Osteoporóza mužov nešetrí
Johann D. Rings, Leverkusen, Herbert Faber, Leverkusen a Parvis Farahmand, Giessen
Väčšina lekárov v Nemecku stále považuje osteoporózu za typické ženské ochorenie. Celosvetovo sa však mužská osteoporóza považuje za čoraz závažnejší zdravotný problém. Pokiaľ ide o Nemecko, epidemiologické prieskumy preukázali, že asi 20% zo 7,5 milióna prípadov osteoporózy v populácii postihuje mužov starších ako 50 rokov. Z týchto podozrení na 1,3 milióna mužov je však veľká časť nediagnostikovaná a neliečená. Pre mnohých rezidentných lekárov zostáva prípad mužskej osteoporózy v ich vlastnej praxi niečím neobvyklým. Táto diagnóza sa zvažuje príliš zriedka a v niekoľkých diagnostikovaných prípadoch zostáva príčinné objasnenie zvyčajne neúplné, takže liečba nie je zriedka nekonzistentná alebo dokonca nesprávna.
Drug Therapy 2017; 35: 169-72.
Prevalencia osteoporózy u mužov
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) počíta s osteoporózou (Obr. 1) k desiatim najdôležitejším chronickým chorobám ľudstva. Už v roku 1996 Európska štúdia o vertebrálnej osteoporóze preukázala, že s prevalenciou 12% sú muži z hľadiska frekvencie zlomenín stavcov ťažko nižšie ako ženy po menopauze [9]. Najmenej 30% typických zlomenín proximálneho femuru v starobe postihuje mužov [5], aj keď táto nižšia miera je do značnej miery spôsobená nižšou dĺžkou života mužov.
Obr. 68-ročný muž: Typický habitus pri zjavnej sekundárnej osteoporóze spôsobenej dlhodobo neliečeným hypogonadizmom Foto: Prof. Dr. med. Johann D. Rings Foto: prof. Dr. med. Johann D. Rings]
Prvá veľká extrapolácia založená na údajoch o zdravotnom poistení o prevalencii osteoporózy v Nemecku zistila u ľudí starších ako 50 rokov podiel 20% mužov [7]. Štúdia BEST (Bone Evaluation Study), prieskum s podobným dizajnom od roku 2006 do roku 2009, priniesla podobné údaje s prevalenciou mužskej osteoporózy 6% vo vekovej skupine ≥ 50 rokov a 15% u pacientov ≥ 75 rokov [ 6].
Patogenéza
Osteoporóza je definovaná ako zvýšené riziko zlomenín, t. J. Výskyt zlomenín kostí s malými alebo neprimeranými traumami v dôsledku zníženej pevnosti kostí v dôsledku straty hmotnosti a/alebo kvality.
U oboch pohlaví sa táto strata podstaty a prípadne aj vnútorná architektúra môžu skôr či neskôr prejaviť odlišne, väčšinou v dôsledku multifaktorových faktorov [15]. Rozhodujúcim kritériom pre deficit v čase diagnózy je takzvaná maximálna kostná hmota dosiahnutá v treťom desaťročí života a dynamika úbytkov potom. Obidve zložky sú ovplyvňované geneticko-rodinnými faktormi. Okrem toho na ne negatívne vplýva veľké množstvo možných rizikových faktorov životného štýlu (vrátane pohybu, stravovania, luxusných jedál) alebo choroby a lieky s negatívnym účinkom na metabolizmus vápnik-fosfát alebo na remodeláciu kostí. Ako tretia zložka sa pridávajú aspekty starnutia, ako je strata pohlavných hormónov, úbytok svalovej hmoty, riziko pádu, ale tiež zníženie enterálnej absorpcie vápnika a kožnej kapacity syntézy vitamínu D. [1, 14].
diagnóza
Kľúčovými príznakmi/indikáciami možnej prítomnosti osteoporózy sú najčastejšie nejasné ťažkosti s chrbticou, zmenšenie veľkosti, zhrbený chrbát, podozrenie na zníženie obsahu vápenatých solí v röntgene alebo časté zlomeniny bez dostatočnej traumy.
