Perorálna leukoplakia erythroplakia zm-online

Definícia: Perorálna leukoplakia

Perorálna leukoplakia (O.L.) je najbežnejšia premalígna (potenciálne malígna) zmena na sliznici ústnej dutiny. V klasifikácii nádorov WHO (Pathology and Genetics, Head and Neck Tumors) publikovanej v roku 2005 je opísaná pod názvom „lézie prekurzorov epitelu“ [1]. Zatiaľ čo orálna leukoplakia patrí k „prekanceróznym léziám“, takzvané „prekancerózne stavy“ (premalígne stavy) sa odlišujú od anémie z nedostatku železa (sideropenická dysfágia), orálneho lichen planus, orálnej submukóznej fibrózy, syfilisu, xerodermy pigmentosum, lupus erythematosus a epidermolysis bullosa dystrophicans [2]. V klasifikácii WHO z roku 2005 nová definícia O.L. upustené, takže tá z roku 1994 [3] platí nezmenená: „Orálna leukoplakia je prevažne biela zmena v ústnej sliznici, ktorú nemožno klinicky ani histopatologicky charakterizovať ako ďalšiu definovateľnú zmenu sliznice.“.

Termín „orálna leukoplakia“ sa používa iba na opísanie klinických nálezov a nemal by sa používať ako histopatologická diagnóza. Naproti tomu výrazy „hyperkeratóza“ alebo „dyskeratóza“, ktoré charakterizujú histopatologické nálezy, by sa mali používať aj ako neklinické výrazy.

Epidemiológia

Výskyt a prevalencia O.L. sa výrazne líšia po celom svete. Prevalencie sú medzi 0,2 a 5 percentami, s jasnými regionálnymi rozdielmi. Pre Indiu boli stanovené prevalencie 0,2 až 4 percentá [4]. Vo Švédsku bola prevalencia 3,6% [5], v Holandsku 1,4% [6]. V epidemiologickej štúdii uskutočnenej v Nemecku bolo možné určiť prevalenciu 2,3% u mužov a 0,9% u žien [7]. Perorálna leukoplakia sa najčastejšie vyskytuje u mužov stredného alebo staršieho veku. Distribúcia pohlaví závisí od geografických rozdielov. Vo väčšine krajín sú muži postihnutí s väčšou pravdepodobnosťou, aj keď v západnom svete to tak nie je vždy.

Klinický obraz

Perorálna leukoplakia sa môže javiť izolovaná alebo viacnásobná. The O.L. sa pozoruje vo všetkých oblastiach ústnej dutiny, ale najčastejšie sa vyskytuje na bukálnej sliznici, sliznici alveolárneho procesu, podlahe úst, jazyka, pier a na streche úst. Existujú dva klinické varianty leukoplakie: homogénne a nehomogénne formy, ktoré sa môžu vyskytovať spoločne. Homogénny O.L. je definovaná ako prevažne biela zmena. Má jednotný plochý a tenký vzhľad. Môžu sa vyskytnúť plytké brázdy. Povrch je hladký, zvrásnený alebo zvlnený a vykazuje do značnej miery konzistentnú textúru. Homogénny O.L. je väčšinou bez príznakov. Nehomogénny O.L. bola definovaná ako prevažne biela alebo ako biela a červená zmena (erytroleukoplakia). To môže byť nepravidelne ploché, nodulárne alebo exofytické (verukózna leukoplakia). Tieto typy leukoplakie môžu spôsobiť mierne príznaky, ako sú bolesť alebo pocit pálenia v ústnej dutine.

Idiopatická leukoplakia je špeciálna forma, v ktorej neexistujú žiadne etiologické faktory. Ďalej bola opísaná proliferatívna verukózna leukoplakia [2, 8]. Toto je agresívna forma O.L., ktorá sa takmer vo všetkých prípadoch transformuje zhubne. Vyznačuje sa rozsiahlymi a multifokálnymi, spočiatku homogénnymi, neskôr veruálnymi zmenami. Často nie sú známe žiadne rizikové faktory. Vo všeobecnosti nehomogénne leukoplakie podliehajú vyššej miere malígnej transformácie. Perorálne karcinómy sa môžu vyvinúť z akejkoľvek formy leukoplakie. Malo by sa tiež vziať do úvahy, že veľká časť rakoviny ústnej dutiny sa môže vyvinúť bez akejkoľvek rozpoznateľnej súvisiacej leukoplakie [9].

