Paracentéza brucha
Paracentéza je postup, pri ktorom sa peritoneálna dutina prepichne pri zbere peritoneálna tekutina. Tekutina ascitu Používa sa na stanovenie jej etiológie a na hodnotenie infekcie alebo prítomnosti rakoviny. Toto postup je invazívny a predstavuje riziko niektorých komplikácie s vysokou chorobnosťou ako je perforácia čriev a peritoneálna infekcia.
Proces odsávania tekutiny z brucha zvyčajne vykonávajú pohotovostní lekári, aby zmiernili príznaky pacientov a odobrali vzorky tekutín na diagnostické vyšetrenie. Ultrazvuk sa používa na lokalizáciu vnútrobrušnej tekutiny a na vizuálne vedenie aspirácie.
ascites je definované ako a abnormálny odber tekutiny v brušnej dutine. Najbežnejšou príčinou je cirhóza alkoholická pečeň. Aj keď malé množstvá tekutín môžu byť asymptomatické, väčšie množstvá môžu spôsobiť bolesť brucha, nevoľnosť, anorexiu a infekciu.
Indikácie pre paracentézu
Postup je užitočný z niekoľkých dôvodov:
- na zmiernenie brušného tlaku v ascite
- diagnostikovať spontánnu bakteriálnu peritonitídu a iné infekcie, ako je brušná tuberkulóza
- diagnostikovať metastatickú rakovinu
- diagnostikovať pri úraze prítomnosť krvi v peritoneálnom priestore
- pri prepichnutí tympanickej membrány na diagnostické účely, ako je odber bakteriálneho materiálu zo stredného ucha (tympanocentéza).
- na zníženie vnútroočného tlaku pri oklúzii centrálnej sietnice (okulocentéza).
Anatomické hľadiská
Aj keď ultrazvuk zvyšuje úspešnosť paracentézy umožnením vizualizácie odberov tekutín, vyhýbanie sa anatomickým štruktúram znižuje potenciálne komplikácie. Pečeň a slezina zasahujú do nasávania tekutiny z horného kvadrantu brucha a riskujú prerazenie. Pravý dolný ciferník obsahuje šek, ktorý je možné ľahko perforovať. Tento číselník môže obsahovať aj jazvu po apendektómii, ktorá môže interferovať s voľným prietokom tekutiny. Suprapubická oblasť obsahuje močový mechúr, ktorý pri uvoľnení môže stúpať nad pubitickú symfýzu. Močový mechúr by sa mal pred zákrokom vyprázdniť močením alebo katetrizáciou močového mechúra. Bočná aspirácia pravých brušných svalov zabráni poškodeniu epigastrických ciev. Chirurgické jazvy môžu mať zrasty a adherujúce črevá, ktoré môžu byť perforované.
Charakteristiky ascitu
Ascitovú tekutinu je možné použiť na zistenie etiológie ako aj na vyhodnotenie ďalších stavov, ako je peritoneálna infekcia alebo rakovina. Diferenciácia transsudátu exsudátu sa uskutočňuje podľa gradientu séra/ascitického albumínu. Tento gradient sa počíta z kontroly koncentrácie albumínu v ascitickej tekutine z koncentrácie albumínu v vzorke séra získanej v ten istý deň. Gradient priamo koreluje s portálovým tlakom. K transudatívnemu ascitu dochádza, keď je gradient sérový albumín/ascites vyšší ako 1,1 g/dl (portálna hypertenzia). Exsudatívny ascites sa vyskytuje, keď je gradient pacienta nižší ako 1,1 g/dl.
Spontánna bakteriálna peritonitída
Infekcia tekutinou ascitu bez intraabdominálnej infekcie sa zvyčajne vyskytuje u pacientov s chronickým ochorením pečene v dôsledku translokácie enterických baktérií. Medzi bežné patogény patrí Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, enterokokové druhy a Streptococcus pneumonia. Ohrození sú aj pacienti s poškodením obličiek, ktorí používajú brušnú peritoneálnu dialýzu, rovnako ako deti s nefrózou alebo systémovým lupus erythematosus. Anaeróbne baktérie nie sú spojené so spontánnou bakteriálnou peritonitídou.
Počet spontánnych bakteriálnych zápalov pobrušnice je väčší ako PMN nad 250 buniek/mikroL v tekutine ascitu (neutrocytový ascit) s percentom PMN nad 50%. Pacienti, ktorí spĺňajú tieto kritériá, by mali byť liečení empiricky, bez ohľadu na príznaky. Sekundárna bakteriálna peritonitída je definovaná ako infikovaná tekutina ascitu spojená s intraabdominálnou infekciou.
Príčiny ascitu
Príčiny transudatívneho ascitu
Príčiny exsudatívneho ascitu
- peritoneálna karcinomatóza, nefrotický syndróm
- zápal pankreasu alebo žlčových ciest
- peritonitída, ischemické alebo upchaté črevo.
