Periférne nervy; UKD

Neurochirurgická liečba chorôb periférnych nervov

Všetky operácie na periférnom nervovom systéme sa uskutočňujú na našej klinike. Zahŕňa to operácie na

Kompresné syndrómy periférnych nervov (napr. Syndróm karpálneho tunela)
Zranenia periférnych nervov (napr. Poranenie v prípade zlomenín kostí)
Nádory periférneho nervového systému (napr. Neurinómy, neurofibrómy)
Periférna neuromodulácia pre syndrómy chronickej bolesti (inštalácia stimulátorov)

Kompresné syndrómy periférnych nervov

Aj keď periférne nervy prechádzajú celým telom, poškodenie spôsobené kompresiou sa zvyčajne vyskytuje iba v oblasti veľkých nervových kmeňov a tu predovšetkým pri prechode cez kĺby alebo svaly.

Pozdĺž chrbtice vychádzajú nervové korene v miechovom kanáli v pároch vpravo a vľavo od miechy a potom opúšťajú miechový kanál na úrovni každého disku. Na boku stavcov sa spájajú v mäkkom tkanive a vytvárajú plexusy, z ktorých vychádzajú periférne nervy na zásobovanie rúk a nôh. Plexus paže sa nachádza v oblasti bočného krku a podpazušia a vychádzajú z neho tri veľké nervy ramena, radiálny nerv, stredný nerv a ulnárny nerv. Plexus nohy sa nachádza v panve a vychádzajú z neho veľké nervy nohy, femorálny nerv a ischiatický nerv.

Ako príklad mnohých kompresných syndrómov periférnych nervov uvádzame dva zďaleka najbežnejšie klinické obrazy: Syndróm karpálneho tunela s prevažne nočnou bolesťou a senzorickými poruchami prstov 1 až 3 v dôsledku stlačenia stredného nervu na zápästí. Syndróm ulnárneho sulku so senzorickými poruchami v prstoch 4 a 5, ako aj slabosť pästného uzáveru v dôsledku stlačenia lakťového nervu v lakťovom kĺbe.

Poškodenie nervových kmeňov vedie k typickej bolesti, senzorickým poruchám a slabosti svalov až po paralýzu, ktoré naznačujú lokalizáciu ochorenia.
Okrem typických príznakov sú pre ďalšie objasnenie nevyhnutné elektrofyziologické vyšetrenia svalovej aktivity (elektromyogram = EMG) a rýchlosti nervového vedenia (NLG). Tieto vyšetrenia vykonáva ambulantne rezidentný neurológ a ukazujú presnú lokalizáciu poškodenia v priebehu nervu a závažnosť poškodenia. V individuálnych prípadoch, napríklad keď existuje podozrenie na nádor alebo kĺbovú cystu (ganglio) ako spúšťač kompresie, môže byť užitočné zobrazenie pomocou magnetickej rezonancie (MRI).

Periférne nervy majú dobrú tendenciu zotavovať sa pri kompresívnych syndrómoch, ak je poškodenie krátke. Liečba preto závisí od príčiny, trvania a závažnosti poškodenia. Syndrómy úzkeho hrdla sa spočiatku liečia konzervatívne imobilizáciou, liekmi proti bolesti, dekongestívami, fyzioterapiou a elektroterapiou. Ak bolestivé ťažkosti pretrvávajú, pretrvávajúci pocit necitlivosti alebo svalová slabosť a úbytok svalov, je potrebná chirurgická intervencia s úľavou nervov.

Okrem klasickej expozície nervov dlhším rezom na koži existuje aj možnosť endoskopického zákroku s výhodou výrazne menšieho rezu kože, ak sú splnené určité podmienky.

Karpálny tunel sa chápe ako karpálny kanál. Na vnútornej strane ruky tvorí prechod medzi predlaktím a rukou. Karpálne kosti tvoria pootvorenú ryhu. Na vrchu je to ohraničené platničkou spojivového tkaniva (retinaculum flexorum), ktorá kanál prekrýva ako strecha. V takto vytvorenom kanáli prebiehajú šľachy flexorových prstov prstov spolu so stredným nervom alebo so stredným nervom.

Syndróm karpálneho tunela je syndróm úzkeho nervu. Nerv v karpálnom tuneli je zúžený doskou spojivového tkaniva (retinaculum flexorum). To vedie k bolesti, zmyslovým poruchám a neskoršiemu ochrnutiu postihnutých svalov. Je to klasický príklad poruchy vedenia periférnych nervov spôsobenej kompresiou.

