Ortopédia pre hlbokú žilovú trombózu pre všetkých

Operácia náhrady kĺbu (protéza) je čoraz bežnejším zákrokom, najmä v oblasti bedra a kolena. Tento zásah je veľmi úspešný, pretože pacienti môžu mať aktívny život bez bolesti. Akákoľvek operácia však obsahuje určité riziká. Jedným z hlavných rizík, ktorým čelia pacienti podstupujúci operáciu dolných končatín, je komplikácia nazývaná hlboká žilová trombóza (DVT).

Príčiny a rizikové faktory

Hlboká žilová trombóza (DVT) je tvorba trombu (krvnej zrazeniny) v hlbokej žile na stehne alebo lýtku.

Aj keď k DVT môže dôjsť po akomkoľvek väčšom chirurgickom zákroku, najzraniteľnejšími ľuďmi sú tí, ktorí podstúpili operáciu dolných končatín.

Existujú tri faktory, ktoré prispievajú k tvorbe krvných zrazenín v žilách:

Stáza alebo spomalený prietok krvi, čo zvyšuje kontaktný čas medzi krvou a žilovou stenou. Stáza tiež zabraňuje rovnomernému rozloženiu antikoagulancií prirodzene produkovaných telom v krvi. Dlhodobý odpočinok v posteli alebo suché liatie sú rizikové faktory pre stagnáciu.
zrážanlivosť. Koaguláciu uľahčuje prítomnosť zvyškov tkaniva, kolagénu alebo tuku v žilách. Často sa uvoľňujú do krvi po ortopedickej operácii. Počas protézy bedrového kĺbu môže vystružovanie a príprava kosti na fixáciu protézy generovať uvoľňovanie chemikálií (antigénov), ktoré stimulujú tvorbu zrazenín v krvnom systéme.
Poškodenie žilových stien. Toto poškodenie môže nastať počas chirurgického zákroku, keď lekár odstráni (zatiahne) mäkké časti (vrátane žíl) pre lepší výhľad na kosť.

Medzi ďalšie faktory, ktoré podporujú tvorbu trombov (krvných zrazenín) v žilách, patria:

Staroba;
Anamnéza hlbokej žilovej trombózy (DVT) alebo pľúcnej embólie;
Metastatické malignity;
Poruchy periférneho venózneho obehu (hydrostatické kŕčové žily)
Fajčenie;
Tehotenstvo a antikoncepcia;
obezita;
Genetické faktory.

výsledok

Tvorba krvných zrazenín môže mať dva mimoriadne závažné následky:

Ak trombus čiastočne blokuje prietok krvi do žíl, krv sa hromadí a ukladá okolo trombu, až kým nie je úplne zablokovaný. Môžu sa poškodiť chlopne krvných ciev, čo vedie k venóznej hypertenzii a následne k neschopnosti človeka viesť normálny a aktívny život.
Ak trombus alebo jeho časť opustí miesto formovania, môže sa pohybovať pomocou prietoku krvi do pľúc a spôsobiť pľúcny tromboembolizmus (PET). Pľúcna embólia je stav s vysokým smrteľným potenciálom, ktorý môže v priebehu niekoľkých hodín spôsobiť smrť.

príznak

Bežnými príznakmi pri DVT sú nepríjemné pocity v nohách, opuchy, dialýza žíl a bolesti nôh.

Diagnostické

Diagnóza hlbokej žilovej trombózy je zložitá. Najpoužívanejšími diagnostickými technikami sú venografia (venogram), Dopplerov ultrazvuk a nukleárna magnetická rezonancia (NMR).

Venografia (venogram)

Toto vyšetrovanie spočíva v podaní injekcie rádioaktívnej látky do žilového systému chodidla. Pomocou rádiografie dolnej končatiny a panvy je možné vizualizovať žily v stehne a lýtku, ako aj blokádu žíl tvorbou trombov.

Aj keď venogram poskytuje presnú diagnózu a dokáže zistiť upchatie stehna a lýtka, je to nákladný postup a nemožno ho opakovať príliš často. Samotný injikovaný materiál môže navyše viesť k trombom, preto sa tento postup pri diagnostike HŽT zriedka používa.

Dopplerov ultrazvuk

Dopplerov ultrazvuk má vysokú citlivosť v diagnostike HŽT a najčastejšie sa používa na diagnostiku. Pridanie farebného Dopplerovho obrazu výrazne zlepšuje presnosť ultrazvuku.

Toto vyšetrenie je neinvazívne a bezbolestné, nezahŕňa ožarovanie, je možné ho opakovať v pravidelných intervaloch a identifikovať ďalšie príčiny príznakov. Je to tiež oveľa lacnejšie v porovnaní s venografiou. Dopplerov ultrazvuk však na dosiahnutie najlepších výsledkov vyžaduje zložité technické vybavenie a skúseného a dobre vyškoleného lekára.