V stôl 1 sú uvedené najdôležitejšie kroky pri diagnostike osteoporózy u mužov.
Tab. 1. Diagnostické kroky pre podozrenie na osteoporózu u mužov
Ak existuje podozrenie, diagnóza sa stanoví, ako je to v prípade žien, pomocou anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia, osteodenzitometrie s technológiou duálnej röntgenovej absorpciometrie (DXA) a prípadne röntgenového vyšetrenia chrbtice. Relatívne malý výber laboratórnych parametrov z krvi a moču sa používa na vylúčenie porúch metabolizmu vápnika (Ca) -fosfátu (P) a na odhalenie základných príčin sekundárnej osteoporózy, ak je to potrebné [14, 15]. Aj u mužov by parametre metabolizmu Ca-P mali byť v normálnom rozmedzí. Proti existencii „jednoduchej osteoporózy“ hovoria značné odchýlky. Napríklad je potrebné ďalej etiologicky skúmať hyperkalcémiu, hypofosfatémiu a zvýšené alebo znížené hladiny alkalickej fosfatázy (AP). U mužov by sa sekundárna osteoporóza mala vyhľadávať opatrnejšie ako u žien.
Pri anamnéze je obzvlášť dôležité starostlivo sa opýtať na rizikové faktory, predchádzajúce choroby a lieky [13]. U mužskej osteoporózy je podiel sekundárnej osteoporózy hodnotený na približne 50% [14, 15] a v súčasnom prehľade na 30 až 60% [8]. Novšia vlastná analýza 1056 mužov v našom centre so zníženou hustotou kostí v čase prvej osteologickej prezentácie dokonca ukázala podiel 70% s najmenej jedným rizikovým faktorom v zmysle sekundárnej osteoporózy. Pacienti so zlomeninami mali v priemere viac rizikových faktorov ako pacienti bez osteoporotických zlomenín [3]. V našej štúdii je tiež pozoruhodné, že viac ako 50% pacientov so zlomeninami bolo mladších ako 60 rokov. Pri dôkladnej diagnostike možno asi 50% sekundárnych osteoporóz klasifikovať ako polyetiologické, to znamená, že sa nachádzajú dva alebo viac relevantných rizikových faktorov [1, 13].
Dôležitým cieľom je diagnostikovať osteoporózu čo najskôr - pred prvou zlomeninou a bolesťou. Pretože komplexný skríning pomocou merania kostnej denzity nie je ani rozumný, ani uskutočniteľný, je možné ho dosiahnuť iba systematickým zaznamenávaním rizikových faktorov osteoporózy, najlepšie pomocou štruktúrovaného dotazníka. Nami vyvinutý test rizika osteoporózy ORT-27 obsahuje 27 otázok špeciálne pre osteoporózu u mužov [3, 17].
Terapeutické možnosti
V prípade starých schválení liekov na osteoporózu sa neurobili žiadne rodové obmedzenia, takže v Nemecku sa u mužov s osteoporózou všeobecne používali aj látky ako vápnik, vitamín D, alfakalcidol, fluorid a kalcitonín. So všetkými nedávnymi schváleniami, ktoré museli spĺňať požiadavky medicíny založenej na dôkazoch, sa uskutočňovali zásadné štúdie u postmenopauzálnych žien, takže príslušné terapie sa pôvodne schvaľovali iba pre túto indikáciu. Aj keď schválenie alfakalcidolu, „proliečiva“ D-hormónu kalcitriolu, nebolo obmedzené na ženy, publikovali sme pozitívne údaje u mužských pacientov po prvýkrát na základe výsledkov dvojročnej štúdie na 214 mužoch (alfakalcidol u mužov, štúdia AIM) [12 ].