Syndróm karpálneho tunela je rozšírený a najbežnejší medzi 50. a 60. rokom života. U ženy je táto choroba postihnutá dvakrát častejšie ako u mužov

Vo väčšine prípadov nie je možné určiť priamu príčinu ochorenia.
Existujú však rôzne stavy, ktoré môžu byť spojené so syndrómom karpálneho tunela. Tie obsahujú

kostné zmeny po zlomeninách v dôsledku deformácie
Vykĺbenie zápästných kostí
Zápal šliach pri reumatizme alebo úrazoch
Nádory
Kĺbové cysty (gangliá)
Diabetes mellitus (polyneuropatia)
Amyloidóza (ukladanie bielkovinových produktov)
hormonálne zmeny (tehotenstvo, nadmerná činnosť štítnej žľazy)

Skoré štádium je charakterizované senzorickými poruchami, ako je mravčenie a bolesť palca, ukazováka a prostredníka na vnútornej strane dlane (Brachialgia paraesthetica). Potom nasleduje výrazná bolesť v pokoji v noci, ktorá pacienta často prebudí. Trenie a trasenie rúk zmierni bolesť. Zmyslové poruchy a bolesť sa môžu vyskytnúť aj počas dňa - častejšie pri určitých činnostiach, ako je jazda na bicykli, čítanie novín, telefonovanie alebo pletenie. V priebehu ochorenia sa vyvinú výrazné bolesti, ktoré môžu postihnúť predlaktie a príležitostne aj rameno. Môže sa vyskytnúť aj elektrizujúci diskomfort („úrazy elektrickým prúdom“), napríklad vyvolaný uchopovacími pohybmi, alebo permanentný diskomfort („prsty neustále brnia“). V ďalšom kurze, neliečený, dôjde k strate sily v prstoch, najmä v palci, ako aj k úbytku (atrofii) svalov palca.

Klasické klinické príznaky ukazujú cestu. Klinicko-neurologické vyšetrenie a rôzne klinické testy tiež poukazujú na syndróm karpálneho tunela. Diagnóza môže byť nakoniec potvrdená elektrofyziologickými vyšetreniami, najmä meraním rýchlosti nervového vedenia (NLG) a meraním elektrickej aktivity vo svale (EMG). Pri NLG aj EMG je pri syndróme karpálneho tunela badateľný rozdiel v nameraných hodnotách v porovnaní so zdravou stranou. Na objektivizáciu poškodenia nervov by sa malo vždy vykonať neurologické vyšetrenie a elektrofyziologický nález.

Pre špeciálne otázky môžu byť potrebné ďalšie vyšetrenia, ako napríklad röntgenové snímky ruky, ultrazvukové vyšetrenia s vysokým rozlíšením (sonografia) alebo vyšetrenia magnetickou rezonanciou.

V zásade sú k dispozícii konzervatívne a chirurgické terapeutické metódy. Na začiatku liečby by mala byť vždy konzervatívna terapia. Ak tieto opatrenia nevedú k výraznému zlepšeniu, možno odporučiť operáciu. Naliehavou indikáciou chirurgického zákroku sú však akútne kompresie nervov, ktoré sú väčšinou spôsobené nehodami alebo akútnymi zápalmi.

Pred chirurgickým zákrokom je vždy potrebné objasniť, či k stlačeniu nervov nedochádza inde, napr. Keď sa nervový plexus zásobujúci rameno objaví v oblasti krčných stavcov (syndróm C6), napr. Cez herniovaný disk alebo súvisiaci so svalom v oblasti lakťa.

Konzervatívna terapia pozostáva z:

nočná imobilizácia zápästia na polstrovanej dlahe
Zabránenie mechanickému preťaženiu
Terapia protizápalovými liekmi a liekmi proti bolesti
Podávanie kortizónu na zníženie opuchu: perorálna liečba kortikosteroidmi alebo lokálna injekcia kortikosteroidov

Chirurgická liečba zvyčajne zahŕňa:

Vykonanie procedúry po prezentácii na špeciálnej konzultácii pre periférne nervy
Rozdelenie retinakula flexora spojivového tkaniva a dekompresia stredného nervu
V prípade potreby odstránenie nádorov mäkkých tkanív alebo zhrubnutých tkanív šliach
Pooperačne by malo byť rameno imobilizované na dlahe po dobu 5-10 dní.

