Pharma Business Transfúzna liečba, princípy a riziká - Pharma Business
Štúdium antigénov a protilátok v krvi je základom transfúzneho lieku. Dnes je známe molekulárne zloženie väčšiny týchto štruktúr.
Najštudovanejšími antigénmi sú antigény skupiny ABO a Rh. Antigény skupiny ABO majú štruktúru glykosfingolipidov alebo glykoproteínov a sú pripojené k membráne erytrocytov. Môžu sa tiež vylučovať priamo do plazmy alebo iných biologických tekutín vo forme glykoproteínov. Ľudia so skupinou O nemajú antigén A ani B, ostatné krvné skupiny sa nazývajú antigén, ktorý obsahujú. Gény, ktoré určujú fenotypy A a B, sa nachádzajú na chromozóme 9p a sú vyjadrené mendelovským kodominantom. Látka H je bezprostredným predchodcom. Následným pridaním N-acetylgalaktozamínu sa vytvorí A antigén, zatiaľ čo prídavkom galaktózy sa vytvorí B antigén.
Všetci jedinci vytvárajú protilátky proti antigénu, ktorý nemajú. Ľudia skupiny A teda majú protilátky proti B, ľudia skupiny B majú protilátky anti-A, ľudia skupiny O majú protilátky anti-A a anti-B a ľudia skupiny AB nemajú protilátky proti antigénom skupiny ABO.
U väčšiny ľudí sú antigény A a B vylučované bunkami a sú prítomné v obehu. Ľudia, ktorí nie sú sekretárkami, sú náchylní na množstvo infekcií vyvolaných baktériami, ako sú Neisseria meningitidis, Candida albicans, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza. Mnoho organizmov sa môže na bunky viazať na polysacharidy. Rozpustné antigény krvných skupín môžu túto väzbu blokovať.
Systém Rh je druhým systémom krvných skupín, pokiaľ ide o význam pre kontrolu pred transfúziou. Existuje viac ako 40 antigénov patriacich do systému Rh. Prítomnosť alebo neprítomnosť D antigénu je to, čo určuje Rh pozitívne, respektíve negatívne skupiny. Antigén D je silný aloantigén. Iba asi 15% populácie má negatívny Rh.
Aj keď vyššie uvedené systémy sú hlavnými systémami krvných skupín, je známych viac ako 100 takýchto štruktúr zložených z viac ako 500 antigénov. Protilátky proti sacharidovým antigénom v Lewisovom systéme sú najbežnejšou príčinou nekompatibility pri pretransfúznom skríningu. Produktom génu Lewis je fukozyltransferáza a nachádza sa na 19. chromozóme.
Antigén nie je integrálnou membránovou štruktúrou, absorbuje sa na membráne plazmatických erytrocytov. Protilátky proti týmto antigénom sú zvyčajne typu IgM a nemôžu prechádzať placentou. Lewisove antigény sa môžu absorbovať do nádorových buniek a môžu byť terčom liečby.
Antigény systému I sú oligosacharidy súvisiace s H, A, B a Le. Niektorí pacienti s ochorením na studené aglutiníny alebo lymfómami môžu produkovať anti-I autoprotilátky, ktoré ničia červené krvinky. Aj keď väčšina dospelých exprimuje antigén I, väzba je pri telesnej teplote všeobecne veľmi nízka, a tak sa podáva teplá krv, ktorá zabraňuje izoaglutinácii.
Systém P je skupina sacharidových antigénov. Klinicky významný sa stáva v prípade syfilisu a vírusových infekcií, ktoré vedú k paroxysmálnej hemoglobinúrii nachladnutia. V týchto prípadoch sa produkuje antigén P, ktorý sa viaže na studené erytrocyty a fixuje komplement za tepla. P antigén je tiež exprimovaný urotelovými bunkami a môže to byť receptor pre väzbu na Escherichia coli.
Antigény systému MNSsU sa môžu vyskytnúť po tehotenstve alebo transfúzii a viesť k hemolýze. Kell proteín je spájaný s akantocytózou, skrátením života červených krviniek a formou progresívnej svalovej dystrofie, ktorá zahŕňa srdcové chyby. Imunogenicita tohto proteínu sa zvyšuje v nadväznosti na imunitu ABO a Rh systému. Jeho neprítomnosť alebo prítomnosť je riadená génom na X chromozóme.
