Paraneoplastické syndrómy
Prečo sú paraneoplastické syndrómy dôležité?
- môže byť včasným prejavom rakoviny, ich identifikácia umožňuje diagnostiku malígneho nádoru v počiatočnom štádiu a možnosť uplatnenia účinnej liečby.
- sa môžu vyvinúť súbežne s rakovinovým nádorom a účinná liečba rakoviny vedie k vymiznutiu paraneoplastických symptómov.
- môžu byť použité ako nádorové markery na sledovanie progresie rakoviny pri liečbe alebo na detekciu skorého opakovania nádoru.
- môžu byť zamieňané s komplikáciami rakoviny, čo prispieva k oneskoreniu liečby a môžu predstavovať významný klinický problém, dokonca smrteľný.
Výrobný mechanizmus
Paraneoplastické syndrómy môžu byť vyvolané nasledujúcimi mechanizmami:
- Zhubný nádor produkuje a uvoľňuje množstvo biologicky aktívnych látok - hormonálne prekurzory, rastové faktory, enzýmy, cytokíny.
- Rakovinové bunky môžu syntetizovať množstvo receptorov. Budú reagovať s množstvom látok v tele, ktoré normálne fungujú v iných častiach tela.
- Produkcia autoimunitných javov alebo potlačenie imunitného systému.
Všeobecne by sa mali paraneopatické syndrómy odlišovať od iných chorôb nezávisle od malígneho nádoru. Kompresia orgánu alebo štruktúry v blízkosti nádorovej masy s produkciou vedľajších účinkov nebude vnímaná ako malígny syndróm, ktorý predstavuje mechanické pôsobenie rakovinového nádoru.
Prejavy paraneoplastických syndrómov
1. Endokrinné a metabolické paraneoplastické syndrómy
Rakovinové nádory môžu spôsobiť endokrinné syndrómy spojené s uvoľňovaním hormónov zhubnými bunkami. Liečba primárneho nádoru zvyčajne vedie k vymiznutiu paraneoplastického syndrómu. Táto kategória syndrómov nezahŕňa prejavy spôsobené hypersekréciou nádorov endokrinných žliaz, ako je hypoglykémia, ktorá sa vyskytuje počas vývoja inzulínu.
Schwartz-Bartterov syndróm
Schwartzov-Bartterov syndróm sa vyskytuje po paraneoplastickej sekrécii ADH (antidiuretický hormón), ktorý sa normálne vylučuje hypotalamom a má úlohu udržiavať konštantnú osmolaritu plazmy (približne 300 mOsm/l). Tento syndróm je pomerne častý, ale väčšina pacientov je asymptomatických, pričom pri bežnom biochemickom vyšetrení sa zistí znížená hladina sodíka (menej ako 135 mEq/l).
Z klinického hľadiska sa prejavuje ako intoxikácia vodou, ktorá spája poruchy trávenia (nevoľnosť, zvracanie) a neuropsychické prejavy (eufória, agresia, delírium). Keď hladina sodíka klesne pod 120 mEq/l, dôjde ku kóme v dôsledku mozgového edému.
Hlavné druhy rakoviny spojené so Schwartz-Bartterovým syndrómom sú: malobunkový karcinóm pľúc, rakovina ORL, pankreas, dvanástnik alebo tymóm. V niektorých prípadoch môže chemoterapia syndróm zhoršiť.
Cushingov syndróm
Frekvencia tohto syndrómu je podceňovaná, pretože v 95% prípadov nie je veľmi „hlučný“. Vyskytuje sa s rovnakou frekvenciou u mužov a žien vo veku od 40 do 60 rokov.
Cushingov syndróm má vo svojej typickej forme rýchly vývoj, ktorý zahŕňa hypertenziu, abnormality CNS (psychózy), intoleranciu glukózy, abnormálnu distribúciu tukového tkaniva alebo svalovú atrofiu. To všetko vedie k charakteristickej facii Cushingovho syndrómu. Diagnóza je založená na zvýšenej sekrécii mineralokortikoidných a glukokortikoidných hormónov, ako aj na zvýšenej hladine ACTH (adrenokortikotropný hormón).
hyperkalcémia
Hyperkalcémia spôsobená kostnými metastázami sa nepovažuje za paraneoplastický syndróm. Hyperkalcémiu možno považovať za paraneoplastickú iba vtedy, ak sa vyskytuje pri rakovine, vylučovaním analógu paratyroidného hormónu (PTH) a s biologickými príznakmi hyperparatyreózy, ktoré po liečbe ustúpia a v prípade recidívy sa opakujú.
