Pankreas a jeho sekréty - PDF na stiahnutie zadarmo
Adam Wille, Schlehen-Apotheke Leipzig Pankreas a jeho sekréty. viac ako len inzulín. Fyziológia pankreasu 1
Fyziológia pankreasu Syntéza pankreatických hormónov: pankreas tenké črevo telo pankreasu pankreatický chvost systém pankreatických vývodov hlava pankreasu Fyziológia pankreasu produkované hormóny: A bunky: glukagón B bunky: inzulín C bunky: neaktívny prekurzor B buniek D bunky: somatostatín E bunky: grelín 2
Fyziológia pankreatických hormónov riadiacich obvod metabolizmu glukózy a inzulínu: inzulín pankreas s Langerhansovými ostrovčekmi Koncentrácia glukózy v krvi svalové a tukové tkanivo príjem potravy glukóza Fyziológia pankreatických hormónov riadiaci okruh metabolizmu glukózy a inzulínu: inzulín alebo cvičenie Cukor v krvi stúpa, keď sa uvoľňuje, je zodpovedný za typický klinický vzhľad hypoglykémie! Chvenie bledá tachykardia nepokoj potenie potravinový cukor, hormóny (glukagón, kortizol, adrenalín) 3
Cukrovka Cukrovka: Metabolická porucha spojená so zvýšenou hladinou glukózy v krvi mimo normu, venózne namerané limitné hodnoty: Stanovenie glukózy nalačno> 7 mmol Stanovenie glukózy po jedle po 2 hodinách> 11 mmol Diferenciácia na diabetes typu I a typu II: Typ I: juvenilný diabetes Typ II: diabetes staroby ? NIE ! Fyziológia pankreatických hormónov Glukagón: Antagonista inzulínu spôsobuje zvýšenie hladiny glukózy v krvi mobilizáciou glykogénu z pečene (glykogén = zásobná forma glukózy), účinný iba pri dostatočnej rovnováhe rezervy glykogénu. Účinok inzulínu-glukagónu v závislosti od hladiny cukru v krvi - zrkadlo 4
Hormóny pankreasu v terapii Glukagón (glukagén): syntetický glukagón na injekčné použitie iba na parenterálne použitie, väčšinou im-podanie Indikácie: Núdzová medicína: hypoglykemický šok Endoskopia: relaxácia svalov tráviaceho traktu (podobne ako butylskopolamín/Buscopan) v prípade kŕčov počas endoskopického chirurgického zákroku. Rastový inhibičný hormón s ďalším účinkom blokujúcim sekréciu na pankreas zastavuje uvoľňovanie tráviacich pankreatických enzýmov, inzulínu, glukagónu, krátky polčas 1-3 minúty, preto je vhodný iba na liečbu kontinuálnou infúziou 5
Hormóny pankreasu v liečbe Oktreotid (Sandostatin): umelý somatostatín s dlhším trvaním účinku Indikácie: Chirurgia pankreasu: vyčerpanie silne vylučovaných pooperačných lokálnych nálezov (imobilizácia zvyšného pankreasu) Onkológia: terapia nádorov produkujúcich rastový hormón (zrušenie inak masívne zvýšeného účinku rastového hormónu); Napr. Akromegália pankreatické hormóny v terapii oktreotidom (Sandostatin): akromegália Roger Moore a Richard Kiel v knihe Špión, ktorý ma miloval 6
Hormóny pankreasu v liečbe Oktreotid (Sandostatin): syntetický somatostatín na injekčné použitie s dlhším trvaním účinku Indikácie: Endoskopia: Zníženie tlaku v portálnej žile pri dekompenzovanej cirhóze pečene s varixmi pažeráka A/ALEBO krvácajúce vredy na sliznici http://www.endoskopiebilder.de Hormóny pankreasu v terapii Octreatin): Indikácie: Oktreotid používame rutinne v rámci chirurgického zákroku na pankrease na prevenciu pankreatitídy, [] Ak je potrebné výrazne znížiť sekrečnú kapacitu celého horného brucha (tenké črevo, pečeň, pankreas), napr. V súvislosti s kožnou fistulou tenkého čreva vo viacerých predtým operovaných brušných dutinách s predĺženým priebehom bolo časovo obmedzené použitie (3 dni) oktreotidu v dávke 3,5 µg/kg/h (
