Pancreopriver Diabetes Mellitus - PDF na stiahnutie zadarmo

Exokrinná nedostatočnosť pankreasu pre pokročilé výcvikové stredisko Elisabethinen Linz, 11. septembra 2010 Pancreopriver Diabetes mellitus Peter Fasching 5. lekárske oddelenie Wilhelminenspital Viedeň

diabetes

Pokyny ÖDG 2009/1 Diabetes mellitus Definícia, klasifikácia a diagnostika 1. Cukrovka 1. typu: imunologicky sprostredkovaná porucha ß-buniek s absolútnym inzulínom. 2. Cukrovka 2. typu: inzulínová rezistencia s relatívnym nedostatkom inzulínu spojená s metabolickým syndrómom. 3. Ďalšie špecifické typy cukrovky: pankreatitída, MODY, Cushing, liečba, genetické poruchy 4. Gestačný diabetes (GDM): akákoľvek porucha glukózovej tolerancie počas tehotenstva.

Der Diabetologist 1/2010 (M.Roden) Diabetes typu 3 - sekundárny diabetes: Choroby exokrinného pankreasu: z pankreatitídy, traumy, operácií, nádorov, hemochromatózy, cystickej fibrózy Endokrinné orgány: Cushingov syndróm, akromegália Lieky: glukokortikoidy, alfa -interferónová terapia Genetické defekty sekrécie inzulínu (MODY) alebo pôsobenie inzulínu (lipoatrofický diabetes) alebo genetické syndrómy (Downov, Klinefelterov, Turnerov syndróm), infekcie (vrodená rubeola) a ďalšie autoimunitné ochorenia. Det.

Hodnoty glukózy v krvi nad 200 mg/dl prognosticky nepriaznivé Väčšinou normalizácia po dňoch/týždňoch bez potreby inzulínu! Diabetológ 1/2010 (Ludwig B & S) Choroby pankreasu a diabetes mellitus: Choroby pankreasu u menej ako 1% príčin DM: Nemecko: akútna pankreatitída 22 prípadov/100 000 obyvateľov + Chron-rez. Pankreatitída 40 prípadov/100 000 obyvateľov Akútna pankreatitída: 80% biliárna + etylová (polovica/polovica) 20% liečivá, vaskulárno-obehová infekčná Pri akútnej pankreatitíde, častá dočasná hyperglykémia -

Diabetológ 1/2010 (Ludwig B & S) Choroby pankreasu a diabetes mellitus: Chronická pankreatitída: Prevalencia: 27 prípadov/100 000 obyvateľov Kľúčové príznaky: 80-90% opakujúca sa bolesť 5-15% Diabetes mellitus 3-10% Steatorea 1-5 % Žltačka Narušená glukózová tolerancia alebo diabetický metabolický stav sa vyskytuje u 50-70% pacientov s chronickým ochorením. Pankreatitída. Polovica z nich vyvinula potrebu inzulínu

Diabetológ 1/2010 (Ludwig B & S) Choroby pankreasu a diabetes mellitus: Chronická pankreatitída (II): Rizikový faktor progresívnej straty ß-buniek: alkohol, nikotín. Výrazná dysfunkcia tiež alfa buniek: nedostatok glukagónu náchylnosť na ťažkú ​​hypoglykémiu. Ďalšie rizikové faktory pre závažnú hypoglykémiu: podvýživa, etylicky indukovaná funkcia pečene, zmenená citlivosť na inzulín, následné narušenie pasáže v dôsledku exokrinnej nedostatočnosti pankreasu, hnačka, kolísanie absorpcie.

Diabetológ 1/2010 (Ludwig B & S) Choroby pankreasu a diabetes mellitus: Chronická pankreatitída (III): V prípade zjavnej chronickej hyperglykémie: Nutričné ​​úpravy/diéta: v praxi obmedzené Inzulínová terapia: skorý začiatok môže mať za následok zvyškovú sekréciu Inzulínové analógy výhodné, ale často problémy s dodržiavaním predpisov Bezpečnostná hyperglykémia voliteľná pre hypoprofylaxiu.

