Otvorená zlomenina

Zlomenina predstavuje prerušenie kontinuity kosti, ktoré má za následok traumu alebo preťaženie príslušnej kosti. Zlomeninu popisujeme ako Otvorené keď komunikuje miesto zlomeniny cez ranu s vonkajšou stranou, sú zjavné lézie mäkkých tkanív a kože. Otvorená zlomenina sa považuje za a chirurgická pohotovosť kvôli zvýšenému riziku infekcie. (1, 2)

otvorenej zlomeniny

Klasifikácia

Gustillova klasifikácia je najbežnejšie používaný a berie do úvahy energiu, s ktorou došlo k zlomenine, poranenie mäkkých tkanív a stupeň kontaminácie rany:

Typ I. - čistá rana, menšia ako 1 cm
Typ II - rana väčšia ako 1 cm bez rozdrvenia lézií
Typ III - rana väčšia ako 10 cm, pretiahnutá, tiež vrátane zlomenín, ktoré si vyžadujú cievnu opravu, alebo uplynie viac ako 8 hodín, kým sa nezačne s príslušnou liečbou
III A - rana je široká s poškodením mäkkých tkanív, zakrýva však zlomeninu kosti
III B - strata mäkkých častí, kože, svalov, ktorá si vyžaduje operáciu obnovy; je pridaný vysoký stupeň kontaminácie rany
III C. - poškodenie hlavnej arteriálnej osi, ktoré si vyžaduje núdzové zotavenie (3, 4)

„Združenie pre ortopedické traumy”Publikoval klasifikáciu, v ktorej je otvorená zlomenina opísaná na základe piatich parametrov:

1. Poranenie kože:

  • okraje rany sú blízko;
  • okraje rany nie sú blízko;
  • rana je spojená s rozsiahlym stiahnutím kože.

  • nedochádza k žiadnej svalovej nekróze, avšak dochádza k určitému stupňu poškodenia svalov bez funkčného poškodenia;
  • strata svalovej hmoty, ale so zachovaním funkčnosti, so spojením stupňa lokalizovanej nekrózy;
  • odumieranie svalových buniek so stratou funkčnosti.

  • nie je ovplyvnená žiadna centrálna arteriálna os;
  • vaskulárne poranenie bez distálnej ischémie;
  • vaskulárne poranenie s distálnou ischémiou.

4. Stupeň kontaminácie:

  • nekontaminovaná alebo minimálne kontaminovaná rana;
  • povrchová kontaminácia;
  • došlo k hlbokej kontaminácii tkaniva vrátane kostného tkaniva alebo zlomeninám v prostredí s vysokým rizikom kontaminácie.

  • nedochádza k úbytku kostnej hmoty;
  • úbytok alebo devaskularizácia kostných fragmentov, udržiavanie kontaktu medzi distálnou a proximálnou časťou kosti;
  • silná strata kostnej hmoty. (7)

Výrobné mechanizmy

Môžu sa vyskytnúť otvorené zlomeniny dva mechanizmy:

  • sú spôsobené silami vysokej energie (strelné poranenie, dopravné nehody), často spojené s mnohopočetnými zraneniami;
  • sú určené silou nízkej energie (pádom). (5)

príznaky a symptómy

Známky a príznaky spojené s zlomeninami sú:

  • lokálna živá bolesť, ktorá sa zhoršuje mobilizáciou;
  • edém a lokálny opuch;
  • modriny;
  • deformácia regiónu;
  • zhoršená pohyblivosť kostí spôsobujúca funkčnú impotenciu;
  • kosť komunikuje cez otvorenú ranu s vonkajškom. (6)

Diagnostické

Pozitívna diagnóza je založená na anamnéze, objektívnom klinickom vyšetrení, röntgenových snímkach, prípadne počítačovej tomografii a nukleárnej magnetickej rezonancii.
Laboratórne vyšetrenia môžu poskytnúť informácie o všeobecnom stave pacienta, ale nie sú veľmi dôležité, ak sa pacient dostane do nemocnice s otvorenou zlomeninou, kedy by sa malo s liečbou začať okamžite.
Predozadné a profilové röntgenové snímky by mali zahŕňať postihnutý segment a proximálne a distálne kĺby. Počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia nám poskytujú podrobnosti o postihnutých kostiach a mäkkých tkanivách, nie sú však potrebné pri liečbe akútnej fázy. (7)

Liečba

Dve hlavné riziká, ktoré môžu vzniknúť pri otvorenej zlomenine, sú závažné infekcie a krvácanie spôsobené poškodením veľkých ciev.