Duffyho antigény sú alely koddominantnej protilátky Fya a Fyb, ktoré tiež slúžia ako receptory pre Plasmodium vivax. Viac ako 70% ľudí žijúcich v oblastiach s endemickou maláriou nemá tieto antigény, čo je pravdepodobne výsledkom selektívnych vplyvov infekcie na populáciu. Antigény Kidd, Jka a Jkb môžu spôsobiť prechodnú tvorbu protilátok. Neskorá hemolytická reakcia, ktorá nastane po kompatibilite krvnej transfúzie, často súvisí s neskorou tvorbou anti-Jka.
Krvné produkty
Krvné produkty na transfúziu sa zvyčajne odoberajú ako plná krv do rôznych antikoagulačných roztokov. Väčšina odobratej krvi sa spracováva na zložky: hmotnosť erytrocytov, krvné doštičky, čerstvá zmrazená plazma, kryoprecipitát.
Úplne úplná krv zaisťuje zvýšenie prenosovej kapacity kyslíka aj zväčšenie objemu. Hmota erytrocytov zvyšuje schopnosť transportovať kyslík k anemickému pacientovi. Krvné doštičky sa podávajú buď ako zmesi pripravené z 5 až 8 RD jednotiek alebo ako jednotky od jedného darcu. Prahová hodnota pre profylaktickú transfúziu krvných doštičiek je kontroverzná téma. Spravidla sa používa údaj 10 000 - 20 000/ul. Nedávno sa predpokladalo, že na zabránenie spontánneho krvácania bude stačiť 5 000 krvných doštičiek/ul. Minimálna úroveň, ktorá sa má dosiahnuť pri invazívnych zákrokoch, je však 50 000 krvných doštičiek/ul.
Čerstvá zmrazená plazma obsahuje koagulačné faktory a plazmatické bielkoviny, ako je brinogén, antitrombín, albumín, proteíny C a S. Podávanie tohto produktu sa odporúča na korekciu koagulopatií vrátane rýchlej korekcie účinkov kumarínu, poskytnutia nedostatočných plazmatických proteínov a liečby trombotickej purpury. trombocytopenický.
Kryoprecipitát je zdrojom fibrinogénu a von Willebrandovho faktora. Je to ideálny produkt na podávanie pacientom s problémami s cirkulujúcim objemom a používa sa tiež ako zdroj fibrinogénu na výrobu fibrínovej zrazeniny.
Plazmové deriváty sú špecifické proteínové koncentráty, ktoré zahŕňajú albumín, intravenózne imunoglobulíny, antitrombín a koncentráty kogulačných faktorov.
Nežiaduce reakcie na transfúziu krvi
Aj keď je každá jednotka odobratej krvi podrobená mnohým testom, na odobraté zložky krvi stále existujú nežiaduce reakcie. Tieto reakcie môžu byť vyvolané imunitnými alebo neimunitnými mechanizmami. Imunitné reakcie sa vyskytujú v dôsledku prítomnosti preformovaných protilátok od príjemcu alebo darcu. Neimunitné príčiny sa vyskytujú v dôsledku chemických a fyzikálnych vlastností uskladnených krvných zložiek, ako aj v dôsledku prídavných látok.
Imunitou sprostredkované reakcie.
K imunitne sprostredkovanej hemolýze dochádza, keď príjemca vytvorí protilátky, ktoré sa viažu na červené krvinky od darcu a hemolyzujú ich. Za väčšinu týchto reakcií sú zodpovedné ABO izoaglutiníny, hoci aloprotilátky namierené proti iným antigénom erytrocytov (Rh, Kell, Duffy) môžu tiež spôsobiť intravaskulárnu hemolýzu. Akútne hemolytické reakcie sprevádzajú hypotenzia, tachykardia, horúčka, zimnica, tachypnoe, hemoglobinémia, hemoglobinúria, bolesť na hrudníku a/alebo krížoch, podráždenie v mieste podania infúzie. Za väčšinu týchto reakcií sú chyby v posteli pacienta, ako napríklad nesprávne označenie alebo transfúzia iného pacienta.
Nemožno úplne zabrániť oneskoreným imunitným reakciám. Riziko možno znížiť správnou anamnézou anamnézy transfúzie pacienta. Takéto reakcie sa vyskytujú u pacientov predtým senzibilizovaných na aloantigény v skupine ABO a u ktorých bol negatívny test na skríning kvôli nízkemu titru protilátok.
Reakcia, ktorá je najčastejšie spojená s transfúziou zložiek bunkovej krvi, je horúčkovitá, nehemolytická reakcia charakterizovaná zimnicou a zvýšením teploty o jeden alebo viac stupňov Celzia. Klasicky sa predpokladá, že sú zapojené protilátky namierené proti antigénom leukocytov darcu a antigénom HLA. Použitie krvných produktov chudobných na leukocyty môže zabrániť alebo oddialiť senzibilizáciu leukocytových antigénov, a tým znížiť výskyt horúčkovitých nehôd.