Kontraindikácie paracentézy
Akútne bruško, ktoré si vyžaduje chirurgický zákrok, je absolútnou kontraindikáciou. Závažná trombocytopénia a koagulopatia sú relatívnymi kontraindikáciami. Pacienti s INR nad 2,0 by mali pred zákrokom dostať zmrazenú plazmu. U pacientov bez klinických príznakov aktívneho krvácania nemusia byť pred zákrokom potrebné rutinné laboratórne testy, ako je protrombínový čas, čiastočne aktivovaný tromboplastínový čas a počet krvných doštičiek.
Ďalšie relatívne kontraindikácie zahŕňajú:
- močový mechúr, nespolupracujúci pacient
- progresívne zlyhanie pečene alebo obličiek
- celulitída alebo iná infekcia brušnej steny
- tehotenstvo - ultrazvuk je vhodnejší po prvom trimestri
- uvoľnené črevo, vnútrobrušné zrasty.
Technika postupu
Pacientovi bude vysvetlený postup, výhody, riziká, komplikácie a alternatívne možnosti. Močový mechúr sa vyprázdni a pokožka okolo rezu sa očistí antiseptickým roztokom. Bude vykonaná lokálna anestézia lidokaínom. Na zavedenie katétra cez tkanivá brušnej steny sa použije katéter a ihla traktora. Pri prenikaní ihly traktora do tkanív bude brušná stena infiltrovaná lidokaínom. Postupujúcim ihlou bude na injekčnú striekačku vyvíjaný negatívny podtlak. Pri vstupe do peritoneálnej dutiny je pociťovaná strata odolnosti tkaniva a v injekčnej striekačke je viditeľná tekutina ascitu.
V závislosti od diagnostického alebo terapeutického účelu paracentézy bude katéter pripojený k väčšej injekčnej striekačke alebo evakuačnému vaku. Katéter sa môže upchať črevnou slučkou alebo omentom. Ak sa prietok zastaví, trubica sa upne a ľahko sa s ňou bude manipulovať. Katéter sa odstráni, keď sa vypustí požadované množstvo ascitickej tekutiny. Ak je to potrebné, na zastavenie krvácania sa použije silný tlak. Miesto vpichu je obviazané.
Pred procedúrou je lepšie vykonať ultrazvuk ascitu. Rádiológ môže označiť miesto vpichu a vyhodnotiť vzdialenosť od kože k tekutine (zvyčajne 1 cm) a vzdialenosť do stredu odberu (zvyčajne 3 cm). Chirurg sa tak orientuje a pomáha mu pri vykonávaní paracentézy. Anatómia brucha musí byť dobre známa. Veľké objemy ascitickej tekutiny majú tendenciu spôsobiť, že črevá plávajú vzduchom k strednej línii, keď je pacient na chrbte, čo črevo uľahčuje prepichnutie. Pretože je kontrola relatívne pevná a menej pohyblivá ako sigmoidálne hrubé črevo, črevné perforácie sú bežnejšie v pravom dolnom kvadrante ako v ľavom. Pred vykonaním paracentézy by mala byť diagnóza ascitu overená jemným poklepaním a keď sa pacient otočí nabok. Opakované perkusie musia potvrdiť prítomnosť plnosti, ktorá mení jej polohu.
Ultrazvukom riadená paracentéza
Medzi nevýhody tradičnej techniky patrí
- perkusná závislosť od objemu kvapaliny
- variabilné rozloženie ascitu
- črevné slučky, ktoré môžu brániť miestu punkcie.
Úspešný odtok asketickej tekutiny je 44 - 78% pri objemoch 300 - 500 ml a nikdy nie je účinný pri objemoch pod 50 ml pri použití tradičnej techniky. Pre slepú paracentézu neexistuje ideálne miesto na punkciu, pretože tekutina sa zhromažďuje nekonzistentne.
Štúdie ukazujú, že paracentéza vedená ultrazvukom má v porovnaní s tradičnou technikou úspešnosť 95% oproti 61%. Ultrazvuk navyše identifikuje ďalšie patológie, ktoré napodobňujú ascites a nevykazujú tekutinu, čo zbavuje pacienta invazívneho postupu. Ďalšia štúdia naznačuje, že fyzikálne vyšetrenie nemusí byť spoľahlivé pri diagnostike ascitu. Pri použití ultrazvuku ako zlatého štandardu má fyzikálne vyšetrenie citlivosť 50% až 90% a špecifickosť 30% až 82% v diagnostike ascitu.
Analýza peritoneálnej tekutiny
Analýza peritoneálnej tekutiny sa používa na diagnostiku príčin akumulácie tekutín (ascites) a/alebo zápalu pobrušnice (peritonitis). Sada počiatočných testov (albumín, bunková bunková tekutina, vzhľad) sa používa na rozlíšenie medzi dvoma typmi tekutín, ktoré sa dajú vyrobiť: vyžarujúci alebo transudat.