Prvá pomoc v prípade otvorenej zlomeniny sa skladá z nasledujúcich krokov:

  • zastavenie krvácania čo najviac pomocou tlaku na ranu; je lepšie aplikovať sterilný obväz na obidve strany lézie;
  • imobilizácia postihnutej končatiny odliatkom alebo improvizovanou dlahou; je dôležité vyhnúť sa zbytočnému pohybu, preprava by sa mala uskutočňovať opatrne, pomalými pohybmi, aby nedošlo k poškodeniu ciev alebo nervov a aby sa zabránilo infekcii;
  • pacient mohol stratiť veľké množstvo krvi, preto musí byť sledovaný (sledovanie pulzu, dýchania), existuje riziko vzniku hypovolemického šoku;
  • akákoľvek otvorená zlomenina sa považuje za lekársku pohotovosť, preto je dôležité požiadať o záchrannú službu. (10)

Po príchode do nemocnice bude pacient vyšetrený ortopedickým chirurgom. Keď chirurg rozhodne o pláne liečby, zohľadňuje stav celkového stavu pacienta, stav okolitých tkanív, mechanizmus zlomeniny a jej typ. Väčšina prípadov otvorených zlomenín je spôsobená traumou s nízkou energiou. Účelom otvorených zlomenín je prevencia infekcia, hojenie zlomenín a mäkkých častí, obnovenie funkčnosti, preto existuje niekoľko štúdií, ktoré sa snažia zlepšiť liečebné stratégie. Medzi zásady účinnej liečby patrí: použitie antibiotickej terapie a účinné spôsoby jej podávania, krátky čas do operácie, správne vyčistenie rany, antitetanus, analgetikum, antikoagulačná liečba. (3)

Všetky otvorené zlomeniny sa považujú za kontaminované antibiotiká je to prvý krok liečby. V ideálnom prípade by sa malo začať s liečbou prvé 3 hodiny po zlomenine, čím sa zníži riziko infekcie. Typy I a II otvorenej zlomeniny sa liečia cefalosporínmi, ktoré sa považujú za kontaminované grampozitívnou baktériou, hoci niektorí autori odporúčajú pridanie antibiotika pre spektrum gramnegatívnych baktérií. Zlomeniny typu III sú často kontaminované gramnegatívnymi baktériami a ak je rana kontaminovaná pôdou, je potrebné pokryť spektrum anaeróbnych baktérií. Pretože ide o otvorené rany, zvyšuje sa riziko nozokomiálnych infekcií, preto je vhodnejšie zvoliť antibiotikum, ktoré pokrýva spektrum zlatého stafylokoka a gramnegatívnych bacilov, ako je Pseudomnas. Odporúča sa podať intravenózne antibiotikum, niekedy lokálne. Počas liečby akejkoľvek otvorenej zlomeniny musí byť vykonaná profylaxia tetanu, imunizáciou. (3)

Ďalšie kroky sú zavlažovanie, chirurgické toalety a debridement neživotaschopných tkanív, nasledovaný stabilizačný lomové zameranie. Umývanie rany veľkým objemom tekutín zníži riziko infekcií a odstráni krvné zrazeniny. Debridement by sa mal vykonať dôkladne, malo by sa odstrániť všetko tkanivo považované za mŕtve vrátane kostí, aby sa znížilo riziko akútnych alebo chronických infekcií.

Stabilizácia lomového ložiska sa vykonáva vnútornou fixáciou doštičkami, skrutkami, centromedulárnymi tyčinkami alebo pomocou externého fixátora, avšak v prípade intenzívne kontaminovaných otvorených zlomenín typu III na krátke časové obdobie. Po chirurgických zákrokoch navrhovaných chirurgom sa pacient musí zúčastňovať rehabilitačných sedení, fyzioterapie a fyzioterapie pod vedením špecialistu. (3, 7)

komplikácie

Najbežnejšou komplikáciou otvorenej zlomeniny je infekcie, a riziko jeho vývoja súvisí so závažnosťou lézie:

  • Chuť typu I, 0-2%
  • Chuť typu II, 2 - 10%
  • Chuť typu III, 10 - 50%

Ďalšie skoré komplikácie: výskyt hematómov, kompartmentový syndróm (spôsobený zvýšeným tlakom v lóži v dôsledku krvácania a edému, ktorý vedie k ischémii prejavujúcej sa bolesťou, parestéziami, bledosťou, paralýzou, nedostatkom pulzu a vyžadujúcim okamžitý chirurgický zákrok), hlboká žilová trombóza, poškodenie krvných ciev a nervov, hypovolemický šok. Neskoré komplikácie, ktoré sa môžu vyskytnúť, sú: osteoartróza, pseudoartróza (hojenie zlomeniny nenastalo v maximálnom povolenom čase), aseptická nekróza (je definovaná ako smrť kostných buniek v dôsledku narušenia vaskularizácie, klinicky sa prejavujúca bolesťou). (5, 8, 9)