Pankreatogénny diabetes Pankreatogénny diabetes pri exokrinných poruchách pankreasu - PDF zadarmo

Pankreatogénny diabetes Pankreatogénny diabetes pri ochoreniach exokrinného pankreasu Berner Diabetes Symposium Dr. med. Poliklinika univerzity Stefana Jenniho pre endokrinológiu, diabetológiu a klinickú výživu INSELSPITAL, Fakultná nemocnica Bern 29. januára 2015, 17:30 - 18:15 (20 minút podľa prof. E. Christa)

exokrinných

Kam patrí pankreatogénny diabetes? 1. Cukrovka 1. typu 2. Cukrovka 2. typu 3. Iné špecifické 4. Gestačný diabetes 1. Genetické defekty funkcie β-buniek 2. Genetické defekty pôsobenia inzulínu 3. Choroby exokrinného pankreasu (0,5%) 4. Endokrinopatie 5. Liekom alebo chemicky vyvolané 6. Infekcie 7. Menej časté formy imunitne sprostredkovaného cukrovky 8. Iné genetické syndrómy niekedy spojené s cukrovkou pankreatitída Akútna chronická trauma/pankreatektómia Cystická fibróza Hemochromatóza FCPD Iné 2

Frekvencia DM pri ochoreniach pankreasu Choroba Frekvencia (%) Nové údaje (%) Celková pankreatektómia 100 Distálna pankreatektómia 20 40 40 80% resekcia 40 80 90% resekcia> 60 Akútna pankreatitída 2 18 Chronická kalcifikácia P. 60 70 Chronická nevápnenie P. 15 30 primárna hemochromatóza 75 50; 13 Sekundárna hemochromatóza 16 Karcinómy 40 50 Cystická fibróza 10 25 Del Prato, S, Tiengo, A, Diabetes Reviews 1993; 1: 260. Nové údaje z UpToDate 3

Chronická pankreatitída> Najbežnejšia príčina: alkohol (85%)> Zriedkavo: dedičné (napr. Autozomálne dominantné PRSS1, SPINK1, CTRF)> Kontinuálne znižovanie exokrinných a endokrinných funkcií> Diabetes mellitus viac v neskorom štádiu alebo pooperačný vs. akútny:> Zvyčajne iba prechodná hyperglykémia > Trvalý diabetes je zriedkavý.> Stupeň hyperglykémie koreluje s prognózou mačky kódovanej PRSS1. Trypsinogén, SPINK1: inhibítor serínovej proteázy, Kazal typu 1, CFTR: transmembránový regulátor vodivosti cystickej fibrózy 4

Diabetes typu 1 je väčšinou závislý od inzulínu, ale chýba alebo má zníženú exokrinnú funkciu> Potrebná substitúcia (pankreatické enzýmy) pri exokrinnej nedostatočnosti> Trávenie ovplyvňuje krivku glukózy v krvi (nielen kinetika inzulínu)> Nedostatočná substitúcia: syndrómy zlého trávenia, variabilita glukózy v krvi> Všetky sacharidy potrebujú inzulín A enzýmy, tiež občerstvenie medzi jedlami Nedostatok funkcie α-buniek> Nedostatok glukagónu môže viesť k hypoglykémii> Spolu s vyššie uvedeným vedie k vyššej variabilite glukózy v krvi> Ale menej časté keto acidózy 5

Exokrinná nedostatočnosť pankreasu (EPI) Denne sa vyprodukuje asi 1 500 ml pankreatickej šťavy obsahujúcej enzýmy ako odpoveď na sekretín a cholecystokinín (CCK). S kým? > Ovplyvnenie pankreasu (pozri vyššie)> Stav po gastrektómii alebo rozsiahlej resekcii tenkého čreva (nedostatok sekretínu a cholecystokinínu)> Diabetes mellitus (u 10 35%); Žlčové kamene (až 30% všetkých pacientov so žlčovými kameňmi); v starobe príznaky> steatorea (s 90% stratou funkcie) a chudnutie> meteorizmus, kŕče, plynatosť, hnačky, kolísanie hladiny glukózy v krvi> nedostatok vitamínov rozpustných v tukoch (A, D, E, K) 6