Väčšina leukoplakií neprechádza malígnou transformáciou a môže sa zhoršovať, ak sa zabráni etiologickým faktorom [10].

Etiopatogenéza

Etiológia O.L. ešte stále nie je úplne objasnený, aj keď tabak sa považuje za hlavný faktor [11–14]. Spojenie s tabakom neexistuje vo všetkých prípadoch (idiopatická leukoplakia). Alkohol je kofaktor, ktorý vedie primárne k zmene priepustnosti orálneho epitelu, takže toxické výrobky z tabaku, ktorý obsahuje až 90 rôznych karcinogénov, môžu ľahšie prechádzať do subepiteliálnych oddelení. Výsledkom je synergia medzi tabakom a alkoholom, ktorá sa vzťahuje aj na karcinóm ústnej dutiny. Zdá sa, že údený tabak (cigarety, cigary, fajky) má výraznejší vplyv ako „bezdymový tabak“ (žuvací tabak) používaný v USA a Škandinávii. Zdá sa, že leukoplakie spôsobené týmto „bezdymovým tabakom“ majú veľmi nízku mieru transformácie [15].

Vyššia miera transformácie sa objavuje u kvasiniek O.L. byť prítomný. Doteraz neexistuje konsenzus o tom, či by sa táto zmena mala označovať ako kandidová leukoplakia alebo hyperplastická kandidóza. Nie je tiež jasné, či je kandidová infekcia príčinou leukoplakie, alebo či ide o superinfekciu už existujúcej zmeny sliznice. Okrem tabaku a alkoholu sa znova a znova diskutuje o úlohe ľudských papilomavírusov (HPV) a iných vírusov ako možných faktorov. Vysokorizikové HPV, ako sú HPV 16 a 18, sú spojené s karcinómom ústnej dutiny [16–18]. Medzi ďalšie faktory, ktoré môžu prispieť k rozvoju, patria napríklad vyššie spomínaný alkohol, zlé stravovacie návyky, nedostatok vitamínov (vitamíny A, C), arekový orech (betel), rôzne ústne vody, chronické traumatické podráždenia, nesprávna ústna hygiena, nízky sociálno-ekonomický stav, galvanizmus a genetické faktory. OL bolo diskutované.

diagnóza

Predbežná diagnóza O.L. je založený na klinickom vzhľade pri prvej prezentácii, pričom diagnostickou pomôckou sú iba kontrola a hmat.

Definitívna klinická diagnóza je založená na pretrvávaní zmeny po eliminácii možných etiologických faktorov s dobou pozorovania dva až štyri týždne (príležitostne je potrebné dlhšie obdobie). Definitívna diagnóza je potvrdená biopsiou a histopatologickým vyšetrením. Histopatologické vyšetrenie O.L. umožňuje lekárovi: 1. vylúčiť iné ochorenia ústnej sliznice a 2. získať informácie o stupni epiteliálnej dysplázie.

porovnávajú sa schémy používané dnes na histologickú charakterizáciu zmien prekurzora epitelu (orálna leukoplakia, orálna erytroplakia). Klasifikácia WHO je založená na konvenčnom rozdelení na hyperpláziu, miernu dyspláziu, stredne ťažkú a ťažkú dyspláziu a karcinóm in situ. To je v kontraste so schémami orálnej intraepiteliálnej neoplázie (OIN), ktoré sa dnes tiež používajú, a lublaňskou klasifikáciou skvamóznych intraepiteliálnych lézií. Stupeň dysplázie má veľký význam z hľadiska možných transformácií. Predpokladá sa, že dysplastické zmeny sú dôsledkom genetických mutácií. Čím výraznejšia je dysplázia, tým vyššia je pravdepodobnosť malígnej transformácie [1, 19]. Platí to najmä pre erytroplakiu [20].

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnóza musí zahŕňať tieto ochorenia: orálny lichen planus, lupus erythematosus, leukedém, orálna kandidóza, biely hubovitý névus, orálna chlpatá leukoplakia, zmeny spôsobené trením, hryzenie tváre alebo pier (morsicatio), lichenoidné reakcie a fajčiarenské podnebie.