3 6 mg/d) legitímna možnosť liečby. - Citácia OA ITS Diako 7
Ďalšie funkcie pankreasu Produkcia tráviacich enzýmov: Tráviace enzýmy na rozdiel od inzulínu, glukagónu a somatostatínu nepreberajú hormóny, pretože neprenášajú informácie, ale skôr kontrolujú biochemicky reakcie (!) ENDOKRÍNA (vnútorná) FUNKCIA PANKREAS: vylučovanie hormónov pre metabolizmus EXOKRÍNA (externá) FUNKCIA PANCREAS: vylučovanie enzýmov na trávenie môže byť narušené alebo nefunkčné nezávisle od seba. Tráviace enzýmy Dôsledky nesprávneho trávenia pankreasu: príliš malá tvorba alebo uvoľňovanie tráviacich enzýmov, nedostatočné odbúravanie potravy v celom zažívacom trakte atď. V závislosti od zloženia potravy nemôžu byť živiny absorbované a metabolizované vnútorne: nedostatok živín so všetkými dôsledkami vonkajšie: komplikácie nestrávených zvyškov potravy (nešpecifické problémy s trávením: nevoľnosť, plynatosť, bolesti brucha) 8
Enzýmová náhrada pankreatických enzýmov: takzvaný pankreatín: štandardizovaná a vysoko aktívna kombinácia enzýmov, ktorá je veľmi podobná prirodzenému fyziologickému enzýmovému vzoru ľudskej sekrécie pankreasu Obrazový materiál Solvay Pharma Kombinácia enzýmovej náhrady pankreasu a enzýmov: Lipáza: trávenie tukov Amyláza: trávenie sacharidov Proteáza: trávenie bielkovín Aktivita amylázy a proteázy v prípade slabosti pankreasu zvyčajne nie je narušená, aktivita lipázy hrá najväčšiu úlohu pri nahradení enzýmu (názov pripevniť Pangrol 20 000, Kreon 25 000 atď., Preto vždy naznačuje iba aktivitu lipázy!) 9
Enzýmové náhrady pankreatických enzýmov: pôvodne (50 rokov (priemerný vek po smrti: 79,1 rokov) 16
Základná fyziológia inzulínu: inzulín pankreas s ostrovčekmi Langerhansových ostrovčekov koncentrácia glukózy v krvi svalové a tukové tkanivo príjem potravy fyziológia inzulínu Má inzulín vždy niečo spoločné s jedlom? Nie! Patologicky sa môže inzulín uvoľňovať aj nezávisle, a teda nezávisle na jedle, takzvané INSULINOM benígne nádorové zmeny v B bunkách pankreasu a výsledné nekontrolované uvoľňovanie inzulínu bez potreby častej hypoglykémie. 17
Je inzulín zneužívajúci? Diferenciácia cukrovky - formy smrti: Diabetes absolútny nedostatok inzulínu typu I: pankreas produkuje takmer žiadny alebo žiadny inzulín relatívny nedostatok inzulínu cukrovky typu II: pankreas produkuje príliš málo inzulínu A/ALEBO inzulín je dostatočný, ale nerozvinie svoj plný účinok (inzulínová rezistencia) ) 18
Druhy cukrovky Diabetes typu I (
7% pacientov): prejav sa vyskytuje väčšinou v detstve, ale môže nastať aj neskôr
40 IU (pankreas uchováva približne 80 IU) nevyhnutná celoživotná liečba Druhy cukrovky Diabetes typu II (