Správa EPI Priame a nepriame testy Priame: Stanovenie sekrécie pankreasu po stimulácii pomocou duodenálnej sondy (napr. Test sekretínu CCK, Sens. 80 97%, Spec. 90 95%) Nepriame: Detekcia zníženej koncentrácie enzýmu v stolici (napr. Elastáza stolice, Sens. 37 93%, špec. 62 93%)> 100 200 µg/g stolica mierna až stredná nedostatočnosť> 7 g/24 h (72 hodín, meranie je najviac informatívne) Substitúcia enzýmov> 2 000 IU lipázy za 1 g tuku v strave (hlavné jedlo najmenej 25 000 50 000 IU) > s nedostatkom ph glukagónu (redukované α-bunky)> malabsorpcia/zlé trávenie> zrýchlený čas prechodu, dumping-S. > Nedostatočný príjem sacharidov> Nedostatočná substitúcia enzýmov> Alkohol> Nedodržiavanie predpisov (strava, terapia)> Steroidy (napr. Antiemetika pri chemoterapii)> Vysokokalorická strava Kontinuálne meranie BG, stredná amplitúda odchýlky glukózy Service, Diabetes, 79: 644-55, 1970. 8

Chirurgia pankreasu> Na nádory, pankreatitídu, úrazy> Cukrovka môže byť zriedka skorým príznakom karcinómu pankreasu> Distribúcia buniek ostrovčekov po pankrease Čo je potrebné zvážiť:> Príprava pacienta s diabetem před zahájením operace> Funkčná inzulínová terapia> Možnosť autotransplantácie buniek ostrovčekov Najarian JS, Sutherland DE, Baumgartner D a kol. Ann Surg. 1980; 192 (4): 526. 9

Cystická fibróza> Multisystémové ochorenie, mutácia v géne CFTR, najčastejšie F508, autozomálne recesívna> V Európe 1: 2500> Viskózna sekrécia vedie k obštrukcii pankreatických vývodov> Zvyšujúci sa výskyt DM v dospievaní: za 20 s 25% s DM, 50% s Prediabetes> Pravidelné skríningové vyšetrenia s OGTT 10

Kritériá pre limitné hodnoty pre diabetes mellitus> Náhodné stanovenie a klinické príznaky: plazmatická glukóza 11,1 mmol/l> plazmatická glukóza nalačno 7,0 mmol/l> celková: 2 h plazmatická glukóza 11,1 mmol/l odporúčaná pre CF> HbA 1c 6,5% (DCCT )> Samomonitorovacie glukomery na diagnostiku nie sú povolené Diagnostika a klasifikácia diabetes mellitus. ADA, Diabetes Care 2010, zväzok 33; Doplatok 62-69 11

Hemochromatóza depozícia železa v exokrinnom pankrease (1) a bunkách ostrovčekov (2)> najčastejšie recesívne dedičné ochorenie (4 5 na 1 000)> najbežnejšia mutácia C282Y v géne HFE> klasická: cukrovka, cirhóza, hyperpigmentácia bronzu> 50% postihnutých má príznaky Cukrovka> Často tiež asymptomatická patológia, Alabamská univerzita v Birminghamu; (http://peir.path.uab.edu/wiki/main_page) 12

Hľadáte skríning hemochromatózy? > Bezpečné na správnej klinike (slabosť, strata hmotnosti, artralgia, erektilná dysfunkcia, hyperpigementácia; hepatosplenomegália, zlyhanie srdca, atrofia semenníkov, artropatia, hypogonadizmus)> Všetci pacienti s DM? > Zvýšená saturácia transferínu (50 alebo 55%) má PPV 26 39%; 80% po 2. teste, NPV 100% (HH 6x častejšie ako v normálnej populácii)> Pozor: Feritínový proteín akútnej fázy; čiastočne zvýšený aj pri metabolickom syndróme Môže krviprelievanie zlepšiť funkciu beta buniek? Zvýšenie inzulínu a C-peptidu v malej štúdii so 7 pacientmi s IGT, 4 s DM: 4 z nich z IGT na normálny, 2 z IGT na DM * Conte et al. Ann Intern Med. 1998; 128 (5): 370, Hatunic et. al. Metabolism Clinical and Experimental 59 (2010) 1811 1815 13

Fibrokalkulová (FCPD) chronická pankreatitída cukrovka> Hlavne na indickom subkontinente (TCP: tropická chronická pankreatitída)> Pankreatektómia indikovaná na bolesť rezistentnú na liečbu Makroskopické kalcifikácie Unnikrishnan, Mohan, Acta Diabetol, 2014 14

Zhrnutí> Diabetes u onemocnění pankreatu vzácně> Nezabudnite: nežiaduce chudnutie, steatorea, nedostatok rodinnej anamnézy cukrovky, silné výkyvy glukózy v krvi> Liečba cukrovky, ktorú je často ťažké upraviť> Variabilné hodnoty glukózy v krvi v pankreatogénnej DM spôsobené nielen liečbou inzulínom> Berúc do úvahy Liečba exokrinnej nedostatočnosti> Glukagónu zvyčajne chýba kontraregulátor: pozor na hypoglykémiu, ale menej ketoacidóz 15