Nerovnováha medzi tlakom v intraarteriálnej krvi a množstvom bielkovín v krvi (ktoré udržujú tekutinu v lúmene ciev) môže spôsobiť hromadenie tekutiny (v tomto prípade nazývanej transudát). Transudát je najčastejšie spôsobený kongestívnym zlyhaním srdca alebo cirhózou. Ak sa stanoví, že kvapalina je transudovaná, nie sú potrebné ďalšie skúšky.
Typická analýza tekutín v tomto prípade zahŕňa:
- fyzikálne vlastnosti - tekutina je číra
- nízka hladina albumínu (vyhodnotiť rozdiel medzi sérovým albumínom a peritoneálnym albumínom) - tento gradient musí byť nad 1,1 g/dl
- nízka celulárnosť.
Zápal pobrušnice môže spôsobiť abnormálne hromadenie tekutiny nazývanej exsudát. Exsudát je spájaný s rôznymi stavmi a chorobami, ktoré si vyžadujú ďalšie niekoľko testov, okrem pôvodných vykonané na pomoc pri diagnostike stavu, vrátane:
- infekčné choroby spôsobené vírusmi, baktériami, hubami; infekcie môžu vzniknúť v peritoneu buď v dôsledku prasknutia slepého čreva, perforácie čriev alebo brušnej steny, kontaminácie počas operácie alebo sa môžu preniesť do pobrušnice z iných častí tela.
- zápalové stavy - zápal pobrušnice v dôsledku chemikálií, ožarovanie, zriedka v dôsledku autoimunitného stavu
- neoplazmy - ako mezotelióm, nádory pečene (hepatóm), lymfóm alebo rakovina metastáz
- pankreatitída.
Medzi ďalšie testy patrí:
- glukóza, amyláza, nádorové markery peritoneálnej tekutiny
- mikroskopické vyšetrenie - je možné vykonať pri podozrení na infekciu alebo rakovinu. Laboratóriá môžu skúmať kvapôčky kvapaliny pomocou špeciálnej centrifúgy (cytocentrifúgy) na koncentráciu tekutinových buniek na dne skúmavky. Vzorky sa umiestnia na podložné sklíčko, ošetria sa špeciálnym farbivom a vyhodnotí sa prítomnosť určitých typov buniek
- Gramové farbenie na priame pozorovanie baktérií alebo plesní pod mikroskopom
- bakteriálna kultúra a test citlivosti - na detekciu mikroorganizmov, ktoré budú na kultúre rásť, a na vedenie antibiotickej liečby
- testy na infekčné choroby, ako sú vírusy, mykobaktérie a parazitózy, sú potrebné zriedka.
Exsudát je charakterizovaný:
- zakalená tekutina
- hladina albumínu vyššia ako transudát, gradient je pod 1,1 g/dl
- zvýšená celulárnosť.
Fyzikálne vlastnosti peritoneálnej tekutiny
Abnormálny vzhľad môžu indikovať súčasný patologický stav a môžu zahŕňať:
- žltá farba pri ochoreniach pečene, mliečna pri obštrukcii lymfatického systému, zelená pri odtoku žlče
- červenkastá peritoneálna tekutina naznačuje prítomnosť krvi
- zakalená tekutina môže naznačovať prítomnosť mikroorganizmu a/alebo bielych krviniek naznačujúcich infekciu.
Biochemické testy ktoré je možné vykonať okrem albumínu:
- Glukóza - má zvyčajne podobnú hodnotu ako krv, môže byť infikovaná
- amyláza - zvýšená pri pankreatitíde
- nádorové markery - používajú sa na identifikáciu typu neoplazie.
komplikácie
Medzi komplikácie paracentézy môžu patriť:
- zlyhanie zhromažďovania peritoneálnej tekutiny
- trvalý únik z miesta vpichu
- infekcia bodnutím, hematóm brušnej steny
- spontánne hemoperitoneum; táto zriedkavá komplikácia je dôsledkom krvácania z mezenterických kŕčových žíl po odstránení väčšieho množstva tekutiny z ascitu, viac ako 4 l
- perforácia prázdnych vnútorností (tenké črevo alebo hrubé črevo, žalúdok, močový mechúr)
- tržná rana katétru a strata brušnej dutiny
- hypotenzia po paracentéze, zriedená hyponatermia, hepatorenálny syndróm.
V prípade pretrvávajúceho úniku z rany môže problém vyriešiť jednoduché prišitie kože. Aplikácia stomického vaku okolo punkcie udržuje netesnosť, kým sa nevyrieši. Hypotenzia po paracentéze je neskorá komplikácia, ktorá sa môže vyskytnúť viac ako 12 hodín po zákroku, pri ktorom boli odstránené veľké objemy. Pacienti môžu byť predbežne liečení koloidným roztokom, ako je albumín, aby sa znížila frekvencia týchto komplikácií.