Diabetológ 1/2010 (Ludwig B & S) Chronická pankreatitída/pankreopriver DM (IV): prognóza diabetes mellitus: v závislosti od základného ochorenia/veku/trvania cukrovky: pri chronickej pankreatitíde: komplikácia hypoglykémie. Kardiovaskulárne choroby, zhubné nádory, cirhóza atď. Inak: Dlhodobé následky a komplikácie sú porovnateľné s tými, ktoré majú diabetes mellitus 1. typu a závisia predovšetkým od trvania choroby.

Diabetológ 1/2010 (Ludwig B & S) Choroby pankreasu a diabetes mellitus: Chronická pankreatitída (III): V prípade zjavnej chronickej hyperglykémie: Nutričné ​​úpravy/diéta: v praxi obmedzené Inzulínová terapia: skorý začiatok môže mať za následok zvyškovú sekréciu Funkčná inzulínová terapia (základný bolus) s Inzulínové analógy výhodné, ale často problémy s dodržiavaním predpisov Bezpečnostná hyperglykémia voliteľná pre hypoprofylaxiu.

Diabetológ 1/2010 (Ludwig B & S) Choroby pankreasu a diabetes mellitus: Karcinóm pankreasu: BRD: Pankreas-CA (m) Pankreas-CA (f) 12,6 prípadov/100 000 obyvateľov 8,7 prípadov/100 000 obyvateľov Po resekcii hlavy/chvosta pankreasu. Neoplázia: Akútna: 5 - 20% diabetes mellitus Chronická: 40 - 50% diabetes mellitus Pri každom novo diagnostikovanom diabete mellitus je užitočné ultrazvukové vyšetrenie brucha (pankreasu, pečene)! (Ochorenie pankreasu, steatóza, NASH).

Včasná a intenzívna (inzulínová) terapia pravdepodobne eliminuje nevýhody CFRD?! Diabetológ 1/2010 (Ballmann M) Cystická fibróza a cukrovka: Cystická fibróza (CF): Najčastejšie smrteľné autozomálne recesívne ochorenie v Európe Z dôvodu pokroku v liečbe, priemerného prežitia 2008: 36 a Najbežnejšia komorbidita: CFRD (cukrovka spojená s CF) Negatívny vplyv o klinickom priebehu CF (funkcia pľúc, vývoj hmotnosti, prežitie) Intolerancia glukózy od 5. Lbj - relevantná akumulácia CFRD od 10. Lbj. ročne ogtt

Ciele terapeutických stratégií pre diabetes mellitus 2. typu Perorálna medikácia GLP-1 mimetiká (exenatid) Zlepšenie sekrécie inzulínu závislého od glukózy, inhibícia sekrécie glukagónu, spomalenie vyprázdňovania žalúdka Biguanid (metformín) Inhibícia produkcie glukózy v pečeni, zvýšenie periférneho absorpcie glukózy, inhibícia absorpcie lipidov hladina voľných mastných kyselín v plazme sulfonylmočoviny Zvýšenie sekrécie inzulínu z β-buniek pankreasu Glinidy Zvýšenie sekrécie inzulínu z β-buniek pankreasu Inhibítor DPP-4 Predĺžený účinok GLP-1, stimuluje sekréciu inzulínu, inhibuje uvoľňovanie glukagónu Tiazolidíndióny Zvyšuje absorpciu glukózy v kostre lipolýza v tukovom tkanive inhibítor a-glukozidázy spomalenie absorpcie KH z čreva DDP-4 = dipeptidylpeptidáza-4; GLP-1 = peptid-1 podobný glukagónu; T2DM = diabetes mellitus 2. typu Upravené od Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213 226.