Paraneoplastická hyperkalcémia sa nachádza vo väčšine novotvarov, najmä však u karcinómov pľúc a ORL, rakoviny vaječníkov, prsníkov, štítnej žľazy a prostaty.
hypokalciémia
Aj keď niektoré nádory spojené s osteoblastickými kostnými metastázami spôsobujú hypokalciémiu masívnym ukladaním vápnika v kostiach, nepovažuje sa to za paraneoplastický syndróm.
Paraneoplastická hypokalciémia môže mať viac mechanizmov: podvýživa s nedostatkom vitamínu D, hypomagneziémia, cytostatická liečba alebo nerovnováha paratyroidných hormónov.
osteomalácia
Osteomalácia je veľmi zriedka spojená s benígnymi alebo malígnymi nádormi. U mladých ľudí sa vyskytuje u 90% nádorov hlavy a krku a u 50% nádorov kostí. Paraneoplastická osteomalácia sa objavuje v dôsledku sekrécie osteolytických faktorov nádorom a vyznačuje sa hypofosfatémiou, hypokalciémiou (často bez príznakov) a nízkou hladinou vitamínu D3. Terapia spočíva v chirurgickej excízii nádoru (ak je to možné), ktorá vedie k úplnému vyliečeniu.
HYPOGLYKÉMIA
Inzulinómy (neuro-endokrinné nádory buniek ostrovčekov pankreasu) spôsobujú hypoglykémiu, ale tento jav sa nepovažuje za skutočný paraneoplastický syndróm.
Spravidla sa vyskytuje vo forme Doege-Potlerovho syndrómu u pacientov s nádormi mezenchymálneho pôvodu. Tieto nádory vylučujú látky podobné inzulínu, tj vytvorené účinky sú podobné inzulínu. Ďalšou príčinou hypoglykémie je silné použitie glukózy v nádorových bunkách.
Príznaky sú podobné ako pri klasickej hypoglykémii: hypotenzia, potenie a tras, ale bez neurologických a psychických zmien.
2. Neurologické paraneoplastické syndrómy
Neurologické paraneoplastické syndrómy sú početné a vyskytujú sa u 4 - 14% druhov rakoviny. Mechanizmus výroby nie je celkom známy, diskutujú sa autoimunitné mechanizmy alebo vírusové infekcie. Za normálnych okolností sa paraneoplastické syndrómy vyvíjajú súbežne s nádorom, čo sa však nestáva vždy v prípade neurologických syndrómov v dôsledku trvalých lézií.
Denny-Brownova senzorická neuropatia
Je to vzácna forma paraneoplastickej encefalomyelitídy, ktorá je skutočným syndrómom. Klinický obraz je poznačený citlivými poruchami dolných končatín (progresívne poruchy), so zrušením osteotendinóznych reflexov alebo narušenou povrchovou citlivosťou. Tento paraneoplastický syndróm je bežne spájaný s malobunkovým karcinómom pľúc.
Eaton-Lambertov pseudomiasténický syndróm
Je to zriedkavý syndróm spôsobený presynaptickou neuromuskulárnou blokádou, často spojený s malobunkovým karcinómom pľúc. Prejavuje sa celkovou asténiou, bolesťami svalov a poruchami prehĺtania. Vývoj syndrómu je určený prognózou novotvaru, ale zriedka môže zmiznúť neuromuskulárna blokáda.
Subakútna cerebelárna degenerácia
Subakútna cerebelárna degenerácia nastáva v dôsledku straty buniek (Purkinje) v mozgovej kôre a prejavuje sa stratou zrakovej ostrosti alebo závratmi. Tento syndróm je spojený s adenokarcinómom mliečnej žľazy a veľmi zriedka s malobunkovým karcinómom pľúc.
3. Dermatologické paraneoplastické syndrómy
Sú to najautentickejšie paraneoplastické syndrómy a ich skorý výskyt môže prispieť k diagnostike nádoru v počiatočných štádiách a existuje reálna šanca na vyliečenie. Ich vývoj je paralelný s vývojom neoplazie, symptómy sa zmenšujú pri kuratívnej liečbe nádorového procesu a znovu sa objavujú pri opakovaní nádoru.
Etiopatogénne mechanizmy sú príliš známe, sú to inkriminované látky vylučované nádorom, imunitné reakcie na nádor alebo neurovaskulárne poruchy.