S fyzioterapeutickými pohybovými cvičeniami je možné začať okamžite, ale s ťažkými manuálnymi činnosťami by sa malo asi na 6 týždňov pozastaviť. Steh kože je možné odstrániť po 7-10 dňoch

Prognóza je všeobecne dobrá. Ak konzervatívna terapia nereaguje, nemala by sa operácia príliš dlho odkladať. Konzervatívna liečba syndrómu karpálneho tunela je z krátkodobého hľadiska úspešná, ale z dlhodobého hľadiska poskytuje operácia lepšiu úľavu od príznakov. V literatúre je dobre zdokumentované, že chirurgická liečba je jednoznačne lepšia ako konzervatívne opatrenia, ak sú indikácie správne (napr. Gerritsen et al. 2002, Huisstede et al. 2010, Katz et al. 1998, Verdugo et al. 2003 a 2008). Vo viac ako 90% prípadov dochádza po operácii k rýchlemu subjektívnemu zlepšeniu. V ďalšom kurze nasleduje obnovenie plnej motorickej schopnosti v priebehu týždňov a mesiacov.

Sulcus-Ulnarisov syndróm: Kompresia lakťového nervu na lakte

Syndróm sulcus ulnaris je druhým najbežnejším syndrómom preťaženia nervov, ktorý postihuje mužov častejšie ako ženy. Na lakťovej strane lakťa je ulnárny nerv, ktorý je zodpovedný za pocit a pevnosť časti ruky, zúžený štruktúrami spojivového tkaniva a zasúva sa do špeciálne upravenej kostnej drážky, ulnárneho žliabku. Klinický obraz charakterizuje mravčenie a necitlivosť na prstenníku a malom prsti, ako aj strata sily v päste. Spravidla iba operácia vedie k rýchlemu zlepšeniu senzorických porúch a k úplnému obnoveniu sily prstov.

Ulnárna drážka = sulcus ulnaris je prirodzená priehlbina v oblasti ramennej kosti zapojenej do lakťového kĺbu. Ľahko to cítite na lakťovej strane lakťa s natiahnutou rukou. Nerv tu leží veľmi povrchne a je možné ho stlačiť priamym tlakom na lakte (opierka, modriny, „kosti hudobníka“) alebo úrazmi. Extrémne pružný nerv a veľmi plytká ulnárna drážka uprednostňujú tlak na nervy. Ďalšími príčinami sú reumatické choroby, artróza kĺbov a vychýlenie hornej časti paže po zlomeninách. Ochrnutie sa môže vyskytnúť aj roky po zlomenine lakťa.

Skoré štádium je charakterizované znecitlivením ulnárneho okraja ruky a malých a pol prstencových prstov, pričom príznaky sú často náhle. V oblasti zásobovania nervov sa vyskytujú opakované parestézie, ktoré môžu mať niekedy horľavý charakter. Celkovo sú však príznaky citlivého podráždenia menej časté ako pri syndróme karpálneho tunela. V priebehu choroby sa vyvinie slabosť alebo neobratnosť. Malé svaly ruky sú paralyzované a vyzerajú atroficky (atrofia svalov interossei a adduktor pollicis). V neskorých štádiách ochorenia sa objavuje takzvaná pazúrová ruka. (Preťaženie základného kĺbu, prehnutie stredného a koncového kĺbu)

Rôzne klinické testy, ako aj presný popis symptómov odhaľujú syndróm sulcus-ulnaris. Patrí sem podrobné neurologické vyšetrenie s prehliadkou jednotlivých svalov (atrofie?), Vyšetrenie citlivosti a motoriky, palpácia nervu na lakte (posúva sa pri pohybe?) Rovnako ako vyšetrenie rôznych klinických príznakov (napr. Fromentov znak: držanie) kúsok papiera medzi palcom a ukazovákom vedie k ohybu palca distálnej falangy, Hoffmann-Tinelho znak: poklepaním na nerv).

Diagnózu môžu nakoniec potvrdiť elektrofyziologické vyšetrenia, najmä meranie rýchlosti motorického a senzorického nervového vedenia (NLG) a - ak sú nálezy nejednoznačné - meranie elektrickej aktivity vo svale (EMG).

Na vylúčenie kostných príčin kompresie je možné vykonať röntgenový snímok lakťového kĺbu. Pre špeciálne otázky môžu byť potrebné ďalšie vyšetrenia, ako sú röntgenové lúče, ultrazvukové vyšetrenia s vysokým rozlíšením (sonografia) alebo vyšetrenia magnetickou rezonanciou.

V zásade je k dispozícii prístup vyčkávania a konzervatívna a operatívna terapeutická metóda. Prístup vyčkávanie a čakanie po dobu až troch mesiacov môže byť oprávnený, ak pacienti len nedávno trpeli menšími príznakmi, ako je intermitentná hypoestézia, a sú neustále pod neurologickým a elektrofyziologickým monitorovaním.

Na začiatku liečby by mala byť vždy konzervatívna terapia. Konzervatívna terapia zahŕňa zabránenie dlhodobému ohybu lakťa, vypchávky pri podpieraní, nočnú imobilizáciu pomocou dlahy na lakte a terapiu protizápalovými a podľa potreby aj analgetickými liekmi.