90% pacientov): prejavuje sa väčšinou v dospelosti, ale môže prebiehať aj skôr. Liečba inzulínom nie je povinná, normalizácia metabolickej situácie je zvyčajne možná aj pomocou iných účinných látok. Požadované množstvo/deň príležitostne výrazne nad zdravým dospelým: do> 100 IU ( Pankreas uchováva okolo 80 IU) celoživotná liečba nie je vždy nutná, ale zvyčajne sa s ňou stretnete 19
Príznaky klinický vzhľad: Hyperglykémia vedie k: polyúrii smädu odbúravaniu fyzických zásob energie (svalov) slabému výkonu chudnutiu odolnosti proti infekcii zmierňuje príznaky 20
Terapeutické ciele Cieľ liečby: normalizácia metabolického stavu (samotná vysoká hodnota glukózy v krvi nie je chorobou a nie je primárne škodlivá, ale vedie k dlhodobému následnému poškodeniu) Prevencia dlhodobého poškodenia, poškodenia ciev, poškodenia nervov, syndrómu diabetickej nohy, oneskoreného poškodenia 21
Dlhodobé poškodenie Cievne poškodenie: Makro-angiopatie = ateroskleróza spôsobuje srdcový infarkt, mŕtvicu, AVK, mikro-angiopatie Diabetická retinopatia: Poškodenie sietnice s rizikom oslepnutia Diabetická nefropatia: Progresívne ochorenie obličiek s rizikom porúch závislých nakoniec od dialýzy Bolesť, tlak, chemické podnety) necitlivosť, mravčenie, pálenie, reflexné zlyhanie neuropatie vegetatívneho nervového systému diabetická gastroparéza (poruchy vyprázdňovania žalúdka) zápcha poruchy urogenitálneho traktu srdcová arytmia 22
Spätschäden diabetesstiftung.org Ko-terapeutiká pre diabetikov Lieky na liečbu diabetika, ktoré však neovplyvňujú hladinu cukru v krvi: Vitamín B Duo Vitamíny B 1 a B 6 v množstve 100 mg obsahujú očakávané zlepšenie nervovej funkcie Vitamíny ako kofaktory metabolizmu aminokyselín sú určite súčasťou párty, priaznivý vplyv na poruchy periférnych nervov, je však dosť otázny 23
Terapeutické látky pre diabetikov Lieky na liečbu cukrovky, ktoré však neovplyvňujú hladinu cukru v krvi: ampulky s kyselinou α-lipoovou (Tromlipon, Thioctacid) a filmom obalené tablety po 600 mg každé i.d.r. Pri parestetických krízach a na začiatku liečby sa preukázala 3-týždňová intravenózna kúra v dávke 600 mg, ktorá zlepšila reakciu neurónov na podnety. Terapeutické látky u diabetikov. Lieky na liečbu cukrovky, ktoré však neovplyvňujú hladinu cukru v krvi: Erytromycín je v skutočnosti antibiotická látka na liečbu bakteriálnych infekcií. Okrem účinku v rozsahu dávok, ktorý je ťažko účinný antibioticky - občas sa používa v ITS a vnútornom lekárstve: Podpora motility je zvýšená rýchlosť vyprázdňovania žalúdka 24
Typy inzulínu pri liečbe cukrovky inzulínom: rôzne inzulíny pre diabetikov typu I a typu II? Starý inzulín? Normálny inzulín? Krátkodobo pôsobiaci inzulín? Medziprodukt? Kombinovaný inzulín/zmiešaný inzulín? 26
Typy inzulínu a komerčné prípravky Typ inzulínu Obchodný názov (názvy) krátkodobo pôsobiaci inzulín normálne pôsobiaci inzulín dlhodobo pôsobiaci inzulín veľmi dlho pôsobiaci inzulín Levemir ultra dlhotrvajúci inzulín zmiešaný inzulín s krátkodobo pôsobiacim inzulínom zmiešaný inzulín s normálnym inzulínom Humalog, NovoRapid, Apidra, Liprolog Huminsulin Normal, Actrapid, Insuman Rapid, Berlinsulin H Normal Huminsulin Basal, Actraphane, Insuman Basal, Berlinsulin H Basal Lantus Humalog Mix 25 // 50, Novomix 30, Liprolog Mix 25 // 50 Huminsulin Profil III (30:70), Actraphane 30 // 50, InsumanComb 15 // 25 // 50, Berlinsulin H 30/70 Typy inzulínu 27
