Patológia dvanástnika - kľúčové terapeutické nálezy MedMedia

V dvanástniku sa môže vyskytnúť množstvo zápalových a neoplastických ochorení.

Diagnóza infekcií, malabsorpčných syndrómov a novotvarov, najmä v oblasti papilla vateri, má mimoriadny význam, pretože predstavuje kľúčové terapeutické nálezy.

Diagnózu celiakie možno vykonať iba na základe klinicko-patologického prehľadu.

Duodenum sa rutinne biopsuje ako súčasť endoskopických vyšetrení horného gastrointestinálneho traktu. Môže vykazovať množstvo zápalových a neoplastických ochorení, takže kľúčová dôležitosť má presná znalosť patologických zmien a presná histopatologická diagnóza.
Duodenum je proximálna časť tenkého čreva a spája sa priamo so žalúdkom. Histologická štruktúra je v zásade identická so zvyškom tenkého čreva, s osobitnou črtou hojných mukoidných, takzvaných Brunnerových žliaz v submukóze. Rôzne časti dvanástnika je možné anatomicky a histologicky vymedziť. Proximálna duodenálna žiarovka má o niečo širšie a kratšie klky a zvýšený počet Brunnerových žliaz. Klesajúce pars, ktoré sa nachádzajú ďalej aborálne s papilou vateri, majú užšie a dlhšie klky a menej Brunnerových žliaz. 1

Nenádorové ochorenia

Medzi špecifické nenádorové zmeny dvanástnika patria najmä lambliáza, Whippleova choroba a celiakia.

Lambliáza

Lambliáza je infekcia prvokom Giardia lambliasis. Pacienti majú zvyčajne vodnaté a zapáchajúce hnačky. V histológii je možné rozpoznať mierne rozšírené a skrátené klky s malým zápalom na povrchu sliznice a diagnostickými hruškovitými dvojjadrovými prvkami medzi klkami. 2

dvanástnika

Whippleova choroba

Whippleova choroba je infekcia baktériami Tropheryma whipplei. Pacienti trpia malabsorpčným syndrómom pri chudnutí, hnačkách a generalizovanej lymfadenopatii. Makroskopicky zhlukované klky sa objavia na endoskopii. Povrch sliznice je čiastočne erytematózny, čiastočne s belavožltými povrchmi a je veľmi zraniteľný. Histopatologickým korelátom týchto zmien je silná infiltrácia sliznice makrofágmi penových buniek, ktoré majú vo svojich cytoplazmách baktérie pozitívne na PAS. Okrem toho sa vo strome zhlukovaných klkov nachádzajú neutrofilné granulocyty a usadeniny tukového tkaniva. 3 Doplnkovú DNA špecifickú pre Tropheryma whipplei možno zistiť aj pomocou PCR. Pretože PAS-pozitívne makrofágy môžu pretrvávať dlhšiu dobu aj pri liečbe, detekcia pomocou PCR je vhodná na následné sledovanie.

terapeutické

Celiakia

Celiakia je malabsorpčné ochorenie spôsobené chronickou imunitnou reakciou na lepok. Pacienti sú charakteristicky pozitívni na HLA-DQ2 (95%) alebo HLA-DQ8 pozitívni (5%). Trvalé diéty obsahujúce lepok vedú k zlyhaniu prosperity, chronickým hnačkám a brušným bolestiam v dôsledku chronických zápalov tenkého čreva. Po stanovení diagnózy vedie bezlepková diéta zvyčajne k krátkodobému zlepšeniu (48 hodín) a v približne 90–95% prípadov k úplnej remisii v priebehu niekoľkých mesiacov. Bez stravy sa môžu z dlhodobého hľadiska vyskytnúť neoplastické sekundárne ochorenia.
Všeobecnými histologickými znakmi sú vypukliny klkov s predĺžením krýpt a zvýšením intraepiteliálnych lymfocytov (IEL). Tradične sa používa hraničná hodnota 40 IEL/100 epitelových buniek u dospelých a 25 IEL/100 epitelových buniek u detí. 2 Súčasné pokyny S2 Nemeckej spoločnosti pre gastroenterológiu, tráviace a metabolické choroby a Nemeckej celiakálnej spoločnosti tiež naznačujú u dospelých existuje hranica 25 epiteliálnych buniek IEL/100. 4

Rozsah histologických zmien je určený podľa Marsh et al. 5 rozdelených do 4 etáp:

  • Marsh I (infiltračný typ) vykazuje iba zvýšenie IEL nad medznú hodnotu. Histológia klkov a krýpt je pravidelná.
  • Marsh II (hyperplastický typ) vykazuje okrem zvýšenia IEL aj hyperpláziu a predĺženie krýpt.
  • Marsh III (deštruktívny typ) vykazuje okrem zvýšenia IEL a predĺženia krýpt aj variabilnú atrofiu klkov. V modifikovanej klasifikácii sa to často delí na podkategórie IIIa - c, v závislosti od rozsahu atrofie. 6.
  • Marsh IV (hypoplastický typ) je veľmi zriedkavý a vykazuje úplnú atrofiu klkov a hypopláziu krýpt bez zvýšenia IEL.

Popísané histologické zmeny nie sú špecifické pre celiakiu, ale dajú sa zistiť v rade chorôb najrôznejšej etiológie v kontexte malabsorpčných chorôb.
Diagnóza celiakie by sa preto nikdy nemala stanovovať iba na základe histológie, ale výlučne na základe klinicko-patologického prehľadu.

dvanástnika

Neoplastické choroby

T-bunkový lymfóm spojený s enteropatiou

T-bunkový lymfóm spojený s enteropatiou (EATL) sa vyvíja u 10% pacientov s dlhodobou celiakiou. Dvojročné prežitie pre toto ochorenie je iba 15–20%. Makroskopicky možno v endoskopii nájsť mnohopočetné, často ulcerované nádory. Histologicky možno v sliznici a hlbších vrstvách vidieť stredne veľké až veľké bunky so zaguľatenými jadrami a výraznými jadierkami. Bunky sú pozitívne na CD3, CD7, CD103 a TIA1. V 20% prípadov je tiež pozitivita pre CD8. CD4, CD5 a CD56 sú negatívne. 7.

Adenómy a adenokarcinómy

Epitelové nádory sa vyskytujú predovšetkým ako adenómy a adenokarcinómy, často v oblasti papilla vateri. Klinicky sa prejavujú abdominálnou bolesťou, úbytkom hmotnosti, žltačkou, ako aj ileovými príznakmi a gastrointestinálnym krvácaním.
Makroskopicky sa nachádzajú polypoidné, niekedy ulcerované nádory. Histológia je takmer totožná s histológiou adenómov a adenokarcinómov kolorekta. Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky je potrebné vylúčiť infiltráciu nádormi pankreasu a žlčových ciest, ktoré majú horšiu prognózu.

Zhrnutie

Duodenum má množstvo klinicky významných infekčných a neoplastických chorôb. Osobitná pozornosť sa musí venovať diagnostike celiakie, ktorú je možné vykonať iba na základe klinického a patologického prehľadu.
Adenómy musia byť odlíšené od zápalovej reaktívnej atypie a adenokarcinómy od infiltrácií cez neoplazmy susedných orgánov.