Perfúzna scintigrafia myokardu Lekárske postupy

Srdcová scintigrafia je technika nukleárnej medicíny, ktorá poskytuje informácie o infúzii, funkcii, metabolizme a patológii srdca.

Scintigrafia myokardu je neustále sa vyvíjajúca metóda, ktorá ťaží z technologického pokroku, ktorý sa udial za posledných 10 - 15 rokov.

Srdcová scintigrafia nabrala na obrátkach od 70. rokov 20. storočia s komerčným príchodom Talium 201. Od 80. rokov sa používa takmer výlučne na vyšetrenie srdca SPECT technika. V dnešnej dobe sú najbežnejšie používanými rádiofarmakami na vyšetrenie srdca Talium 201 a Technecium 99m, ktoré sa týkajú sestamibi alebo tetrofosmínu. Ako technika sa takmer všetky vyšetrenia SPECT vykonávajú a synchronizujú s EKG, aby sa získali ďalšie informácie o mechanike a kinetike srdca.

Detekcia patológie koronárnych artérií je založená na zmenách prietoku krvi tepnami so stenózou (anatomickou alebo funkčnou) v porovnaní s prietokom krvi v normálnych tepnách.

Anatómia a fyziológia srdca

Je potrebné pamätať na niekoľko pojmov z anatómie a fyziológie srdca.

Srdce je to životne dôležitý orgán, ktorý sa nachádza v strednom mediastíne, medzi dvoma pľúcami, za hrudnou kosťou. Je to muskuloskeletálny orgán, ktorý zaisťuje krvný obeh v tele.

Srdce a veľké cievy pokrýva dvojitá vrstva nazývaná perikard. Vnútorná vrstva perikardu pokrýva srdcovú stenu (epikard) a cez vonkajšiu vrstvu zaisťuje fixáciu srdca k susedným štruktúram (hrudná kosť, rebrá, bránica).
Stena srdca je tvorená niekoľkými tunikami: epikardium umiestnené zvonku, myokard medzi epikardom a endokardom a endokard je vnútornou časťou steny srdca.

epikard v skutočnosti predstavuje vnútornú vrstvu perikardu. Jeho úlohou je zabezpečiť kĺzanie plátov počas rytmických kontrakcií srdca.
Myokard sa rytmicky sťahuje pod kontrolou vegetatívneho nervového systému. Na úrovni myokardu je excito-vodivý systém. Je zodpovedný za vývoj kontraktilného prílivu srdca, za vedenie a difúziu tohto prílivu cez hmotu myokardu.

endokard je to tenká membrána, ktorá lemuje vnútornú časť všetkých srdcových dutín. Srdce sa skladá zo 4 dutín: 2 predsiene (pravá a ľavá) a 2 komory (pravá a ľavá). Interatriálna priehradka oddeľuje ľavú predsieň od pravej predsiene. Medzikomorová priehradka tiež oddeľuje komory na dve časti, pričom ľavá komora je lepšie vyvinutá ako pravá komora.
Predsiene sú oddelené od komôr mitrálnou chlopňou (vľavo) a trikuspidálnou chlopňou (vpravo). Ľavá komora komunikuje s aortou cez aortálnu chlopňu a pravá komora pumpuje krv do pľúcnych tepien cez pľúcnu chlopňu.

Srdce a obehový systém (tepny, žily, kapiláry) dodávajú krv a kyslík do orgánov, tkanív a buniek tela. Aorta pochádzajúca z ľavej komory prenáša okysličenú krv a živiny do buniek tela a prijíma oxid uhličitý (CO2) z týchto buniek cez dolnú a hornú dutú žilu. Krv sa teda dostane do pravej predsiene, potom otvorením trikuspidálnej chlopne do pravej komory. Cez pľúcne tepny sa krv dostáva z pravej komory do pľúcnych alveol, kde dochádza k výmene plynov (oxid uhličitý sa vylučuje exspiráciou). Inšpirovaný kyslík sa dostáva do pľúcnych žíl cez alveolo-kapilárnu membránu a odtiaľ sa krv bohatá na kyslík transportuje do ľavej predsiene. Cez mitrálnu chlopňu sa krv dostáva do ľavej komory, odkiaľ sa cyklus opakuje.

Srdcová vaskularizácia predstavuje ju vetvy aorty: pravá a ľavá koronárna artéria.
Ľavá koronárna artéria vzniká v ľavom aortálnom sínuse vzostupnej aorty, na svojej trajektórii sa rozdvojuje do 2 koncových vetiev:

predná medzikomorová tepna (LAD): klesá pozdĺž ľavého okraja srdca ku špičke srdca a vytvára pozdĺž svojej cesty diagonálne vetvy; je distribuovaný do: ľavej predsiene a ľavej komory, medzikomorovej priehradky (2/3 antero-superior), sternocostalickej strany pravej komory;
háčiková tepna: zvyčajne dáva objemnú vetvu, ľavú okrajovú tepnu, zavlažujúcu pľúcnu tvár ľavej komory.