Typy inzulínu Interval medzi podávaním injekcie - v závislosti od nástupu účinku príslušného inzulínu o krátkodobo pôsobiace inzulíny: 10 minút pred alebo súčasne s jedlom o normálny inzulín/starý inzulín: 20 - 30 minút pred jedlom o zmiešané inzulíny: v závislosti od obsiahnutého krátkodobo alebo normálne pôsobiaceho inzulínu, pozri vyššie o dlhodobo pôsobiace inzulíny: bez obmedzenia na jedlo! Dávkovanie inzulínu Koľko inzulínu potrebuje pacient X? - 1 BE (jednotka chleba) = 12 g sacharidov - 1 BE (jednotka sacharidov) = 10 g sacharidov - 1 IU inzulínu je rovnaká
Avšak 5 g glukózy z informácií nestačí na odhad dávky inzulínovej terapie, ako osobný korekčný faktor každého diabetika! (v priemere [!] na BE 1 - 4 IU inzulínu) 28
Dávkovanie inzulínu, prečo zvyčajne viac inzulínu ráno ako inokedy počas dňa? - Spojenie s metabolizmom kortizolu! - Časovo závislé uvoľňovanie inzulínu v spojení s koncentráciou kortizolu (vysoké ráno, nižšie večer) Vyššie hladiny glukózy v sére ráno je potrebné viac inzulínu Dávkovanie inzulínu Prečo časté podávanie inzulínu na jednotkách intenzívnej starostlivosti ako prídavok k iným infúziám? - Pooperačný metabolický stav u mnohých pacientov s ITS zvyčajne vyžaduje definovaný prísun živín (vrátane glukózy) - Glukóza sa podáva intravenózne v čistej forme, takže podávanie inzulínu je pre diabetikov povinné! - Na každých 4 - 5 g glukózy u diabetických pacientov sa podáva 1 IU inzulínu i.v. súbežne s diétou 29
Dávka inzulínu Pacient, ktorý sa podrobuje vnútornej operácii, dostane na výživu 500 ml proteínového roztoku (15% aminoplazmálneho roztoku) a 500 ml 20% roztoku glukózy (G20) tretí deň po chirurgickom zákroku na ITS. Pri pohľade na anamnestikum je zrejmé, že pacient je diabetikom typu II už 8 rokov, takže sa zdá, že ošetrujúci lekár potrebuje sprievodnú liečbu inzulínom. Koľko inzulínu si myslíte, že bude potrebovať ako súbežnú liečbu? Aký inzulín by ste mi odporučili? Dávkovanie inzulínu Od 12. pooperačného dňa dostáva ten istý pacient kompletnú parenterálnu výživu, ktorá sa teraz realizuje ako kontinuálna infúzia cez trojkomorové vrecko. (OliClinomel 4% 2l/24h) Potrebuje pacient stále podporné podávanie inzulínu? Ak áno: kde bude možná dávka inzulínu? A dá sa toto pridať do tašky? Ak nie: prečo to už nepotrebuje? 30
Typy inzulínu (od 11/2009) Koncentrácie inzulínu: 40 IU/ml a 100 IU/ml možné, 40 IU/ml takmer iba pre deti a pre injekčné liekovky s infúznym inzulínom (najmä ITS). Pozorujte odstupňovanie striekačiek! Terapeutické potreby pre ihly na perá, váš priateľ a pomocník? Natívna perová kanyla Penová kanyla použitá trikrát Vymeňte kanylu po KAŽDEJ injekcii bez ohľadu na to, čo hovoria ostatní! (je jednorazový tovar!) Perová kanyla použitá 6-krát 31