Genetické aspekty

K dnešnému dňu nie sú k dispozícii žiadne „markery“, ktoré by mohli spoľahlivo predpovedať malígnu transformáciu. Molekulárne biologické techniky, pomocou ktorých sú k dispozícii najlepšie predpovede možnej malígnej transformácie, sú štúdie stavu genómu (DNAPloidy) a straty heterozygotnosti. Ploidné štúdie dysplastických leukoplakií ukázali, že väčšina karcinómov dlaždicových buniek je výsledkom aneuploidných zmien, na rozdiel od 60 percent tetraploidných zmien a iba 3 percent diploidných lézií [21]. Štúdie o strate heterozygotnosti ukázali, že dve ramená chromozómov, 3P a 9P, sa zdajú byť dôležité pre možný postup zmeny [22].

Môžu byť užitočné aj ďalšie diagnostické metódy, ako napríklad použitie toluidínovej modrej alebo exfoliatívna cytológia, ktoré však nie sú náhradou biopsie. Metóda biopsie štetcom je založená na jednej strane na princípe DNA cytometrie a na druhej strane na metóde CDx. Konečné hodnotenie obidvoch metód stále nie je k dispozícii [23–26].

predpoveď

Rýchlosť malígnej transformácie O.L. sa pohybuje medzi 0,9 a 17,5 percentami [27]. Celkovo sa 3 až 8 percent všetkých leukoplakií transformuje v priebehu piatich rokov [28]. V zásade platí, že každý O.L. transformovať, aj keď spočiatku histologicky nevykazuje žiadnu epiteliálnu dyspláziu. Aj keď nie je možné spoľahlivo predpovedať zhubnú transformáciu, sú známe niektoré faktory, ktoré predstavujú vyššie riziko transformácie, najmä ak:

1. Ovplyvňujte ženy
2. existujú už dlho
3. vyskytujú sa u nefajčiarov
4. vznikajú na dne úst alebo na jazyku
5. sa vyskytujú u pacientov, u ktorých sa predtým vyvinul dlaždicový karcinóm hlavy a krku
6. Prejavte nehomogenitu
7. Sú infikovaní kandidou
8. Máte epiteliálnu dyspláziu
9. Ukážte aneuploidiu DNA.

Niektorí O.L. vykazujú zvýšenú mieru recidívy, najmä proliferatívnu verukóznu leukoplakiu. Naproti tomu O.L. tiež spontánne ustúpiť bez špeciálnej terapie.

Pravidelné sledovanie pacientov s O.L. je nevyhnutné. Pacienti by mali byť kontrolovaní každých šesť mesiacov. To platí pre liečených aj pre neliečených pacientov, s kratšími intervalmi u pacientov s nehomogénnymi formami O.L. odporučiť.

terapia

Prevencia

Dostupné ako prevencia proti vzniku orálnej leukoplakie alebo spinocelulárneho karcinómu. Vedenie zdravého životného štýlu s abstinenciou od tabaku je najlepší spôsob, ako začať s O.L. alebo na prevenciu orálneho karcinómu dlaždicových buniek. WHO, ako aj PZI a mnohé národné zubné združenia tiež vyzývajú zubné lekárstvo a zubný tím, aby zaviedli prevenciu tabaku do zubnej praxe [30]. Zdravá výživa s čerstvým ovocím a zeleninou má možný ochranný účinok pri primárnej prevencii rakoviny ústnej dutiny a jej predchodcov. Včasná diagnostika a liečba leukoplakie tiež vedie k zníženiu chorobnosti a úmrtnosti spôsobenej karcinómom ústnej dutiny. Skríningové programy (cielený skríning) by sa mali primárne zameriavať na rizikové osoby. Ide o ľudí vo vyššom veku (40 až 70 rokov, muži), ako aj o rizikové faktory ako tabak a alkohol [30].

Prof. Dr. Peter A. Reichart,
Charité - University Medicine Berlin
Areál kliniky Virchow,
Centrum pre zubné lekárstvo
Oddelenie ústnej a zubnej chirurgie
rádiológia
Augustenbergerovo miesto 1
13353 Berlín
[email protected]

Dotlač s láskavým dovolením od dzz 1/2007