Papilárny karcinóm štítnej žľazy

Rakovina štítnej žľazy je najbežnejšou endokrinnou rakovinou a predstavuje asi 1% zhubných nádorov a asi 5% uzlín štítnej žľazy. Súčasným trendom je trvalé zvyšovanie prevalencie a incidencie.

papilárny

Medzi rakovinou štítnej žľazy, papilárny karcinóm štítnej žľazy je najbežnejšia, predstavuje asi 75% z nich. Má ženskú prevahu a bimodálny maximálny výskyt v druhej a tretej dekáde života a potom v treťom veku. [1, 2]

Spolu s folikulárnym karcinómom štítnej žľazy je súčasťou aj papilárny karcinóm štítnej žľazy diferencované rakoviny štítnej žľazy, čo majú ako východisko tyreocitul. U niektorých pacientov môžu koexistovať diferencované karcinómy a anaplastické rakoviny, čo naznačuje, že tieto karcinómy pochádzajú z diferencovaných. Metastázy papilárnych karcinómov môžu tiež podstúpiť proces dediferencovania a kedykoľvek môže dôjsť k urýchleniu vývoja papilárnej rakoviny jej transformáciou na anaplastickú rakovinu. [3, 4]

Papilárny karcinóm je často vo forme a bezbolestný uzol štítnej žľazy. Objaviť ho môže buď pacient, ktorý to pocíti iba pri palpácii, alebo vidí opuch v prednej krčnej oblasti, alebo lekár, ktorý zistí uzlík pri fyzikálnom vyšetrení alebo pri zobrazovacom vyšetrení.

Ultrazvuk štítnej žľazy má dôležitú diagnostickú úlohu, pretože je schopný detekovať určité vlastnosti, vďaka ktorým je uzol pravdepodobnejší alebo menej pravdepodobný malígny. Veľmi dôležitú diagnostickú úlohu zohráva aj punkcia biopsie jemnou ihlou, ktorá umožňuje cytologickú diagnostiku.

Hlavná terapeutická metóda v papilárnom karcinóme štítnej žľazy je chirurgický zákrok, k tomu možno pridať ablatívnu rádioterapiu, terapiu potlačením levotyroxínu, liečbu inhibítormi tyrozínkinázy, hypervolútovanú externú rádioterapiu a cytotoxickú chemoterapiu.

Vývoj a prognóza pre papilárny karcinóm štítnej žľazy závisia od mnohých faktorov, ako je vek pacienta, lokálne rozšírenie, prítomnosť lymfatických uzlín alebo vzdialené metastázy a prítomnosť mutácií, ako je mutácia BRAF V600E.

Príčiny a rizikové faktory

Presná príčina papilárneho karcinómu štítnej žľazy nie je známa, ale to je všetko genetické zmeny, ako aj tie epigenetický hrá dôležitú úlohu pri vzniku a progresii rakoviny štítnej žľazy. [5]

Ukázalo sa množstvo štúdií genetické abnormality, buď typu génovej mutácie, alebo typu chromozomálneho prešmyku, u mnohých benígnych alebo malígnych nádorov štítnej žľazy (uzliny z multinodulárnej strumy, diferencovaný papilárny a folikulárny karcinóm štítnej žľazy, anaplastický karcinóm štítnej žľazy atď.).

U papilárneho karcinómu štítnej žľazy je prítomný asi v 50% prípadov Mutácia BRAF V600E, mutácia, ktorá sa tiež nachádza v anaplastickej rakovine štítnej žľazy odvodenej z papilárnej rakoviny štítnej žľazy, ktorá sa však nenachádza vo folikulárnej rakovine štítnej žľazy. Mutácia BRAF V600E sa všeobecne považuje za súvisiacu s nepriaznivou prognózou. Väčšina štúdií preukázala súvislosť medzi prítomnosťou mutácie BRAF V600E a agresívnymi anatomicko-klinickými znakmi, ale výsledky sú kontroverzné. [6]

Metaanalýza 5 655 prípadov papilárneho karcinómu štítnej žľazy (49% s mutáciou BRAF V600E) ukázala, že pacienti s mutáciou mali 1,5 až 2,1-násobne vyššie riziko rezistencie na liečbu, recidívy, extratyroidného rozšírenia a metastáz v lymfatických uzlinách. v porovnaní s tými bez mutácie. [7] Prítomnosť mutácie bola tiež spojená s pokročilým ochorením, starobou, mužským pohlavím a veľkosťou nádoru. Na druhej strane existujú štúdie, ktoré nepreukazujú významnú koreláciu medzi prítomnosťou mutácie a prognostickými faktormi. [6]

Dve štúdie pozorovali mutácie BRAF V600E v metastázach lymfatických uzlín, hoci niekedy primárny nádor túto mutáciu nevykazoval, čo naznačuje, že nádorové bunky, ktoré získavajú túto mutáciu de novo, sú náchylné na metastázy. [8, 9] Ďalšia štúdia ukázala, že metastázy v lymfatických uzlinách so súčasnou mutáciou boli vyššie a mali vyššiu prevalenciu extrakapsulárnej invázie ako u tých bez mutácie. [4]

Testovanie mutácie BRAF V600E vo vzorkách aspirácie jemnou ihlou je vysoko špecifické pre papilárny karcinóm štítnej žľazy. Môže tak pomôcť pri stanovení diagnózy papilárneho karcinómu štítnej žľazy v prípade diagnostickej neistoty [6].

