PDF na stiahnutie zadarmo

Hlavný skúšajúci: Julia Quidde Martinistraße 52 20246 Hamburg Telefón: +49 (40) 7410-18169 Fax: +49 (40) 7410-56744 [email protected] www.ucch.de 5. Súhlasím so svojím rodinným lekárom ( Meno, adresa) je informovaný o mojej účasti na štúdii: áno/nie 6. Všetky moje otázky boli adekvátne zodpovedané: áno/nie 7. Boli mi poskytnuté kópie/kópie informácií a vyhlásenie o súhlase: áno/nie Meno pacienta, miesto, dátum Podpis (tlačeným písmom) Meno informujúcej osoby Miesto, dátum Podpis (tlačeným písmom) Verzia 1 zo dňa 25.04.2016 strana 3 z 3

hodnotenie 2016

Príloha 2 Formulár prípadovej správy Číslo predmetu:///////- -///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 Príloha 2: Formulár prípadovej správy Formulár prípadovej správy Názov štúdie: Účinnosť štruktúrovaného individualizovaného výživového poradenstva pre udržateľné zlepšovanie výživového správania a redukciu spotreby soli u dospievajúcich a mladých dospelých po prežití K Zlepšená výživa v AYA so znížením príjmu sodíka Štúdia INAYA2 - 1 -

Predmet č.:///////-///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 T1 - Východiskové hodnotenie (týždeň 0) Deň návštevy: /_/_/./_/_/./_/_/_/_/1. Sociálno-ekonomické údaje Rodinný stav: slobodný ženatý/vydatá v partnerstve Deti: Aká je vaša najvyššia vzdelanostná kvalifikácia? Kvalifikácia na strednej škole (Volks-) Kvalifikácia na Realschule Technická vysoká škola alebo vstupná kvalifikácia na univerzitu Technická vysoká škola alebo univerzitná kvalifikácia Pracujete? Áno Typ aktivity Nie 2. Diagnózy (vrátane času počiatočnej diagnózy, všetkých diagnóz a terapií) 3. Vedľajšie choroby. - 2. miesto -

Predmet č.://////// -///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 4. Antropometria - Východisková výška (m): Hmotnosť (kg): BMI: Pomer pás - bok: obvod pása (v najvyššom bode) d. hrebeň iliaca, cm): obvod pása (palec nad pupkom, cm): obvod bedra (najširší bod, cm): WHR: 5. úroveň hmotnosti - základná zmena hmotnosti za posledný rok: áno nie strata hmotnosti prírastok hmotnosti v kg alebo% za posledný rok: ak áno, možno bol dôvod. Koľko pokusov o chudnutie ste uskutočnili za posledný rok? žiadny 1-2 niekoľko Zúčastnili ste sa programov chudnutia? áno nie Ak áno, w Mali ste už výživové poradenstvo? áno nie Ak áno, ktorou profesijnou skupinou sa táto EB uskutočnila? Dietológovia odborníci na výživu/odborníci na výživu lekári n/a - 3 -

Predmet č.://////// -///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 6. Obehový systém - východiskový krvný tlak systolický. Diastole mmhg Pulz: tepy za minútu 7. Funkčný stav - odobratý východiskový odber krvi? áno nie abnormálne laboratórne parametre? áno nie Výsledky záznamu biochemických parametrov: Biochemický parameter obsah sodíka (mmol/l) v moči hodnota obsahu sodíka (mmol/24h) kreatinín (g/24h) kreatinín (g/l) aldosterón v moči (μg/d) aldosterón (ng/l) ) Sodík (mmol/l) Horčík (mmol/l) Vápnik (mmol/l) Draslík (mmol/l) Kreatinín (mg/dl) Transaminázy: ASAT (U/l) ALAT (U/l) Hodnoty lipidov: Celkový cholesterol (mg/dl) LDL cholesterol (mg/dl) HDL cholesterol (mg/dl) triglyceridy (mg/dl) C-reaktívny proteín (CrP) - 4 -

Predmet č.:///////-///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 HbA1c (%) 8. Lieky - východiskové hodnoty Užívate pravidelne lieky? áno nie 1. Protizápalová terapia 2. Antibiotiká Áno Nie Vysvetlenie OOOO 3. Lieky znižujúce hladinu cholesterolu: statíny ako atorvastatín (napr. Sortiss), simvastatín (napr. Zocor), lovastatín (napr. Mevinacor), pravastatín (napr. Pravasin) alebo fluvastatín (napr. Locol) Inhibítor absorpcie cholesterolu ezetimib (ezetrol) aniónový výmenník cholestyramín (Quantalan) rimonabant (Acomplia) OO 4. liečba cukrovkou sulfonylmočoviny, ako je glibenklamid (zbeuglucon N), glimepirid (napr. Amaryl) (biguanid), glaukóm, ako je glukaragid (napr. Oneskorený), metformát oneskorený novonorm) Starlix (zbnateglinid) senzibilizátory inzulínu, ako je rosiglitazón a pioglitazón OO 5. Lieky na vysoký krvný tlak ACE inhibítory ako je kaptopril (ACE inhibítor ratiopharm), ramipril (napr. Delix) AT1 antagonisti ako losartan (napr. Lorartzaar), Valsate Beta-blokátory, ako je karvedilol (napr. OO-5 -

