Opýtajte sa pokladne!
Je to už 60 rokov, čo dvaja chirurgovia v USA vykonali bypass v črevnom trakte u pacienta s nadmernou hmotnosťou, čím vylúčili deväť desatín tenkého čreva z tráviaceho procesu. V súčasnosti existujú aj iné chirurgické techniky, ale postup od tej doby sa považuje za hodinu narodenia „bariatrickej chirurgie“: Operácie sú zamerané na dosiahnutie rýchleho a silného zníženia telesnej hmotnosti, ktoré je najlepšie uchovať navždy.
Ako to je, môže to vyjsť. Ako pri technikách, pri ktorých je žalúdok „stiahnutý“ tak, že dokáže vstrebávať menšie množstvo potravy, ako aj pri bypassoch medzi žalúdkom a črevami. Medzinárodné štúdie uvádzajú, že pacienti stratili medzi prvým a druhým rokom po operácii 42 až 72 percent svojej „nadbytočnej“ hmotnosti a ešte viac po dvoch rokoch. Hneď po operácii sa niekedy dokonca zlepší krvný tlak, hladina cholesterolu a cukru v krvi. Štúdia zverejnená pred dvoma rokmi uviedla, že po chirurgickom zákroku na ľuďoch s nadváhou s cukrovkou 2. typu sa v závislosti od chirurgického zákroku hladina cukru v krvi vrátila na normálnu úroveň u 75 až 95 percent pacientov a spotreba inzulínu už nie je potrebná. V New England Journal of Medicine 26. apríla 2012 bolo prečítané, že „ešte nie je pripravená“ na to, aby sa operácia stala „všeliekom“ pre diabetikov 2. typu, ktorí majú veľkú nadváhu, pretože dlhodobé štúdie sú stále „zriedkavé“. Je však možné, že bariatrická chirurgia nie je iba „poslednou možnosťou“, ak všetky ostatné terapie nefungujú.
Niet divu, že bariatrická chirurgia si robí dobré meno aj v Luxemburgu. Podľa odhadov Centre de recherche public de la santé je v tejto krajine okolo 16 000 diabetikov typu 2 a ministerka zdravotníctva Lydia Mutsch (LSAP) to 10. januára označila za „obrovský problém“ pre verejné zdravie v krajine, že podľa „novej štúdie má 53 percent populácie nadváhu a takmer 30 percent obéznych“.
Operácia sa vykonáva aj v Luxemburgu. V 2000-tych rokoch bola zdravotnou poisťovňou UCM, ktorá sa od roku 2009 nazýva Caisse national de Santé, ročne fakturovaných asi 300 bariatrických intervencií. V roku 2009 ich bolo dokonca 396 a o rok neskôr 363. Vyzerá to na 700 000 ľudí so zdravotným poistením vrátane cezhraničných dochádzajúcich. V nemeckej spolkovej krajine Bádensko-Württembersko, ktorá má desať miliónov obyvateľov, napočítala najväčšia verejná zdravotná poisťovňa AOK v roku 2010 medzi 3,6 milióna poistencov 290 takýchto operácií. A ich výkonný riaditeľ 23. mája 2011 pre Deutsches Ärzteblatt povedal, že ich to znepokojuje. Nie z ekonomických dôvodov, ale aby sa zabránilo „použitiu noža príliš skoro a zbytočne bez vyskúšania iných prostriedkov na trvalé zníženie hmotnosti“.
Nikto nemôže povedať, do akej miery bola bariatrická chirurgia vykonaná „príliš skoro“ alebo „zbytočne“ v Luxemburgu. Údaje o výsledkoch pacientov vrátane úspechov takýchto zásahov a neúspechu alternatívnych pokusov o chudnutie neexistujú, aspoň v podobe centralizovanej pre celú krajinu. Každý, kto sa na to pýta ministerstva zdravotníctva, dostane ľútostivú odpoveď. V CNS sa však za zatvorenými dverami hovorí, že „v minulosti“ sa bariatrické intervencie uskutočňovali „vľavo a vpravo“. „Skôr“ to bolo v rokoch 1996 až 2011, keď jediným záväzným nariadením o takýchto operáciách bolo uznesenie Valného zhromaždenia bývalej únie zdravotného poistenia z júla 1996: Fond zdravotného poistenia sa o to postará iba pre pacientov s indexom telesnej hmotnosti 40 a viac Náklady na liečbu a iba ak pred operáciou lekárska správa potvrdila zlyhanie všetkých ostatných terapií. Čo konkrétne by však malo byť v správach, nebolo uvedené. Ako je počuť, často v ňom nebolo veľa. A v zásade by každý lekár mohol predpísať bariatrický postup.