Zo štúdií liečby osteoporózy vyvolanej glukokortikoidmi sa čiastočne analyzovali mužské podskupiny. Tieto výsledky ukázali, že napríklad bisfosfonáty kyselina alendrónová a kyselina risedrónová môžu dosiahnuť podobné terapeutické účinky u mužov ako u žien. S niekoľkoročným oneskorením boli potom predložené čisté „mužské štúdie“ pre všetky dôležité terapeutické látky.
Z látok klasifikovaných ako A v pokynoch pre postmenopauzálnu osteoporózu boli pre mužov postupne schválené aj kyselina alendrónová, kyselina risedrónová, teriparatid a nakoniec kyselina zoledrónová. Pokiaľ ide o kyselinu ibandrónovú, neexistujú dostatočné terapeutické údaje zhromaždené u mužov na schválenie [14].
Tabuľka 2 sumarizuje najdôležitejšie aspekty terapie u mužov. Rovnako ako v prípade postmenopauzálnej osteoporózy, stratégia liečby pre mužov spočiatku zahŕňa základnú liečbu (individuálne poradenstvo o rizikových faktoroch v súvislosti s cvičením, stravou, substitúciou vápnika/vitamínu D, redukcia luxusného tovaru), terapia bolesťou a špecifické liekové terapie na zníženie odbúravania kostí a tým ich zvýšeného odbúravania alebo stimulácia rastu kostí (tab. 2). V niektorých sekundárnych formách osteoporózy sa na posilnenie ochorenia môžu použiť aj terapie spojené s patogenézou (napr. Androgény v hypogonadizme). Rozhodnutie o androgénnej terapii by malo byť založené na laboratórnych parametroch, klinických príznakoch a želaniach pacienta. Zodpovedajúcim pacientom by mala byť poskytnutá urologická/andrologická starostlivosť.
Tab. 2. Stavebné kamene pre koncepciu individuálnej terapie pre mužov s osteoporózou
1. Kauzálna terapia
Pri sekundárnej osteoporóze (napr. Androgénna terapia, ukončenie liečby kortizónom?, Chirurgický zákrok na primárnu hyperparatyreózu).
2. Základná terapia
Poradenstvo v oblasti výživy, pohybu, znižovania rizikových faktorov, doplnkov obsahujúcich vápnik/vitamín D.
3. Liečba bolesti
Fyzikálna terapia, periférne alebo centrálne analgetiká
4. Anabolická terapia
5. Antiresorpčná terapia
Alfacalcidol, kyselina alendrónová, kyselina risedrónová, kyselina zoledrónová, denosumab
6. Kombinácie
Anabol + antiresorpčné (paralelné, cyklicky prerušované)
Bisfosfonáty
Medzitým sú bisfosfonáty najčastejšie predpisované na celom svete mužom s osteoporózou, najmä perorálnymi, týždennými terapiami kyselinou alendrónovou a kyselinou risedrónovou, ako aj intravenóznym (IV) podaním 5 mg kyseliny zoledrónovej raz ročne. Účinnosť je obzvlášť dobre zdokumentovaná u mužov. Posledne uvedené sa odporúča najmä v prípade nedostatočného dodržiavania perorálnej liečby alebo pri gastrointestinálnej intolerancii perorálnych bisfosfonátov.
Denosumab
Denosumab, prvá monoklonálna protilátka v liečbe osteoporózy s ešte silnejším antiresorpčným účinkom, bol tiež schválený predovšetkým pre mužov s vysokým rizikom osteoporózy v rámci hormonálnej liečby rakoviny prostaty [16]. Vďaka jednoznačne pozitívnym údajom štúdie ADAMO bolo možné predĺžiť schválenie denosumabu pre všetky formy mužskej osteoporózy [10].
Teriparatid
Osteoanabolický teriparatid sa má používať iba u mužov so závažnou osteoporózou so zlomeninami stavcov alebo v prípade zlyhania predchádzajúcej liečby.