Acanthosis nigricans
Acanthosis nigricans sa vyskytuje takmer výlučne u dospelých a klinický vzhľad je veľmi charakteristický: hyperpigmentácia kože (sivá až čierna) vo forme drsných škvŕn, ktoré sa objavujú progresívne a symetricky v podpazuší, krku alebo pupku. Najčastejšie sa spája s novotvarom žalúdka (64%) alebo s bronchopulmonálnou rakovinou (5%). Zriedkavo sa vyskytuje pred nádorom, najčastejšie sa s ním vyvíja.
Erupčná seboroická keratóza
Erupčná seboroická keratóza alebo Leser-Trelat je spojená s rakovinou zažívacieho traktu v 43% prípadov, ale možno ju nájsť aj pri rakovine kože.
Paraneoplastická ichtyóza
Klinický vzhľad je veľmi podobný vrodenej vulgárnej ichtyóze: suchá pokožka s eróziou a pokrytá jemnými vločkami, ktorá sa nachádza najmä na úrovni veľkých záhybov záhybu (lakťového záhybu). Tento syndróm musí byť odlíšený od malomocenstva, pelagra alebo sarkoidózy.
Paraneoplastická akrokeratóza Bazane
Vyskytuje sa často u mužov bielej pleti vo veku nad 50 rokov. Syndróm je povinný paraneoplastický a umožňuje diagnostikovať rakovinu v počiatočnom štádiu, v 90% prípadov je bronchopulmonálna. Klinický obraz je určený erytémovo-dlaždicovými léziami (nevynechajte a nevyvolávajte pocit svrbenia), ktoré sa objavujú na končatinách končatín, koreňu nosa alebo na uchu.
4. Kardiovaskulárne paraneoplastické syndrómy
Predstavujú ich hlavne paraneoplastická tromboflebitída (zápal povrchových žíl) a karcinoidové syndrómy (veľmi zriedkavé).
Karcinoidový syndróm
Karcinoidový syndróm spojený s novotvarmi sa vyskytuje v dôsledku nadmerného vylučovania serotonínu („hormónu šťastia“). Vyskytuje sa v 95% prípadov zažívacích karcinoidových nádorov, najmä v tenkom čreve a za prítomnosti metastáz, zriedkavo u iných typov nádorov.
Klinický obraz spája svrbenie kože a hnačkové epizódy. Srdcové postihnutie je neskoro a prejavuje sa chlopňovou nedostatočnosťou.
Paraneoplastická tromboflebitída
V určitých situáciách umožňujú odhalenie nádorového procesu v 50% prípadov. Objavujú sa po 50. roku života bez známych priaznivých faktorov. Najčastejšie sa spája s bronchopulmonálnou a pankreatickou rakovinou, menej často s rakovinou hrubého čreva, prostaty alebo maternice.
5. Osteo-artikulárne paraneoplastické syndrómy
Tieto syndrómy sa objavujú skoro a ich správna diagnóza umožňuje odhaliť nádorový proces v ranom štádiu.
Pierre-Marie Bambergerova hypertrofická osteoartropatia
Tento syndróm postihuje hlavne mužov (85%) po 40. roku života. Najčastejšie sa spája s bronchopulmonálnou rakovinou.
Klinicky sa prejavuje bolesťami kĺbov, vazomotorickými poruchami alebo digitálnym hipokratizmom. Po odstránení nádorového procesu príznaky zmiznú, iba digitálny hippokratizmus si vyžaduje dlhšie obdobie.
6. Hematologické paraneoplastické syndrómy
Hematologické prejavy, ktoré sa vyskytujú počas vývoja nádorového procesu, sú skôr dôsledkom priameho účinku nádoru alebo metastáz. Hematologické prejavy sa môžu vyskytnúť aj po chemoterapii.
Je to jeden z najbežnejších paraneoplastických syndrómov, ktorý sa vyznačuje nízkou hladinou železa a erytropoetínu. Menej častou príčinou anémie u pacientov s rakovinou je aplázia miechy (prekurzory červených krviniek sú zničené).
erytrocytóza
Pre erytrocytózu alebo polyglobúliu je charakteristické zvýšenie množstva erytrocytov ako účinok zvýšenej hladiny erytropoetínu. Príčiny produkcie môžu byť rôzne: nádorové bunky vylučujú erytropoetín (alebo iné látky s rovnakým účinkom), rastové faktory a lokálna hypoxia. Solídny nádor najčastejšie spájaný s produkciou polyglobúlie je karcinóm z obličkových buniek (erytropoetín je vylučovaný obličkami).
granulocytopénia
Granulocytopénia je vedľajším účinkom chemoterapie, rádioterapie alebo nádorovej infiltrácie kostnej drene. Zriedkavo tvoria nádory látku, ktorá blokuje pôsobenie rastových faktorov, čím sa dosahuje granulocytopénia.