Zástupca Biguanidu I: Glucophage Diabetex Metformin Orabet Forma podávania: s jedlom 500/850/1000mg - maximálna dávka: 2 x 1000 mg metformínu Účinok: neinzulinotropné antidiabetikum - inhibícia glukoneogenézy pri d. Pečeň zníženie hladiny glukózy v krvi nalačno - zníženie periférnej inzulínovej rezistencie - inhibícia oxidácie lipidov, zníženie hladiny voľných mastných kyselín v plazme

Indikácie Biguanide II: - liek prvej voľby pre obéznych diabetikov typu II - monoterapia, okrem diéty a fyzickej aktivity - kombinácia s inhibítormi alfa-glukozidázy, glinidmi, SH, glitazónmi, exenatidmi, inhibítormi DPP4, inzulínom CAVE: - laktátovou acidózou: Incidencia s metformínom extrémne nízka (300/1 000 pacientorokov). KI - gastrointestinálne ťažkosti (postupné dávkovanie) - žiadne riziko hypoglykémie pri monoterapii - renálna insuficiencia (Crea> 1,5, GFR 26, HbA1c> 7% pri OAD: metformín, inzulínový senzibilizátor a sulfonylmočovina, inzulín (sitagliptín))

Vedľajšie účinky inhibítora DPP4 II - Riziko hypoglykémie v kombinácii s SH - Zriedkavé: GI príznaky (nauzea, odliv a odtok, hnačka) - Cephaleal kontraindikácie - Riziko hypoglykémie v kombinácii s SH - Renálna nedostatočnosť

Dvojročné údaje o sitagliptíne 9 Zmena HbA1c (absolútne%) 8,5 8 7,5 7 6,5 6 62 0 6 12 18 24 30 38 46 54 70 78 91 104 Sita 1x100mg (n = 50) Sita + Met 2x50/500mg (n = 96) týždeň Met 2x500mg (n = 64) Met 2x1000mg (n = 87) Sita + Met 2x50/1000mg (n = 105) Qi DS a kol. Diabetologia 2008; 51 [Suppl1]: S36

Pankreatitída/vaskulitída pod sitagliptínom Informácie FDA pre zdravotníckych pracovníkov 25.09.2009 Pankreatitída (všetky prípady) 88 Hospitalizácia 58 Jednotka intenzívnej starostlivosti 4 Výskyt za prvých 30 dní liečby Sita 19 Zrušenie Sita 47 Zmeny v špecializovaných informáciách pre EMEA - október 2009 Pankreatitída (všetky prípady) 108 úmrtí 2 vaskulitída (všetky prípady) 15 N.

Metaanalýza pankreatitídy vildagliptínu Nežiaduce udalosti súvisiace s pankreatitídou (AE) Kategória udalostí Vildagliptín 50 mg jedenkrát denne Vildagliptín 50 mg dvakrát denne Všetky porovnávacie látky N 2 033 5 601 5 667 Všetky AE súvisiace s pankreatitídou n (%) 3 (0,1) 7 ( 0,1) 9 (0,2) Pankreatitída n (%) 0 (0,0) 3 (0,1) 5 (0,1) Akútna pankreatitída n (%) 2 (0,1) 4 (0,1) ) 3 (0,1) Zvýšená lipáza n (%) 1 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,0) Zahŕňa údaje zo všetkých štúdií (populácia s bezpečnosťou) vrátane kontrolovaných štúdií a nekontrolovaných predĺžení. Ligueros-Saylan a kol., Poster č. 769, 45. výročné zasadnutie EASD, 29. 9. - 2. 10. 2009, Viedeň.

Vildagliptínová metaanalýza výskytu pankreatitídy a pomerov šancí na výskyt pankreatitídy Vildagliptín n/n (%) Porovnanie * n/n (%) Peto OR (95% CI) 50 mg jedenkrát denne 2 1/486 (0,13) 3/1618 (0,19) 0,90 (0,15 - 5,46) 50 mg dvakrát denne 7/5 601 (0,12) 8/4 373 (0,18) 0,78 (0,28 - 2,19) Lepšie porovnanie vildagliptínu * = všetky skupiny, ktoré nemajú vildagliptín, odhady pomeru pravdepodobnosti Peto zahŕňajú iba štúdie s najmenej jednou udalosťou. Zahŕňa údaje zo všetkých kontrolovaných dvojito zaslepených štúdií. Ligueros-Saylan a kol., Poster č. 769, 45. výročné zasadnutie EASD, 29. 9. - 2. 10. 2009, Viedeň. Vildagliptín horšie