Územie ľavej koronárnej artérie je reprezentované: sternokostálnou tvárou a pľúcnou tvárou ľavej komory, ľavou časťou bránice tváre ľavej komory, časťou pravej sternokostálnej strany, vrcholom a hornými 2/3 medzikomorovej priehradky.

Pravá koronárna artéria má pôvod vo Valsalvovom sínuse; na jeho ceste je niekoľko vetiev:

predsieňová vetva: vedie k vzniku artérie sinoatriálneho uzla, ktorá vaskularizuje sinoatriálny uzol;
pravá okrajová vetva je distribuovaná k spodnému okraju a ku špičke srdca;
zadná medzikomorová vetva.

Územie pravej koronárnej artérie je reprezentované: pravou predsieňou a komorou, sinoatriálnymi a atrioventrikulárnymi uzlíkmi, interatriálnym septom, časťou ľavej predsiene, 1/3 posteroinferencie medzikomorovej priehradky a segmentom zadnej časti ľavej komory. (1, 2)

Má to dôležitú úlohu úsilie (fyzikálne alebo farmakologické), pretože počas námahy sa zvyšuje prietok krvi v normálnych tepnách, zatiaľ čo v tých patologických sa prietok krvi nachádza v 3 situáciách: prietok klesá, prietok krvi sa zvyšuje oveľa menej ako v normálnych tepnách alebo sa prietok nemení vôbec nie. Týmto spôsobom je možné zistiť abnormality tepien, ktoré sa v pokoji, bez námahy, javia ako normálne.

Scintigrafia myokardu sa najčastejšie vykonáva v spojení s záťažovým testom, preto sú dôležité jeho indikácie a kontraindikácie.

Indikácie záťažového testu

hodnotenie rizika po infarkte myokardu;
detekcia príznakov počas námahy (prekordiálna bolesť, dyspnoe, synkopa);
hodnotenie ischémie pri námahe;
hodnotenie revaskularizácie alebo liekovej terapie;
hodnotenie rizika u pacientov s hypertrofickou kardiomyopatiou;
kvantifikácia tolerancie záťaže;
hodnotenie účinnosti antiarytmickej terapie;
hodnotenie srdcových funkcií u pacientov so srdcovým zlyhaním;

Zvýšenie ST segmentu na Ekg pri námahe je dôležitým indikátorom srdcovej ischémie.

Kontraindikácie k záťažovému testu

nedávny akútny infarkt myokardu;
nestabilná angína;
symptomatické srdcové arytmie/s hemodynamickými zmenami;
závažná, symptomatická aortálna stenóza;
pľúcna embólia/pľúcny infarkt;
akútna myokarditída/perikarditída;
disekcia aorty.

stenóza ľavej srdcovej tepny;
stenotické valvulopatie;
poruchy elektrolytov;
hypertenzia (TAS> 200 mmHg a/alebo TAD> 110 mmHg);
tachyarytmie a bradyarytmie;
hypertrofická kardiomyopatia;
atrioventrikulárna blokáda vysokého stupňa. (3)

V nukleárnej medicíne srdca sa používa niekoľko typov vyšetrení:

srdcové vyšetrenia: štúdia perfúzie myokardu a štúdia ventrikulárnych funkcií (rádioizotopová ventrikulografia - zriedka používaná);
vaskulárne vyšetrenia: cirkulujúca krvná hmota a štúdium kĺbovej cirkulácie;

Bežným používaním je vyšetrenie infúzie myokardu.

Rádiofarmaká používané pri scintigrafii myokardu

Talium 201

Je to analóg draslíka, ktorý je aktívnym mechanizmom transportovaný cez bunkovú membránu cez Na/K kanály. V bunke myokardu je príjem tália úmerný prietoku krvi a množstvu krvi, ktorá zavlažuje myocyt. Zachytávanie tiež závisí od životaschopnosti myocytov, takže nekrotický myokard sa nebude rádiofarmaceuticky vôbec zachytávať a ischemický myokard bude v porovnaní s normálnymi bunkami hypokaptický.
Talium 201 je najvhodnejším rádiofarmakom na kvantifikáciu životaschopnosti myokardu.