Nukleárna magnetická rezonancia (NMR)

Jadrová magnetická rezonancia je obzvlášť účinná pri diagnostike trombózy panvových žíl a rovnako účinná ako venografia pri diagnostike HŽT v stehne. Táto technika je neinvazívna a umožňuje súčasné vyšetrenie oboch dolných končatín.

Vyšetrenie MRI je však drahé, nie vždy dostupné a nemožno ho použiť u pacientov s implantátmi, ako sú kardiostimulátory. Je tiež kontraindikovaný u klaustrofobických pacientov.

prevencia

Ako hlboká žilová trombóza (DVT), tak aj pľúcna tromboembólia (PET) môžu byť asymptomatické a ťažko zistiteľné. Lekári sa teda zameriavajú na prevenciu výskytu týchto chorôb pomocou mechanických metód alebo liekových terapií. Ak takáto preventívna liečba neexistuje, približne u 80% pacientov podrobujúcich sa ortopedickým operáciám dolných končatín sa vyvinie DVT a u 10% až 20% z nich sa vyvinie PET. Aj keď sa používajú tieto preventívne terapie, DVT a PET zostávajú najbežnejšími príčinami núdzového readmisie po operácii na protetiku kĺbov dolných končatín.

Prevencia je trojstranný prístup určený na boj proti stagnácii a zrážaniu krvi. Zvyčajne sa používa kombinácia niekoľkých terapií. Napríklad môže byť pacientovi odporúčané (1) nosiť ako profylaxiu elastické antitrombotické pančuchy alebo externé kompresné zariadenie; (2) mobilizácia a zotavenie sa začnú okamžite po operácii a budú pokračovať niekoľko mesiacov po operácii; (3) podávanie antikoagulancií môže pokračovať aj po prepustení pacienta.

1. Mechanická profylaxia HŽT

Metódy mechanickej profylaxie sa zvyčajne používajú v kombinácii s inými terapiami. Zahŕňajú:

Cviky na dolné končatiny, ako napríklad jednoduché zdvíhanie nôh a aktívne a pasívne pohyby členku, ktoré uľahčujú prietok krvi v žilách dolných končatín.
Nosiť elastické kompresné pančuchy, ktoré sú oveľa efektívnejšie pri prevencii tvorby trombov na nohe ako na stehne.
Vonkajšie pneumatické kompresné zariadenia, ktoré vyvíjajú pulzujúci tlak na dolné končatiny podobný tlaku, ktorý vzniká pri normálnom behu. Tieto zariadenia môžu znížiť výskyt hlbokej žilovej trombózy, ak sa používajú s inými spôsobmi liečby, ale dodržiavanie týchto zariadení pacientmi je často problémom.
V zriedkavých prípadoch môže byť do jednej z veľkých žíl dolných končatín nainštalované filtračné zariadenie, ktoré zabráni migrácii trombov (krvných zrazenín) do pľúc.

2. Včasná mobilizácia a zotavenie

V prípade hospitalizácie, ktorá trvá priemerne štyri až sedem dní po artroplastike (protéze) dolných končatín, je mobilizácia pacienta bezprostredne po zákroku nielen nevyhnutná, ale aj prospešná. Fyzioterapia s mobilizáciou rôznych kĺbov, chôdzou a izotonickými/izometrickými cvičeniami na kontrakciu svalov sa zvyčajne začína prvý deň po zákroku. K skorej mobilizácii môžu prispieť aj intravenózne sedatíva.

3. Farmakologická profylaxia

Podávanie antikoagulačných farmakologických látok predstavuje inherentné riziko krvácania, ktoré sa musí vážne zvážiť v porovnaní s jeho účinnosťou pri prevencii vzniku krvných zrazenín. Najbežnejšie používaným antikoagulantom je heparín. Toto je látka, ktorá inhibuje zrážaciu kaskádu, čím zabraňuje tvorbe krvných zrazenín. Je prítomný v dvoch formách: buď s vysokou molekulovou hmotnosťou (štandardný nefrakcionovaný heparín), alebo s nízkou molekulovou hmotnosťou (frakčný heparín). V posledných rokoch sa venovala väčšia pozornosť nízkomolekulárnemu heparínu (HMMM), pretože je predvídateľnejší, efektívnejší a menej komplikovaný z hľadiska krvácania ako štandardný nefrakcionovaný heparín. HMMM je účinný po operácii na výmenu bedrových a kolenných kĺbov, má však vyššie riziko krvácania, keď sa podáva po protéze kolena. Najpoužívanejšími a najviac dokumentovanými typmi HMMM sú enoxaparín (Clexane), fraxiparín (nadroparín vápenatý) a fondaparín (Arixtra).

Pooperačná liečba

Riziko trombózy hlbokých žíl je prítomné najmenej tri mesiace po operácii kĺbovej protézy, čo je hlavné prvé dva až päť dní po operácii. Druhé obdobie veľkého rizika je asi 10 dní po operácii, keď bola väčšina pacientov prepustená z nemocnice. Farmakologická profylaxia hlbokej žilovej trombózy teda môže trvať až 35 dní po operácii v prípade protetických operácií kĺbov dolných končatín.