnosť, že vplyv fyzioterapie, pracovnej terapie a logopédie na kolísanie účinku nebol doposiaľ skúmaný.
Záver
Kolísanie účinku výrazne zhoršuje kvalitu života pacientov s Parkinsonovou chorobou. To ovplyvňuje motorické aj nemotorické príznaky. „Optimalizácia všetkých tried liekov vedie k výraznému zníženiu fluktuácií,“ zdôraznil Wächter.
Priame porovnania protidrogových prístupov zatiaľ chýbajú a kumulatívny účinok prístupov k liečbe viacerými liekmi nebol skúmaný. Na výkyvy má vplyv aj individuálny životný štýl a iné ako drogové terapie. Wächter uzavrel, že v budúcnosti nové liekové a technické prístupy sľubujú ďalšie možnosti liečby.