Technécium 99m - sestamibi (alebo tetrofosmín)

Rádiofarmaká pripravené pomocou Tc99m majú v porovnaní s liekom Talium 201 rad výhod:

nižšie ožarovanie;
kratší polčas;
vyššia dostupnosť a nižšie náklady;
možnosť účinkovania s EKG;

Tetrofosmín a sestamiby sú lipofilné katióny, ktoré im umožňujú zachytiť sa v myocytoch v pomere k prietoku krvi, počtu bunkových mitochondrií a celistvosti bunkových energetických dráh. Je zrejmé, že ischemická bunka srdca bude hypokapptická a nekrotická bunka myokardu nebude vôbec zachytávať rádiofarmaká.

Takmer všetky scintigrafické vyšetrenia srdca by sa mali robiť ako súčasť záťažového testu na zvýšenie srdcovej frekvencie a potreby koronárnej krvi. Cvičebný test sa vykoná vždy, keď je to možné, existujú však situácie, keď to nie je možné. V týchto prípadoch sa používajú farmakologické záťažové testy. Podávajú sa teda látky, ktoré majú na srdce rovnaké účinky ako fyzická námaha. Najbežnejšie používanými látkami na tento účel sú dobutamín, dipyridamol a adenozín.

Indikácie na infúziu scintigrafie myokardu

pozitívna a diferenciálna diagnostika ischémie koronárnych artérií;
v prípade bolesti na hrudníku, pri ktorej nie je známa príčina, vylučuje srdcovú ischémiu;
pozitívna a diferenciálna diagnostika infarktu myokardu so špecifikáciou rozsahu, umiestnenia a závažnosti;
hodnotenie funkčnej rezonancie koronárnych stenóz preukázané koronárnou angiografiou;
hodnotenie účinnosti liečby koronárnych stenóz a obštrukcií po koronárnej angioplastike alebo po koronárnom bypase;
kvantifikácia prognózy pri patologických stavoch, ako je stabilná alebo nestabilná angina pectoris, po infarkte myokardu alebo po operácii srdca;
scintigrafia myokardu je indikovaná u pacientov s indikáciami pre záťažový test.

Kontraindikácie pre infúznu scintigrafiu myokardu

scintigrafia myokardu je absolútnou kontraindikáciou u tehotných žien, pretože ožarovanie môže mať vplyv na plod;
po vykonaní scintigrafie myokardu sa odporúča prestať dojčiť najmenej 24 hodín;
kontraindikácie záťažového testu;

Príprava pacienta

Výsledky scintigrafie myokardu môžu byť rozhodujúcim spôsobom ovplyvnené niektorými liekmi, ktoré si pacient obvykle podáva pri srdcových patológiách. Betablokátory (metroprolol, atenolol, nebivolol) budú musieť byť zastavené najmenej 72 hodín pred vyšetrovaním; blokátory kalciových kanálov (diltiazem, verapamil, nifedipín) sa majú vysadiť 48-72 hodín vopred a dlhodobo pôsobiace nitráty sa majú vysadiť 12 hodín pred vyšetrením.

Pacient by sa mal pripraviť na záťažový test: ráno si dať ľahké raňajky, mať pohodlné oblečenie a obuv a vysadiť akékoľvek lieky, ktoré ovplyvňujú záťažový test a scintigrafiu (podľa pokynov lekára).

Po vykonaní záťažového testu sa pacientovi odporúča zjesť cholecystokinetický obed (čokoláda, nápoje s obsahom kofeínu), aby sa stimuloval tráviaci systém k vylúčeniu rádiofarmaka z pečene a žlčníka. To dáva obraz zodpovedajúceho srdca. Nie je potrebné žiadne ďalšie špeciálne školenie.

V prípade pokojovej scintigrafie sa dávka rádiofarmaka podáva intravenózne (v závislosti od hmotnosti pacienta), potom sa počká 2 až 4 hodiny, kým sa nezíska obraz (čakacia doba sa môže líšiť v závislosti od podaného rádiofarmaka).
Počas vyšetrenia bude pacient ležať na chrbte (možno aj ventrálne) 20 - 30 minút, počas ktorých sa pohybu čo najviac zabráni. V prípade vykonania riadená scintigrafia myokardu EKG pacient bude mať na koži pripevnené 3 alebo 4 elektródy zariadenia EKG.

Ak scintigrafia úsilia (fyzikálne alebo farmakologické) rádiofarmakum sa bude podávať počas maximálnej námahy (keď srdcová frekvencia dosiahne 220 mínus vek pacienta). Fotografie sa zakúpia 30 - 60 minút po injekcii. (4, 5, 6)

Perfúzna scintigrafia myokardu je vyšetrenie, ktoré poskytuje dôležité informácie o fungovaní buniek myokardu. Jedná sa o doplnkové vyšetrenie k anatomickým technikám, ako je počítačová tomografia (CT) alebo koronárna angiografia, ktoré vytvárajú úplný obraz srdca o patológii.