Periférne arteriálne okluzívne ochorenie - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vaskulárnej medicíny

Autor: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer

okluzívne

Posledná aktualizácia: 20.10.2020

Synonymá

definícia

Periférna arteriálna okluzívna choroba (PAD) je obmedzenie prietoku krvi do tepien zásobujúcich končatiny alebo, a zriedkavejšie, aortu. Môže to byť postupné (z dôvodu stenózy) alebo úplné (oklúzia).

V asi 95% prípadov je chronická PAOD spôsobená artériosklerózou alebo jej symptomatickou formou aterotrombóza, jedno z najbežnejších ochorení so zložitým, neustále progresívnym priebehom. Môžu byť ovplyvnené všetky oblasti tela. Srdcový infarkt, mozgová príhoda a PAD sú iba rôznymi prejavmi jednej a tej istej choroby.

Klasifikácia

Periférne arteriálne okluzívne choroby (PAD) možno klasifikovať nasledovne:

V Nemecku je klinická klasifikácia PAOD podľa symptómov zvyčajne založená na Fontainovej inscenácii. Naproti tomu Rutherfordova klasifikácia sa používa v anglosaskom regióne a na medzinárodnej úrovni.

Zaujímavé tiež

Zriedkavá, chronická, autoimunologická, pľuzgierovitá dermatóza s lineárnou depozíciou IgA a C3 pri de.

Výskyt/epidemiológia

Prevalencia (meraná pomocou ABI) je 3 - 10%. Od 70 rokov sa zvyšuje na 15-20%. Globálna prevalencia sa odhaduje na asi 202 miliónov ľudí. Výskyt má tendenciu stúpať, najmä v krajinách s nízkym a stredným príjmom (okolo 30% plus v rokoch 2000 - 2010).

Pomer asymptomatických pacientov stanovených pomocou ABI k pacientom so symptomatickou klaudikáciou (ktorí majú prevažne, ale nie vždy, znížené hodnoty ABI) je okolo 4: 1, bez ohľadu na vek. Prevalencia prerušovanej klaudikácie sa zvyšuje z 3% u 40-ročných pacientov na 6% u 60-ročných pacientov.

V mladších vekových skupinách je klaudikácia častejšia u mužov, v starších vekových skupinách takmer neexistujú rozdiely medzi pohlaviami. Pri diagnostikovaní PAD sú ženy zvyčajne staršie, majú častejšiu nadváhu a častejšie majú CLI a vaskulárnu oklúziu, u mužov je vyššia pravdepodobnosť fajčenia.

Etiopatogenéza

Väčšinou ide o genetické zložky a zložky súvisiace s vekom, ako aj diabetes mellitus, zápalové vaskulárne ochorenia. Rizikové faktory sú: pokročilý vek, genetická rodinná anamnéza, mužské pohlavie, hypertenzia, fajčenie, diabetes mellitus, hypercholesteinémia a hypertriglyceridémia, hyperfibrinogenémia.

Zápalové, genetické a traumatické príčiny (celkovo 5% prípadov PAOD) sú s pribúdajúcim vekom čoraz zriedkavejšie, ale častejšie sa vyskytujú embolické príhody (srdcové alebo arteriálne).

Ak dôjde k prejavu aterotrombózy (napr. PAD), ide o (vysoko) rizikového pacienta s vysokým rizikom morbidity a mortality, a to aj s ohľadom na udalosti v inom vaskulárnom systéme. Cievni pacienti s predchádzajúcimi ischemickými príhodami majú významne zvýšené riziko ďalších kardiovaskulárnych príhod, ako je infarkt myokardu alebo ischemická cievna mozgová príhoda.

Klinický obraz

Okrem klasifikácie podľa Fontaina a Rutherforda možno PAD rozdeliť na štádium intermitentnej klaudikácie (CI) s bolesťou závislou od námahy a štádium kritickej ischémie končatiny (CLI) s pokojovou bolesťou a vredmi.