Hlavné rizikové faktory sú:

  • benígna patológia štítnej žľazy;
  • ožarovanie;
  • rodinná anamnéza rakoviny štítnej žľazy;
  • familiárna adenomatózna polypóza;
  • obezita;
  • akromegália;
  • cukrovka (iba u žien). [10]

príznaky a symptómy

Rakovina štítnej žľazy sa zvyčajne predstavuje ako uzol štítnej žľazy. Uzol štítnej žľazy môže pacient pozorovať, môže sa objaviť pri bežnom lekárskom vyšetrení alebo náhodne, pri zobrazovacom vyšetrení inej patológie (napríklad pri ultrazvuku krčných tepien, pri CT vyšetrení atď.).

Ak to pacient spozoruje, buď iba pohmatom, alebo dokonca vidí opuch v prednej cervikálnej oblasti, ktorý nemusí spôsobovať nepríjemné pocity alebo môže vyvolávať pocit tlaku, tlaku alebo dokonca bolesti.

Súvisiace príznaky naznačujúce malignitu zahŕňajú:

  • dysfónia (chrapľavý hlas);
  • dýchavičnosť (ťažkosti s dýchaním);
  • dysfágia (ťažkosti s prehĺtaním);
  • suchý kašeľ;
  • syndróm hornej dutej žily. [1, 11]

Diagnostické

Klinická diagnóza

Je dôležité hľadať anamnestické argumenty pre zhubnú príčinu, napríklad vek (do 20 rokov alebo starší ako 60 rokov), mužské pohlavie, anamnéza ožarovania krčka maternice, anamnéza rakoviny štítnej žľazy, rýchly vývoj, nedávne zmeny v prehĺtaní, dýchaní a hlase. . [4, 11]

Klinické vyšetrenie by sa malo riadiť charakteristikami uzliny, ktoré môžu naznačovať zhubné nádory:
zvýšená konzistencia (tvrdý, drevitý uzol);
nepravidelné marže;
uzol fixovaný vyššie uvedenými a podkladovými rovinami;
rýchly vývoj/rast;
rozmery väčšie ako 3 cm;
prítomnosť podozrivej cervikálnej lymfadenopatie. [1, 4, 11]

Paraklinická diagnóza

Laboratórne vyšetrenia
Všeobecne majú nízku hodnotu v odlíšení malígnych uzlín štítnej žľazy od benígnych, s výnimkou pacientov s medulárnym karcinómom štítnej žľazy, u ktorých sú koncentrácie kalcitonínu v sére cenným nádorovým markerom.

  • Ultrasenzitívna plazma TSH a ak sú upravené, sú určené aj fT4 a fT3; v mnohých prípadoch je aktivita štítnej žľazy normálna, pacienti s karcinómom štítnej žľazy majú zriedka dysfunkciu štítnej žľazy a existencia dysfunkcií nevylučuje prítomnosť karcinómu; namiesto toho, aby ste sa podrobili chirurgickému zákroku, je dôležité potvrdiť pacientovi stav eutyrody;
  • najmä v prípade hypotyreózy antityroidné protilátky (najmä anti-TPO) na diagnostiku chronickej autoimunitnej tyroiditídy, ale ani v tomto prípade nie je vylúčené zhubné ochorenie;
  • sérový tyroglobulín - zvyšuje sa u mnohých pacientov s diferencovanými karcinómami štítnej žľazy, ale môže dôjsť k zvýšeniu u pacientov s benígnymi adenómami, jednoduchou strumou alebo Gravesovou chorobou;
  • plazmatický kalcitonín - umožňuje detekciu dreňového karcinómu štítnej žľazy. [3, 4]

zobrazovanie
Ultrazvuk štítnej žľazy by sa mal vykonať vo všetkých prípadoch, keď sa pri palpácii zistí uzol štítnej žľazy. Pri diferenciácii malígnych nádorov môže dosiahnuť citlivosť viac ako 80% a špecificitu viac ako 90%.

Ultrazvukové funkcie, ktoré naznačujú malignitu, sú:

  • hypoechoický uzol;
  • nepresné, nepravidelné hrany;
  • mikrokalcifikácie v uzle;
  • absencia periférneho halo;
  • prítomnosť satelitnej lymfadenopatie;
  • intranodulárna hypervaskularizácia na dopplerovskom ultrazvuku. [1, 4, 11]

Scintigrafia štítnej žľazy má určitý význam pre diagnostiku autonómneho uzla, ktorý sa javí ako zachytávajúci, s absenciou zachytenia vo zvyšku štítnej žľazy, čo je jediná situácia, v ktorej je malignita nepravdepodobná. V prípade hypo- alebo normokaptických uzlín nemôže scintigrafia vylúčiť malignitu. ] . [12]

Počítačová tomografia (CT), nukleárna magnetická rezonancia (NMR) a pozitrónová emisná tomografia (PET sken) sú užitočné u karcinómov s rozšírením štítnej žľazy, s agresívnym lokálnym vývojom alebo s podozrením na vzdialené metastázy.