Stroncium ranelát
Rezervný prípravok stroncium ranelát bol doposiaľ ďalšou možnosťou individuálne prispôsobenej liečby osteoporózy vďaka svojmu špeciálnemu mechanizmu účinku. Najmä po ukončení liečby bisfosfonátmi, ktoré bolo obmedzené na tri až päť rokov, bola táto látka alternatívou, ak riziko zlomenín pretrvávalo. Štúdia CASIMO po prvý raz preukázala, že účinky na hodnoty hustoty varu v bedrovej chrbtici a proximálnom femure zodpovedali účinkom pri postmenopauzálnej osteoporóze [11]. Po ďalšom potvrdení ďalšou štúdiou bol stroncium ranelát schválený pre mužov so zvýšeným rizikom zlomenín. Podľa EMA v roku 2013 by však mali byť vylúčení muži s klinicky významnými kardiovaskulárnymi rizikami. V marci 2017 výrobca Servier oznámil, že spoločnosť od augusta 2017 zastaví celosvetový marketing stroncium ranelátu [18].
Záver
- Mužská osteoporóza v súčasnosti predstavuje asi 20% našej celkovej populácie pacientov s osteoporózou na klinikách a ambulanciách. Diagnóza si vyžaduje zvýšenú pozornosť, pretože približne 50% prípadov sekundárnej osteoporózy má často veľmi široký polyetiologický rizikový profil.
- Okrem základnej liečby vápnikom/vitamínom D sú pre mužov schválené dva perorálne bisfosfonáty kyselina alendrónová a kyselina risedrónová (originálne a viac generické).
- Ako ďalšie antiresorpčné látky na parenterálne použitie sa môže subkutánne predpísať intravenózna liečba bisfosfonátmi jednorazovou kyselinou zoledrónovou, najmä 60 mg denosumabu raz ročne.
- Ako čisto osteoanabolická liečba je peptid teriparatid s obsahom parathormónu 1-34 schválený na liečbu prípadov mužskej osteoporózy.
- Po mnohých rokoch diskriminácie mužov je dnes okrem základnej liečby a liečby bolesti k dispozícii široká škála vysoko účinných špecifických látok, ktoré zasahujú do remodelácie kostí [2].
Prof. Dr. Johann Diederich zazvoní je riaditeľom Západonemeckého centra pre osteoporózu (WOZ) a vedie ambulanciu pre osteoporózu. Je špecialistom na vnútorné lekárstvo, geriatriu, reumatológiu a fyzikálnu terapiu. Po mnoho rokov sa venuje vedeckej a lekárskej starostlivosti metabolickým a endokrinologickým ochoreniam kostí. Vydal viac ako 800 publikácií, kníh a kapitol o tejto téme.
Vyhlásenie o konflikte záujmov
JDR tvrdí, že dostávala poplatky za vedecké poradenstvo od Amgen USA a LEO Pharma, Dánsko.
HF uvádza, že nejde o konflikt záujmov.
Spoločnosť PF tvrdí, že od agentúr Lilly a Amgen dostala honoráre za prednesy.
literatúry
1. Ebeling PR. Osteoporóza u mužov. N Engl J Med 2008; 358: 1474-82.
2. Fahramand P, Spiegel R, krúžky JD. Mužská osteoporóza. Z Rheumatol 2016; 75: 459-65.
3. Farahmand P, Hermes S, krúžky JD. Profil rizikových faktorov u mužov s osteoporózou: analýza 1056 vlastných prípadov. Osteológia 2008; 17: A31.
4. Fink HA, Ewing SK, Ensrud KB, Barrett-Connor E a kol. Asociácia nedostatku testosterónu a estradiolu s osteoporózou a rýchlym úbytkom kostnej hmoty u starších mužov. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 3908-15.
5. Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. Celosvetové projekcie zlomeniny bedrového kĺbu. Osteoporos Int 1997; 7: 407-13.