Ak tieto opatrenia nevedú k výraznému zlepšeniu alebo ak narastajú senzorické poruchy, slabosť a atrofia svalov ruky, odporúča sa chirurgický zákrok. Pred chirurgickým zákrokom je potrebné vždy objasniť, či k stlačeniu nervov nedochádza inde, napríklad okamžite, keď sa nervový plexus zásobujúci rameno objaví v oblasti krčných stavcov (syndróm C8), napríklad v dôsledku herniovaného disku. Operácia sa vykonáva po predchádzajúcej indikácii na špeciálnej konzultácii s periférnymi nervami a zahŕňa odhalenie lakťového nervu v oblasti lakťa, uvoľnenie zrastov spojivového tkaniva a rozštiepenie sulkovej strechy po celej dĺžke. V prípade zlomeniny alebo kostných zmien v oblasti lakťa so zničením žliabku, dislokácie nervu (pohybovo závislé vyskočenie nervu zo žliabku) s výraznými príznakmi bolesti, ako aj pri opakovaných operáciách (výrazné zjazvené zmeny), môže byť nerv posunutý zo strany extenzora na stranu ohýbača. lakte môže byť nevyhnutná.

Súčasťou následnej liečby je imobilizácia paže v lakťovom kĺbe pomocou elastického zábalu a remienka po dobu 7 dní. Na tretí pooperačný deň je možné začať s fyzioterapeuticky riadenými pohybovými cvičeniami, ale s ťažkými manuálnymi aktivitami by ste mali prestať asi na 6 týždňov.

Prognóza je všeobecne dobrá. Vo viac ako 90% prípadov dochádza k rýchlemu zlepšeniu senzorických porúch po operácii až po normalizáciu senzorických funkcií ruky. V ďalšom kurze nasleduje obnovenie plnej motorickej schopnosti v priebehu týždňov a mesiacov. Jedným z najdôležitejších prognostických faktorov je však stupeň predchádzajúceho poškodenia.

Nádory periférnych nervov

Nádory periférnych nervov sú všeobecne dosť zriedkavé a veľká väčšina je benígnych. Vychádzajú z takzvaných Schwannových buniek, ktoré tvoria ochranné a obaľovacie štruktúry nervov.

Najbežnejšie nádory sú neurinómy (schwannomy) a neurofibrómy. Terapiou podľa voľby je úplné mikrochirurgické odstránenie nádoru pomocou elektrofyziologickej nervovej stimulácie s cieľom zachovať zdravé nervové zložky a úplnú nervovú funkciu. Zhubné nádory plášťa periférnych nervov, ktoré si vyžadujú kombinovanú liečbu chirurgickým zákrokom, ožarovaním a chemoterapiou, sú veľmi zriedkavé.

Jedným z možných následkov poranení nervov spôsobených ťahaním, drvením, trhaním alebo prerezávaním periférnych nervov je vývoj takzvaného syndrómu neuropatickej bolesti. Táto forma bolesti je jednou z najťažších a najťažšie liečiteľných bolestí zo všetkých. Bolesť môže byť sprevádzaná extrémnou citlivosťou na dotyk (hyperpatia, alodýnia) a pálivou bolesťou (kausalgia).

Asi polovica pacientov, ktorí trpia takýmto bolestivým syndrómom, nemôžu alebo nemôžu byť adekvátne liečení liekmi, takzvanou farmakorezistenciou, alebo nemôžu byť liečení v zodpovedajúco vysokej dávke kvôli vedľajším účinkom liečby liekom proti bolesti.

V týchto prípadoch môže byť stimulačná sonda umiestnená priamo pod vonkajší plášť postihnutého nervu a nerv môže byť stimulovaný prúdovým impulzom (stimulácia periférnych nervov, PNS). Alternatívne môže byť bolestivá oblasť pokrytá elektródou v podkožnom tukovom tkanive pomocou elektrickej stimulácie, čím sa zablokuje prenos bolestivých signálov do miechy a mozgu. Ak to preukazuje požadovaný úspech pri zmierňovaní bolesti, je stimulačná sonda pevne spojená pomocou kábla vedeného pod kožou s malým generátorom energie v brušnej stene, aby sa umožnila nepretržitá stimulácia.

Súbory cookie používame, aby sme vám poskytli lepšie služby, analyzovali návštevnosť webových stránok, prispôsobili obsah a slúžili na cielenú reklamu. Pokiaľ budete naďalej používať tento web, súhlasíte s používaním cookies. Prečítajte si, ako používame súbory cookie a ako ich môžete ovládať kliknutím sem: Zásady ochrany osobných údajov