Je dosť možné, že to podporilo vytvorenie trhu: Kvôli potrebám populácie s mnohými ľuďmi s vážnou nadváhou, kvôli nemocniciam, ktoré si navzájom konkurujú, a prečo nie aj kvôli chirurgom, ktorí radi usadzujú gastroplastiku na obésité patologické: Zákon 2A62 je jedným najlepšie obdarený v kapitole o gastrointestinálnej chirurgii v sadzobníku lekárskych poplatkov. Aktuálne za to môže byť vyúčtovaných 972,30 eur.
Ale ako som už povedal: „Ľavý a pravý“ malo byť „skôr“. V CNS „to vyzerá“ práve kvôli novým pravidlám, ktoré sú v platnosti od Nového roku 2012, bolo v danom roku fakturovaných iba 158 bariatrických operácií. Odvtedy sa CNS riadila odporúčaniami francúzskeho Haute autorité de santé (HAS) a požaduje, aby sa „équipe multidisciplinaire“ v nemocnici s „service en chirurgie bariatrique“ starala o dotknutých pacientov najmenej dvanásť mesiacov v rámci alternatívnych pokusov o zníženie hmotnosti a to musí byť zdokumentované „dobre“. V tíme musia byť chirurg, špecialista na metabolické lieky, psychiater alebo psychológ a odborník na výživu. Od januára 2012 však zdravotná poisťovňa nepokrýva iba náklady na operáciu s indexom telesnej hmotnosti 40 a viac, ale aj z BMI 35, ak ide o sekundárne ochorenie. Možný je vysoký krvný tlak, cukrovka alebo pauzy pri dýchaní počas spánku a od 1. júna budú možné aj závažné metabolické poruchy a ťažké ochorenia kĺbov. Dalo by sa uzavrieť, že CNS má operácie s výrazne obéznymi ľuďmi pod kontrolou, ako najlepšie vie.
Alebo nie? Je zrejmé, že ani ministerstvo zdravotníctva, ani ním podriadený orgán nestanovuje pravidlá hry, ani profesionálny orgán špecializovaných chirurgov. To nemusí znamenať, že ak sa v nemocniciach vykonáva bariatrická chirurgia, nie sú dodržané žiadne medzinárodne uznávané liečebné smernice. Je pravdepodobné, že to bude opačne, aby sa predišlo možným škodám. Ale aj Conseil scientifique, orgán spoločne podporovaný ministerstvami zdravotníctva a sociálnych vecí a zložený z lekárov a lekárskych funkcionárov z ministerstiev, v odporúčaní o liečbe ľudí s nadváhou vydaných v roku 2013 vyhlásil, že sa pamätajú iba tie najdôležitejšie aspekty bariatrickej chirurgie, ale nevyjadruje sa ako „bonnes pratiques“. Je na sociálnom štáte, aby stanovil akýkoľvek všeobecný rámec pre operácie s ľuďmi s nadváhou.
Pokiaľ si nemyslí, že musí šetriť na výdavkoch na takéto operácie, nemusí to byť zlé, ak v jej stanovách stanoví pravidlá iba zdravotná poisťovňa a delegáti z odborových zväzov a združení podnikateľov zastúpených v správnej rade vopred radia lekársku inšpekčnú službu sociálneho poistenia. . Princíp zdola nahor má však svoje limity. Keď minulý mesiac zasadalo predstavenstvo a kontrolní lekári spolu, dlho diskutovali o bariatrickej chirurgii. A takmer zmiernili prísnejšie predpisy, ktoré sú prísnejšie od roku 2012, v jednom bode: Nemôžete skutočne požiadať o to, aby sa o pacienta v nemocnici starala „service en chirurgie bariatrique“. Pre takúto službu nie je nikde definované; štátny plán pohostinstva, ktorý každých päť rokov obnovuje minister zdravotníctva, definuje služby oveľa všeobecnejšie.