Predmet č.://////// -///Baseline-Assessment 19/06/2016 Dilatrend), propanololm (napr. Dociton, Inderal) diuretiká ako je bumetanid (napr. Burinex, Furosemid (napr. Lasix, Furorese)) antagonisty vápnika ako napr. Nifedipín (napr. Adalat, Aprical) 6. Ostatné/OO - 6 -

Predmet č.:///////-///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 9. Stravovacie správanie/stravovacie návyky - východiskový stav Myslíte si, že vaše stravovacie alebo pitné správanie súvisí s vašou náladou? Áno Nie Ak áno, ktorá nálada vedie k jedlu (napr. Smútok vedie k väčšiemu množstvu jedla). Koľko času si vezmete na jedlo? 10-15 min. 15-30 min. 30 min. Počet jedál za deň: 1 - 2 3 5 Iné sladkosti/občerstvenie: Máte chuť na občerstvenie? áno nie Ak áno, čo. 10. Návyky - východiskový alkohol: nápoje/týždeň (1 nápoj = 1 pohár vína (200 ml), malá fľaša piva (0,33 ml) alebo malá pálenka = 0,02 ml) iba pri zvláštnych príležitostiach cez víkend niekoľkokrát v týždňa - 7 -:

Predmet č.:///////-///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 Fajčenie: Áno Nie (bývalý fajčiar) Nie (nikdy) Ako dlho fajčiar (roky)? Cigarety: škatuľky/rok V ktorom roku sa skončil? 11. Relevantnosť stravy - základná línia Na stupnici od 1 do 10, kde 1 znamená málo a 10 veľa, ako opíšete svoje stravovacie správanie/chuť do jedla za posledných pár týždňov? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Na stupnici od 1 do 10, kde 1 znamená málo a 10 veľa, aké dôležité jedlo pre vás bolo v posledných týždňoch? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Robíte vedomé (zdravé) jedlá? Áno Nie 12. Množstvo pitia - východisková hodnota Odhadnite svoje množstvo pitnej vody: 1,5 l za deň Preferované 13. Pohyb čriev - východisková hodnota Existujú nejaké problémy alebo otázky týkajúce sa Ak áno, w - 8 -

Predmet č.:///////-///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 14. Alergie, intolerancie - východiskové hodnoty Máte preukázané alergie/intolerancie na jedlo? áno nie Ak áno, ktorá. Mali ste za posledný týždeň nejaké príznaky ako napr nafúknuté brucho, hnačky? áno nie Ak áno, aké sú vaše príznaky? 15. Vitalita - základná línia Na stupnici od 1 do 10, kde 1 znamená málo a 10 veľa, ako sa cítite fit? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 16. Úroveň stresu - základná línia Na základe stupnice od 1 do 10, kde 1 je skratka pre malé a 10 pre veľké množstvo, ako sa cítite stresovaní? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 17. Motivácia - základná línia Na stupnici od 1 do 10, kde 1 je skratka pre malé a 10 pre veľa, ako veľmi ste motivovaní v súčasnosti uplatňovať odporúčania výživovej poradenskej služby? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Prečo ste na tomto čísle, prečo nie napr. na 10? - 9 -

Predmet č.:///////-///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 18. Ciele, priania, otázky - Východiskový stav Máte konkrétne ciele v oblasti výživového poradenstva? Aký je váš dlhodobý cieľ na konci výživovej konzultácie? Máte konkrétne otázky alebo témy, ktoré by vás obzvlášť zaujímali? Poznámky - 10 -

Predmet č.:///////-///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016 T1 Východiskové hodnotenie (týždeň 0) Denné stravovacie protokoly (týždeň 0) Deň 1 Deň 2 Úplnosť/poznámky Poznámky E-protokolu Nápoje: Zelenina: Ovocie: Obilie/Výrobky z obilia/Zemiaky: Mliečne a mliečne výrobky: Mäso/Klobása/Ryby/Vajcia: Tuky/Oleje: Sladkosti/Tučné občerstvenie: Nápoje: Zelenina: Ovocie: Obilie/Výrobky z obilia/Zemiaky: Mlieko a mliečne výrobky: Mäso/Klobása/Ryby/Vajcia: Tuky/Oleje: Sladkosti/Mastné občerstvenie: 3. deň Nápoje: Zelenina: Ovocie: Zrná/Obilné výrobky/Zemiaky: Mliečne výrobky a mliečne výrobky: Mäso/Klobása/Ryby/Vajcia: Tuky/Oleje: Sladkosti/Mastné občerstvenie: - 11 -

Predmet č.:///////- -///Východiskové hodnotenie 19. 6. 2016-12 -

Dodatok 3 Freiburgský protokol o výžive

Príloha 4 Príklad výpočtu soli Dodatok 4: Príklad výpočtu soli

Výber potravín z BLS so všeobecnými informáciami vo Freiburgskom protokole o výžive: - Quark s nízkym obsahom tuku: Quark