6. Hadji P, Klein S, Gothe H, Häussler B a kol. Epidemiológia osteoporózy - Štúdia hodnotenia kostí (BEST): analýza údajov o bežnom zdravotnom poistení. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 52–7.
7. Häussler B, Gothe H, Göl D, Glaeske G a kol. Epidemiológia, liečba a náklady na osteoporózu v Nemecku - štúdia BoneEVA. Osteoporos Int 2007; 18: 77-84.
8. Hudec SM, Camacho PM. Sekundárne príčiny osteoporózy. Endocr Pract 2013; 19: 120-8.
9. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C a kol. Prevalencia vertebrálnych deformít u európskych mužov a žien: Európska štúdia vertebrálnej osteoporózy. J Bone Miner Res 1996; 11: 1010-8.
10. Orwoll E, Teglbjærg CS, Langdahl BL, Chapurlat R a kol. Randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia účinkov denosumabu na liečbu mužov s nízkou hustotou minerálov v kostiach. J Clin Endocrin Metab 2012; 97: 3161-9.
11. Rings JD, Dorst A, Farahmand P. Účinnosť stroncium ranelátu na kostnú minerálnu denzitu u mužov s osteoporózou. Drug Research 2010; 60: 267-72.
12. Rings JD, Farahmand P, Schacht E. Alfacalcidol u mužov s osteoporózou: prospektívna observačná štúdia na 214 pacientoch. Rheumatol Int 2013; 33: 637-43.
13. Krúžky JD. Osteoporóza u mužov. In: Hosking DJ, Rings JD (ed.). Liečba metabolického ochorenia kostí. Stratégia riadenia a lieková terapia. Londýn: Martin Dunitz, 2000.
14. Krúžky JD. Osteoporóza u mužov. Medicographia 2010; 32: 71-78.
15. Krúžky JD. Liečba osteoporózy u mužov. J Mens Health Gend 2007; 4: 326-33.
16. Smith MR, Saad F, Egerdie B, Szwedowski M a kol. Účinky denosumabu na kostnú minerálnu hustotu u mužov liečených na androgén deprivačnú liečbu rakoviny prostaty. J Urol 2009; 182: 2670-5.
Prof. Dr. med. Johann D. Rings, Riaditeľ Západonemeckého centra pre osteoporózu (WOZ) na Lekárskej klinike 4, Leverkusen Clinic, Akademická fakultná nemocnica Kolínskej univerzity, Am Gesundheitspark 11, 51375 Leverkusen, e-mail: [email protected] DR. Herbert Faber, Lekárska klinika 4, Klinika Leverkusen, Akademická fakultná nemocnica Kolínskej univerzity, Am Gesundheitspark 11, 51375 Leverkusen DR. Parvis Farahmand, Medical Clinic II, Nefrology and Kidney Transplantation, University Hospital Giessen and Marburg GmbH, Giessen location, Klinikstrasse 33, 35392 Giessen
Muži nie sú ušetrení od osteoporózy
Väčšina lekárov v Nemecku stále nesprávne hodnotí osteoporózu ako typické ženské ochorenie. Celosvetová osteoporóza človeka sa však klasifikuje ako rastúci zdravotný problém a pre Nemecko ukazujú epidemiologické prieskumy, že asi 20% zo 7,5 milióna prípadov osteoporózy u ľudí starších ako päťdesiat postihuje mužov. Z týchto 1,3 milióna mužov je však veľká časť nediagnostikovaná a nelieči sa. Pre mnohých odborníkov zostáva mužský prípad osteoporózy neobvyklý. O diagnóze osteoporózy sa uvažuje zriedka. V niekoľkých diagnostikovaných prípadoch zostáva príčinné objasnenie často neúplné a liečba je často nekonzistentná.
Kľúčové slová: Osteoporóza, muži, praktický manažment, terapeutické možnosti