Kanyly na perá pre terapeutické pomôcky Výber správnej dĺžky kanyly dôležitý pre správnu polohu a nasledujúca injekcia je príliš krátka: náhodné ID injekcie príliš dlhé: náhodné IM injekcie Absorpcia inzulínu je potom úplne nebezpečná, zvyčajne je k dispozícii dĺžka 5 - 12 mm Kanyly na perá terapeutického náradia - absorpcia rôznymi rýchlosťami rôzne časti tela 32
Terapeutické potreby Terapeutické potreby Injekčná šablóna 33
Terapeutické pomôcky Injekčná šablóna umožňuje a pripomína zmenu miesta vpichu s najväčšou pravdepodobnosťou: Lipohypertrofia, ak sú injekcie príliš časté do rovnakého miesta tkaniva: Terapeutické pomôcky Lipodystrofie Možné atrofie (zmenšenie tkaniva) a hypertrofie (rast tkaniva) - lipoatrofia: 34
Terapeutické pomôcky pre lipodystrofie Lipohypertrofie: Terapeutické pomôcky pre lipodystrofie Oblasti s lipohypertrofiou sú menej citlivé na bolesť a postihnutými sú pri injekcii zvyčajne dokonca zvýhodnené! Absorpcia inzulínu z týchto tkanivových oblastí je však horšia. Dojem, že je potrebné vykonať injekciu. Injekcia v inom bode bez kalenia s následkom: Riziko hypoglykémie! 35
Terapeutické potreby Lancety a pomôcka na lancet Lancetová pomôcka bez bubna Lancetová pomôcka s bubnom Lancetu vymeňte po KAŽDEJ injekcii, bez ohľadu na to, čo hovoria ostatní! (je tiež jednorazovým predmetom!) Lancetová pomôcka bez pomoci Terapeutické náradie Likvidácia ihiel pera 36
Terapeutické pomôcky Ďalšie všeobecné pokyny pre injekciu: Skontrolujte, či je potrebné zmiešanie (minimálne 15 - 20-násobné otočenie pre zmiešané inzulíny!) Po podaní injekcie odstráňte kanylu, ak sa vôbec použije niekoľkokrát. Pred každou injekciou nastriekajte 1 IU inzulínu, aby ste skontrolovali priechodnosť kanyly (nesprávne naskrutkovanie, Výrobná chyba) Skladovanie neotvorených ampuliek alebo pier v chladničke (ale nikdy nezmrazujte!), Po otvorení/otvorení a potom pri izbovej teplote Terapeutické náradie Ďalšie všeobecné informácie o injekcii: Dezinfekcia pred injekciou inzulínu u ambulantných pacientov liečených bežnou starostlivou hygienou, nie je nutná dezinfekcia pred inzulínom Podľa nemeckého úradu pre hygienu je injekcia u hospitalizovaných pacientov nevyhnutná a určite odporúčaná, nie však zákonom predpísanými internými predpismi! 37
Terapeutické pomôcky Rozdiel Injekcia OS do Injekcia brucho do injekcie Zadok? prečo kožný záhyb? Prepichnúť pod uhlom alebo nie pod uhlom? ako dlho si injekciu aplikovať a prečo? Inzulínové perá typu inzulínu: OptiSet? OptiPen? TactiPen? SoloStar? NovoLet? InnoLet? FlexPen? HumaPen? NovoPen? AutoPen? BerliPen? Jednorazové pero? Naplnené pero? Zahodiť? A kde je to vlastne hodené? 38
Približne podobné typy inzulínu: Typy inzulínu Nové pero s pamäťovým efektom: 39
Nové antidiabetické lieky Pomoc z ríše zvierat: Kôrovec Gila vás kousne, druhý vás uzdraví Nové antidiabetické lieky 40
Nové antidiabetické lieky Nové antidiabetické lieky Cieľ: zvýšiť účinnosť inkretínu, telu vlastného hormónu, ktorý je u diabetikov menej účinný 41
Nové antidiabetické lieky Inovatívne lieky nenahrádzajú inzulín, vždy si vyžadujú vlastnú produkciu a uvoľňovanie inzulínu v tele, zatiaľ iba alternatívu po zlyhaní iných osvedčených terapeutických stratégií, často s gastrointestinálnymi problémami (