To zďaleka nie je len technická alebo byrokratická otázka, ale aj otázka kvality liečby. V zahraničí sú „centrá“ definované, certifikované a zverejňované pre bariatrické intervencie. Napríklad vo Švajčiarsku pokyny pre chirurgickú liečbu obezity rozlišujú medzi „primárnymi centrami“, v ktorých sa operujú menšie prípady, a „referenčnými centrami“, ktoré sú zodpovedné za „zložité“ záležitosti: intervencie u mladých ľudí, ľudí nad 65 rokov, operácie zvlášť ťažko obézny s BMI nad 50 a po komplikáciách. Napokon napriek všetkým správam o úspechu nie je po bariatrickej operácii všetko dobré. Pokiaľ operovaný pacient nebude celý život dodržiavať prísne predpisy týkajúce sa stravovania a fyzickej aktivity, hrozí riziko relapsu. Bez ohľadu na to, či dostal žalúdočné pásmo, bypass Roux-en-Y, biliopankreatický odklon alebo inú brušnú chirurgickú dokonalosť.
Luxemburskí viscerálni chirurgovia, ktorých krajina kontaktovala, označujú bariatrické zákroky za „ťažké“. Predovšetkým preto, že pacienti sú „skutočne chorí“ z dôvodu svojej nadváhy a fyzického stavu sťažujú operácie. A: Nie sú bez komplikácií. Podľa štúdií napríklad musí byť priemerne každý piaty pacient, ktorý má operáciu bypassu žalúdka, znovu hospitalizovaný v prvom roku po operácii.
Čo v skutočnosti hovorí v prospech nielen definovania toho, čo by „service en chirurgie bariatrique“ malo byť, ale dokonca aj centralizácie liečby. Niečo také vždy bolo a stále je veľmi politickou otázkou: Aj keď sa čoraz viac bariatrických operácií uskutočňuje buď v CHL, alebo v Süd-Klinikum Chem, ktoré si navzájom poskytovali multidisciplinárne tímy, tieto informácie nie sú verejné. V skutočnosti však CHL vykonala v roku 2009 213 z celkového počtu 396 operácií a Chem 137. Skutočnosť, že CNS uvažovala o zrušení „služby“ v apríli, je spôsobená skutočnosťou, že o bariatrické intervencie a zmienku o operácii majú záujem aj ďalšie nemocnice. Služba, ktorá v skutočnosti neexistuje, v stanovách registračnej pokladnice.
Nakoniec však rada CNS opustila „service en chirurgie bariatrique“, kde bola. Vyslal tým politický signál ministerke zdravotníctva, ktorá v súčasnosti necháva revidovať návrh svojho predchodcu na nový plán nemocnice.
Pretože ak je operácia trvalo oveľa menej ako pred piatimi rokmi, ďalšia fragmentácia liečby nemôže byť dobrá vec. Každá piata bariatrická operácia je „zložitá“; Prinajmenšom by tieto prípady mali byť „koncentrované“ v CHL a Chem, odporúčala konzultačná spoločnosť z Zürichu v správe, ktorú Mutschov predchodca Mars Di Bartolomeo (LSAP) nariadil pripraviť plán nemocnice a zriadiť „kompetenčné centrá“ v luxemburských nemocniciach by mal. Správa pána Lenza je kontroverzná nielen medzi nemocnicami a lekármi, ale dokonca aj na ministerstve. Čo si však môžete prečítať o „zložitosti“ operácií s ľuďmi s nadváhou, je tiež v oficiálnych švajčiarskych pokynoch.
Avšak zriadenie centier excelentnosti bez ohľadu na to, či je to stanovené v reforme zdravotníctva z roku 2010 a či je uvedené v koaličnej dohode, si vyžaduje toľko politickej odvahy, ako vymedzenie konkrétnejších „služieb“. Verzia nemocničného plánu pre Mars Di Bartolomeos neobsahovala žiadne „služby en chirurgie bariatrique“, uviedol minister Mutsch na požiadanie. Že plán, ktorý vypracovala a ktorý by mal byť k dispozícii do leta, „zachádza do takých podrobností“, sa „tiež nedá očakávať“.
V súčasnej podobe zostáva dôležitá otázka kvality liečby otázkou sociálneho poistenia. Možno však má CNS ešte niekoľko dobrých nápadov.