Najťažšou formou PAOD je deštrukcia tkaniva (infarkt nohy) s hrozbou amputácie postihnutej končatiny. V štádiu CLI pri absencii revaskularizácie existuje významne zvýšené jednoročné riziko veľkej amputácie.

diagnóza

  • Anamnéza (najmä bolestivé námahy, v prípade potreby lezenie/lezenie po schodoch, bolesť v pokoji, ak je to potrebné pri ležaní)
  • Inšpekcia (poranenia, mykózy, kožné prívesky dystrofické/atrofické)
  • Pulzná spalpácia celej končatiny, auskultácia (zvuky stenózy distálne od stenózy), poloha vzorky.
  • Index členkového ramena (ABI): Meranie perfúzneho tlaku Aa. dorsalis pedis a tibialis anterior. Stanovenie perfúzneho indexu z tlaku v členkovej tepne delené tlakom v tepne ruky (normálne> 0,9). Nižšie systolické tlaky na chodidlá ako na paže sú podozrením na arteriálnu obštrukciu. Výnimkou je mediálna skleróza u diabetikov, ktorá znižuje stlačiteľnosť a môže viesť k nesprávne zvýšenému perfúznemu tlaku.
  • Ak je to potrebné, zmerajte tlak na prstoch na nohách s ABI> 1,3 a/alebo so známou sklerózou média
  • Farebne kódovaná duplexná sonografia (FKDS) je diagnostickou metódou voľby na objasnenie aorty a panvových a dolných tepien.
  • Ďalšia zobrazovacia diagnostika, ako je vysoko kontrastná MR angiografia, CT angiografia, arteriálna digitálna subtrakčná angiografia (DSA), sú indikované iba v prípade, že existujú terapeutické následky.
  • Ďalšie angiologické vyšetrovacie metódy: ergometria na bežiacom páse (II. Stupeň diagnostiky; rýchlosť 3,6 km/h, sklon 10%), okluzívna pletyzmografia žíl, akrálna oscilografia, termografia.

Odlišná diagnóza

Príčiny stenózy a/alebo okluzívnych arteriálnych lézií na dolných končatinách, ktoré môžu spustiť klaudikáciu (podľa Lawall et al. 2015):

  • artérioskleróza
  • Vaskulitída
  • Vrodené alebo získané vaskulárne malformácie
  • Fibromuskulárna dysplázia
  • Periférna embólia
  • Cystická náhodná degenerácia
  • Kompresné syndrómy
  • Cievny nádor
  • Pseudoxanthoma elastica
  • Trauma alebo poškodenie žiarením
  • Klaudikácia chrbtice
  • Venózna klaudikácia

terapia

V zásade existuje invazívne otváranie lúmenu a konzervatívny smer terapie. Trombarterektómia alebo bypass, ako aj intervenčné rádiologické metódy (perkutánna transluminálna angioplastika, balónová dilatácia, laserová rekanalizácia, rekanalizácia pomocou frézovania) sú možné asi u 35% pacientov. Konzervatívne postupy závisia od celkového stavu pacienta a od štádia AVD:

  • Fyzické opatrenia, ako napríklad tréning chôdze v meste Stad. II (tvorba kolaterálov, zvlášť efektívnych v prípade povrchovej oklúzie femorálnej artérie) a depozícia v Štad. III a IV.
  • Iso- a hypervolemická hemodilúcia (po alebo bez krvných doštičiek, podanie hydroxyetylškrobu na zriedenie krvi).
  • Liečba vazoaktívnymi látkami (parenterálne podávanie prostaglandínového derivátu E1 a prostacyklínu iloprostu počas 4 týždňov). Účinné zvýšenie pešej vzdialenosti sa preukázalo iba pri RCT pre cilostazol a naftidrofuryl. Látky ako pentoxifylín, L-arginín, buflomedín alebo ginkgo biloba neposkytujú dostatočné dôkazy o klinickom prínose pri klaudikácii.
  • Vhodné miestne ošetrenie, hlavne v meste Stad. IV po Fontaine.

Dermatologicky relevantná terapia, pozri nižšie, chronické arteriálne okluzívne ochorenie končatinových artérií.

Terapia všeobecne

Odporúčania pre konzervatívnu terapiu, revaskularizáciu a následnú starostlivosť o PAD (podľa Lawall H et al. 2016)