Plazmatické bielkoviny v transfúzovaných zložkách môžu spôsobiť rôzne alergické reakcie. Môžu to byť žihľavkové reakcie charakterizované svrbivými vyrážkami, opuchmi, bolesťami hlavy, závratmi. V zriedkavých prípadoch môže byť táto alergická reakcia veľmi vážna a môže viesť k anafylaktickému šoku. Pacienti s nedostatkom Ig A, ktorí môžu byť senzibilizovaní na túto skupinu imunoglobulínov, majú vyššie riziko tejto komplikácie.
Ochorenie štep verzus hostiteľ je komplikácia sprostredkovaná T lymfocytmi darcu, ktoré rozpoznávajú HLA antigény príjemcu ako cudzie antigény, na ktoré reaguje imunne. Tento problém je možné eliminovať ožiarením bunkových zložiek pred transfúziou.
Intravenózne podanie plazmy obsahujúcej vysoké titre HLA protilátok môže viesť k poškodeniu pľúc. Protilátky sa viažu na zodpovedajúce antigény na leukocytoch príjemcu. Predpokladá sa, že sa agregujú v pľúcnych cievach, kde uvoľňujú mediátory, ktoré zvyšujú kapilárnu permeabilitu. Liečba je podporná, pacient sa zvyčajne zotaví bez následkov.
7-10 dní po transfúzii krvných doštičiek môže dôjsť k trombocytopénii prejavujúcej sa ako purpura. Tento jav sa vyskytuje v dôsledku tvorby protilátok, ktoré reagujú s krvnými doštičkami príjemcu aj darcu. Liečba zahŕňa intravenózny imunoglobulín alebo sa v závažnejších prípadoch môže použiť plazmaferéza.
Neimunologické reakcie.
Všetky zložky krvi môžu zvýšiť cirkulujúci objem, takže existuje riziko objemového preťaženia. Ak sa používajú výrobky skladované pri nízkych teplotách, môže dôjsť k podchladeniu. Pri používaní centrálneho katétra by sa týmto aspektom mala venovať osobitná pozornosť.
Strata elektrolytov v konzervovaných erytrocytoch môže zvýšiť plazmatickú koncentráciu draslíka v krvnej jednotke. Novorodenci a ľudia so zlyhaním obličiek sú vystavení riziku hyperkaliémie. Transfúzované železo v krvi sa pridáva do zásob príjemcu a môže dosiahnuť toxické koncentrácie. Vápnik sa môže chelatovať pomocou citrátu použitého na prevenciu zrážania. Všetky tieto možné komplikácie si vyžadujú neustále sledovanie hodnôt elektrolytov v krvi príjemcu.
Infekčné komplikácie majú oveľa nižšiu frekvenciu ako v minulosti, stále sú však obávaným problémom. Hlavnými zúčastnenými vírusovými infekčnými látkami sú vírus hepatitídy B, vírus hepatitídy C, vírus ľudskej imunodeficiencie typu I, cytomegalovírus, ľudský T-lymfotropný vírus typu I, parvovírus B-19.
Bakteriálna kontaminácia môže nastať počas darovania, počas spracovania komponentov alebo od darcu s bakteriémiou. Pretože väčšina baktérií nerastie pri nízkych teplotách, množstvo erytrocytov a čerstvá zmrazená plazma nie sú bežným zdrojom bakteriálnej kontaminácie. Niektoré gramnegatívne baktérie, ako napríklad Yersinia a Pseudomonas, však môžu rásť pri teplotách od 1 do 6 stupňov Celzia.
Rôzne parazity, vrátane tých, ktoré prenášajú maláriu, babeziózu a chagasovu chorobu, sa môžu preniesť infúziou. Geografická migrácia a cestovanie darcov môžu zmeniť výskyt týchto zriedkavých infekcií.
Hlavným vinníkom posttransfúznych infekcií je vírus hepatitídy C. V súčasnosti krvné testy na protilátky proti HCV znížili riziko tejto komplikácie. Infekcia vírusom C môže byť asymptomatická alebo môže viesť k chronickej aktívnej hepatitíde, cirhóze a zlyhaniu pečene.
Vzácnym typom krvi je bombajský sérotyp. Nachádza sa najmä v rôznych regiónoch Indie. Títo ľudia nemôžu syntetizovať látku H (prekurzor antigénu A, B), ktorá sa nachádza aj u ľudí so skupinou O. Výsledkom je, že majú tiež protilátky anti-O a krv môžu prijímať iba od iných ľudí so skupinou Bombay.