Eozinofília a bazofília
Paraneoplastická hypereozinofília sa vyskytuje veľmi zriedkavo u adenokarcinómov alebo leukémií. Nádorové bunky môžu syntetizovať množstvo látok, ktoré pôsobia ako rastový faktor pre eozinofily. Liečba základného nádorového procesu normalizuje hodnotu eozinofilov.
Bazofília je spojená s chronickou myeloidnou leukémiou, ale aj s inými myeloproliferatívnymi ochoreniami.
trombocytóza
Trombocytóza sa môže vyskytnúť v priebehu malígnych lymfómov, bronchopulmonálnych, žalúdočných, hrubých, prsných, vaječníkových alebo retinoblastómových rakovín a môže predchádzať diagnostike primárneho nádoru. Paraneoplastická trombocytóza je mierna, ich výskyt je spôsobený vylučovaním rastového faktora nádorovými bunkami.
Akákoľvek nevysvetliteľná trombocytóza by mala viesť k rakovine.
trombocytopénia
Trombocytopénia u pacientov s rakovinou je zvyčajne sekundárna po chemoterapii alebo rádioterapii. Klinicky sa u týchto pacientov vyskytuje krvácanie, podliatiny a petechie, ktoré na liečbu reagujú veľmi dobre.
7. Tráviace paraneoplastické syndrómy
Poruchy chuti, anorexia a kachexia
Tieto zmeny sú bežné u pacientov s rakovinou. Paraneoplastická povaha týchto zmien je zrejmá, pretože sa objavujú pred diagnostikovaním nádorového procesu a zmiznú s hojením. Poruchy chuti sa prejavujú averziou k mäsu a iným potravinám obsahujúcim bielkoviny.
Malabsorpčné syndrómy
Vyskytujú sa často pri rakovine, ale zriedka sú paraneoplastické, pretože majú iné príčiny: chirurgický zákrok, rádioterapiu a chemoterapiu alebo mechanické účinky spôsobené nádorom.
8. Paraneoplastické syndrómy obličiek
Paraneoplastické poškodenie obličiek je u pacientov s rakovinou zriedkavé. Najčastejšie v dôsledku priameho pôsobenia nádoru, elektrolytov, metabolických a objemových nerovnováh spôsobených nádorom.
Glomerulárne poruchy
Paraneoplastické syndrómy obličiek sú reprezentované glomerulárnymi léziami, ktoré sa prejavujú nefrotickým syndrómom (strata viac ako 3 g/24 h bielkovín v moči), ku ktorému dochádza pred objavením sa nádorového procesu.
9. Všeobecné paraneoplastické syndrómy
Systémové paraneoplastické syndrómy spojené s rakovinou zahŕňajú: výrazný úbytok hmotnosti, kachexia, horúčka, amyloidóza, svrbenie alebo potenie.
Syndróm anorexie a kachexie
Tento syndróm by sa nemal zamieňať so syndrómom spôsobeným priamym pôsobením nádoru alebo toxicitou pri liečbe. Syndróm anorexie-kachexie je ťažké liečiť alebo vylepšiť, pretože nie je výsledkom iba nedostatku živín, ale aj zvýšenej spotreby energie v tele (zvyšuje lipolýzu, proteolýzu, glykogenolýzu).
Horúčka
Horúčka je častým príznakom u pacientov s rakovinou, je častejšia pri infekciách alebo liečbe rakoviny. Paraneoplastická horúčka je definovaná ako zvýšenie telesnej teploty (38 - 39 ° C) bez zjavnej príčiny počas vývoja nádorového procesu. Inkriminujúcim mechanizmom pre horúčku je uvoľňovanie pyrogénnych látok nádorovými bunkami, leukocytmi alebo inými bunkami.
Paraneoplastických syndrómov je veľa a diverzifikovaných, úplné znalosti o nich ešte nie sú možné. Z praktického hľadiska je často ťažké odlíšiť paraneoplastický syndróm od iného klasického syndrómu, ale ich rozpoznanie je do istej miery dôležité, pretože umožňuje diagnostikovať začínajúci nádorový proces.
Bibliografia
General Oncology, vyd. II, 2012, L. Miron, M. Marinica
Môžete komentovať pomocou účtu na webe, prostredníctvom FB, Twitteru alebo Google alebo ako návštevník (bez registrácie). Pre návštevníkov sú komentáre mierne (schválené správcom).