Papilóm hlasiviek
Papilóm hlasiviek je benígny nádor bežne sa vyskytujúci v hrtane u dospelých aj detí. papilóm je definovaná ako konjunktívno-epiteliálna proliferácia sliznice hrtana. Je to jediný benígny nádor s jednoznačným potenciálom malígnej degenerácie. Papilóm sa zvyčajne vyskytuje v hlasivkách, ale môže tiež ovplyvniť supraglotické a subglotické štádium. Zvyčajne sa javí ako solitérny alebo lokalizovaný, ale môže sa vyskytnúť v celom dýchacom trakte vo forme opakovanej respiračnej papilomatózy u detí.
U detí sú papilómy hlasiviek zvyčajne viacnásobné (laryngeálna papilomatóza) a v porovnaní s dospelými sa často opakujú po ablácii. Prevalencia rekurentnej respiračnej papilomatózy je stále predmetom diskusií, odhaduje sa však, že u detí sa ročne vyskytne asi 1 500 prípadov.
Etiológia
Spôsob prenosu HPV na tejto úrovni u detí ešte nie je stanovený. Hlavným spôsobom mala byť vertikálna infekcia pôrodnými cestami počas pôrodu u asi 1% tehotných žien a u žien s genitálnymi bradavicami malo 50% detí papilómy v hlasivkách. Nie všetky deti s matkami infikovanými týmto vírusom však mali papilóm hlasiviek. Existuje priama súvislosť medzi imunitou dieťaťa, časom nástupu stavu, časom vystavenia vírusu, objemom vírusu, ktorému bolo vystavené, a miestnou traumou. Pôrody cisárskym rezom znižujú výskyt respiračnej papilomatózy, treba však brať do úvahy možnosť prenosu vírusu v maternici.
Vývoj tohto papilómu hlasiviek u detí je variabilný a je veľmi ťažké ho predpovedať. Respiračná (laryngeálna) papilomatóza sa môže spontánne vyriešiť, môže pretrvávať v období, ktoré si vyžaduje iba pravidelnú chirurgickú liečbu, alebo môže byť mimoriadne agresívny, čo si vyžaduje dokonca týždennú chirurgickú liečbu alebo pomocnú liečbu. Proliferatívne štádiá úzko súvisia aj s hormonálnou rovnováhou, s častými exacerbáciami v puberte alebo tehotenstve.
Diagnóza a príznaky
histologicky proliferácia daná vírusom HPV na slizničnej úrovni sa pozoruje vo forme digitiformnej projekcie s fibrovaskulárnym centrom pokrytým viacvrstvovým plochým epitelom. Keď sú papilómy mikroskopické a zväčšujú sa, dáva sliznici zamatový vzhľad. Makroskopicky sa pozoruje ako množenie karfiolu v hlasivkách. Tieto lézie môžu byť sediace alebo stopkové a môžu mať bielo-ružovú farbu.
U dospelých je papilóm hlasiviek zvyčajne singulárny, ale zvyšuje sa pravdepodobnosť malígnej degenerácie. Pre dospelého skvamózneho papilómu je charakteristická sivá, zrnitá, červenkastá, extrémne exofytická hmota. Má charakteristické hroty s dobre ohraničenou základňou implantátu, s charakteristickou tvrdou konzistenciou. Zvyčajne sa nachádza na hornej časti hlasivky alebo na prednej komisúre. Riziko malignity ešte zvyšujú návyky, ako je fajčenie alebo gastroezofageálny reflux.
Dlaždicový papilóm u dospelých má mierne zvýšenú frekvenciu u mužov a maximálny výskyt okolo 40. roku života.
Histologicky sa pozoruje hyperplázia bazálneho a parabazálneho epitelu s kolmou orientáciou jadier na bazálnu membránu. Môže existovať ohnisková parakeratóza. Možno pozorovať mitotické alebo hyperchromatické jadrá obklopené čírym haló v bunkách s dobre definovanou bunkovou membránou.
Klinické príznaky dominuje u nej dysfónia alebo dokonca afónia. Hlas mení svoju kvalitu, stáva sa chrapľavým. Bohužiaľ, u veľmi malých detí zostávajú zmeny hlasu nezistené. Stridor sa objavuje aj klinicky, čo sa prejavuje dýchaním vo forme syčania. Menej častými príznakmi sú chronický kašeľ alebo obštrukcia dýchania. U detí sa môže vyskytnúť aj opakovaný zápal pľúc alebo infekcie horných dýchacích ciest.
Liečba
Na tento stav neexistuje žiadny liek. Súčasným štandardom je chirurgická terapia s excíziou všetkých papilómov, zachovaním normálnych anatomických štruktúr a obmedzením jaziev. Liečba, ktorú v súčasnosti uprednostňuje väčšina odborníkov, je excízia CO2 laserové papilómy, laryngeálnou endoskopiou. Liečba CO2 laserom nahradila ručné nástroje používané na excidovanie papilómov. CO2 laser je založený na mechanizme riadeného ničenia tkanív vysušením a kauterizáciou. Existuje však intraoperačné riziko dotyku laseru s endotracheálnou trubicou a výbuchu najmä v atmosfére bohatej na kyslík. Ďalšou nevýhodou je, že laser sa môže odrážať v kovových nástrojoch a môže poraniť chirurga alebo susedné oblasti, ktoré nie sú chránené.
Všetci dospelí pacienti by mali podstúpiť biopsiu s histopatologickým vyšetrením, aby sa vylúčila malígna degenerácia. Tracheotómii sa treba vyhnúť vo všetkých prípadoch, pokiaľ je to možné, s rizikom rozšírenia papilómov na tracheobronchiálnej úrovni.
Ak sa papilómy rozširujú nielen na hlasivky, ale aj na celé horné dýchacie cesty a nereagujú na chirurgickú liečbu, možno vyskúšať alternatívnu liekovú terapiu. V takom prípade môžu byť uvedené antivirotiká ako interferón, acyklovir, cidofovir alebo ribavirín. Podávajú sa iba v prípade chirurgického zlyhania pri opakovanej respiračnej papilomatóze u detí. Génová alebo fotodynamická terapia sú najnovšími objavmi v liečbe tohto stavu a stále majú obmedzené indikácie.
U detí, ktoré dostávali, došlo k zlepšeniu s poklesom stupňa recidívy HPV vakcína, ale vakcíny sa stále vyvíjajú tak, aby pokryli všetky zapojené kmene.