Inhibítor alfa-glukozidázy Reprezentant: Glucobay (Acarbose) Diastabol (Miglitol) Forma podania: - s jedlom, 50/100 mg - - Maximálna dávka: 3x 100 mg - na zníženie v. NW plazivé dávkovanie Účinok: - Inhibícia štiepenia disacharidov na monosacharidy; V čreve môžu byť sacharidy absorbované iba ako monosacharidy. Zníženie postprandiálneho BG oneskorením absorpcie glukózy, žiadne zníženie hladovania BG

Bazálna perorálna liečba asistovaná inzulínom PTION ER NSULINOVÁ TERAPIA Doplnková inzulínová terapia Konvenčná inzulínová terapia Intenzifikovaná konvenčná inzulínová terapia Funkčná inzulínová terapia

Základná bolusová terapia napodobňuje fyziologický profil inzulínu podľa profilu inzulínu (mu/l) 60 50 40 30 20 10 0 rýchlo pôsobiaceho inzulínu bazálny inzulín spolu 6 10 14 18 22 2 6 10 h 10 h 12 h 24 h bolus bazálny čas dňa

Funkcia bazálneho inzulínu: udržiavanie pokojového metabolizmu; Dodávka glukózy bunkami z pečene, potlačenie hepatálnej glukoneogenézy Inzulín nalačno Teoretická potreba bazálneho inzulínu: približne 0,35 IU/kg telesnej hmotnosti/d = 0,7-1 IU/h Cca 40-50% dennej potreby inzulínu Aplikácia: 1-2x/d dlhodobý inzulín (IT) alebo Dlhodobý analógový (Lantus, Levemir) časový bod (individuálne voliteľný v závislosti od krivky BZ): - napr. ráno po vstávaní: 7:00 - napr. večer: 22:00 (čo najskôr pre fenomén úsvitu)

Bolusový inzulín (prandiálny inzulín, korekčný inzulín) Výpočet množstva inzulínu: Potreba inzulínu/BE = stravovací faktor Faktory stravovania silne závislé od času dňa (počítajú sa individuálne pre hlavné jedlá): Orientačné hodnoty: skoro: 1,5-2,5 IU/BE poledne: 1-2 IU/BE večer: 1-2 Interval medzi jedlom a injekciou IE/BE: v závislosti na: druhu bolusového inzulínu použitá hladina cukru v krvi pred jedlom druh jedla (rýchlo alebo pomaly vstrebateľné sacharidy)

Kazuistika 1. žena EN, narodená 1946 resekcia pankreatickej časti (chvosta)) kvôli TU 2006 od porušenia glukózovej tolerancie/DM levis: Hba1c: 7,2% akarbóza 100 mg 3x1 + diéta 52 kg pankreatické enzýmy veľkosť: 168 cm hmotnosť: 48 kg HbA1c: 6,8% Chceli by ste pribrať a mať dobrú metabolickú kontrolu

Kazuistika 1. Pani EN, narodená v roku 1946 resekcia pankreasu (chvosta) kvôli TU 2006 Liečba: Lantus (inzulín glargín): 8 IU večer (pomocný motor) Apidra (inzulín glulizín): 2 IU pred hlavným jedlom Acarbose EX 7.9.2010: KG 52 kg; BZ (nü) 87 mg/dl; HbA1c 6,9% len zriedka mierne hypo.

Prípadová správa 2. Pani C.S., narodená v roku 1961 Depresia; Zneužívanie alkoholu; Chronická hepathopatia; Chronická pankreatitída podľa telesnej hmotnosti CT: -20 kg za posledný rok BMI 15 kg/m2 glukóza 970 mg/dl HbA1c 13,9% etanol 1,2 promile GGT 591 U/l Čo robiť?

Prípad 2: Kalcifikovaná pseudocysta v pankrease cauda equina

Prípad 2: Atrofický pankreas s kalcifikáciou v oblasti korpusu