Aspiračná biopsia jemnou ihlou (FNAB) je štandardné skenovanie pre cytologickú diagnostiku rakoviny štítnej žľazy. Má senzitivitu a špecificitu viac ako 90% pre papilárny karcinóm štítnej žľazy a jeho výsledok určuje diagnostický a terapeutický prístup. [1, 3, 4]

Histopatologické vyšetrenie chirurgicky odobratého uzla štítnej žľazy je zlatým štandardom pre pozitívnu diagnózu papilárneho karcinómu štítnej žľazy. Robte to súčasne odlišná diagnóza s benígnymi adenómami štítnej žľazy a inými typmi malígnych nádorov: medulárny karcinóm štítnej žľazy, lymfóm štítnej žľazy atď. [1] Existuje mnoho histopatologických variantov CPT, pričom každý podtyp predstavuje kombináciu rastových vzorov, typov buniek a stromálnych zmien. Dôležitým problémom zaradenia CPT do podtypov sú ich definujúce kritériá, ktoré ešte nie sú dôsledne vymedzené a medzi patológmi stále neexistuje konsenzus. Príklady histopatologických podtypov sú: klasická CPT, vysoká bunková CPT, stĺpcová bunková CPT, difúzna sklerotizujúca CPT, hoblová bunková CPT.

TNM klasifikácia papilárneho karcinómu (podľa Amerického spoločného výboru pre rakovinu, 2010):

  • Tx - Primárny nádor nie je možné vyhodnotiť
  • T0 - Žiadny dôkaz primárneho nádoru
  • T1 - Nádor s najväčším priemerom ≤ 2 cm, obmedzený na štítnu žľazu
  • T1a - nádor ≤ 1 cm, obmedzený na štítnu žľazu
  • T1b - Nádor> 1 cm, ale s najväčším priemerom ≤ 2 cm, obmedzený na štítnu žľazu
  • T2 - Nádor> 2 cm, ale s najväčším priemerom ≤ 4 cm, obmedzený na štítnu žľazu
  • T3 - Nádor s najväčším priemerom> 4 cm, obmedzený na štítnu žľazu alebo akýkoľvek nádor s minimálnym extratyroidným rozšírením (napríklad: rozšírenie v sternokleidomastoidnom svale alebo v perithyroidných mäkkých tkanivách)
  • T4a - nádor, ktorý napáda hrtan, priedušnicu, pažerák, podkožné mäkké tkanivá, rekurentný hrtanový nerv, bez ohľadu na veľkosť nádoru
  • T4b - nádor, ktorý napáda prevertebrálnu fasciu alebo ktorý zahrnuje mediastinálne cievy alebo krčnú tepnu

Všetky kategórie možno rozdeliť na nádory: (s) solitárne a (m) multifokálne.

Regionálne lymfatické uzliny (N)

  • Nx - lymfatické uzliny nemožno vyhodnotiť
  • N0 - žiadne metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách
  • N1 - metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách
  • N1a - metastázy v kompartmente VI (pretracheálne, paratracheálne a prelaryngeálne lymfatické uzliny/Delphian)
  • N1b - metastázy v unilaterálnych, bilaterálnych alebo kontralerálnych krčných lymfatických uzlinách (úrovne I, II, III, IV alebo V) alebo retrofaryngeálnom alebo hornom mediastíne (úroveň VII)

Regionálne lymfatické uzliny sú uzliny v centrálnom kompartmente, laterálnom krčku maternice a tie v hornom mediastíne.

Vzdialené metastázy (M)
Mx - vzdialené metastázy nie je možné vyhodnotiť
M0 - žiadne vzdialené metastázy
M1 - so vzdialenými metastázami

  • hypertyreóza
  • hypotyreóza
  • Primárna a sekundárna hypotyreóza
  • Hypertyreóza hypofýzy (vyvolaná TSH)
  • Jednoduchá struma (netoxická)
  • tyreotoxikóza
  • Basedow-Graves-Parryho choroba
  • Toxická multinodulárna struma
  • Nádory štítnej žľazy (neoplazmy štítnej žľazy)
  • tyreoiditida
  • Štítna žľaza
  • Je vidieť zväčšenú štítnu žľazu - ako vidíte
  • Štítna žľaza

Je známe, že arzén má účinky na štítnu žľazu, čo vedie k zvýšeniu hladiny TSH. Toto je refrén.

Úloha fajčenia pri vývoji Gravesovej choroby (autoimunitná hypertyreóza) a najmä nepriaznivý vplyv na.

Štítna žľaza má v ľudskom tele exponenciálnu úlohu, mnoho metabolických procesov je regulovaných hormónmi štítnej žľazy.