Pneumokoková pneumónia - Altmeyersova encyklopédia - Klinika vnútorného lekárstva

Autor: DR. med. S. Leah Schröder-Bergmann

pneumónia

Posledná aktualizácia: 22.11.2018

Synonymá

Prvý deskriptor

Na konci 19. storočia boli diplokoky prvýkrát popísané v krvi králikov Louis Pasteur (Paríž) a Georg Sternberg (lekár americkej armády). V rokoch 1884-1886 sa niekoľkým autorom podarilo nezávisle od seba identifikovať Diplococcus pneumoniae.

definícia

Pod pneumokokovou pneumóniou rozumieme akútny zápal pľúcnych alveol. Spravidla je obmedzený na jeden pľúcny lalok, ale približne 30% sa vyskytuje vo viac ako jednom pľúcnom laloku.

Zaujímavé tiež

Bodnutie cez Ixodes ricinus, čo môže viesť k prenosu patogénov. To je vzácnejšie .

Patogénu

Streptococcus pneumoniae: Existuje viac ako 40 sérotypov (identifikovaných číslom) s viac ako 90 rôznymi typmi kapsulárnych polysacharidov (identifikovaných číslom + písmenami). Táto kapsula chráni pneumokoky pred fagocytózou alveolárnymi makrofágmi. V rámci jednotlivých sérotypov neexistuje krížová imunita. Prevodovka je vzdušná.

Výskyt/epidemiológia

Pneumokoky sú najbežnejším pôvodcom komunitnej pneumónie na celom svete a pneumokokové ochorenie je najbežnejším infekčným ochorením vedúcim k úmrtiu v priemyselných krajinách.

U malých detí sa až 60% pneumokokov nachádza v slizniciach nosohltanu; u dospelých sú zistiteľné iba v približne 10%. Počet sa však s pribúdajúcim vekom opäť zvyšuje kvôli slabšiemu imunitnému systému. U dospelých bez kontaktu s malými deťmi sa diplokoky nachádzajú v nosohltane iba u 5%.

Pneumokoky nie sú nevyhnutne patogénne, pretože intaktný imunitný systém chorobe zvyčajne zabráni.

Choroba je však i. d. Spravidla nie sú spúšťané sérotypmi vyskytujúcimi sa vo vlastnom nosohltane, ale skôr infekciou cudzími sérotypmi prostredníctvom kvapôčkovej infekcie.

Etiopatogenéza

Rizikové faktory pre pneumokokovú pneumóniu sú:

  • Vek (významne vyšší výskyt majú deti a starí ľudia)
  • vrodené a získané imunitné chyby
  • chronické choroby (ako sú alkoholici, chronické choroby srdca alebo pľúc, stav po splenektómii)

Pneumokoky sa dostanú do hlbších dýchacích ciest vdýchnutím (kvapôčková infekcia). Vďaka vonkajšej polysacharidovej kapsule nemôžu byť koky alveolárnymi makrofágmi fagocytované - ako to býva pri hlbokom prenikaní patogénov.

Klinický obraz

  • Náhly nástup pohody s vysokou horúčkou a zimnicami
  • Kašeľ, dýchanie nosovou dierkou, postihnutie pohrudnice, bolesť na hrudníku závislá od dýchania
  • nešpecifické príznaky ako únava, bolesti hlavy, myalgia, artralgia
  • asi 20% má tiež gastrointestinálne príznaky, ako je nevoľnosť, vracanie, hnačka
  • červenohnedé spúta od 2. dňa (obsahuje veľa granulocytov)
  • u starších ľudí sa choroba môže prejaviť iba zmätenosťou a malátnosťou; Úplne absentuje horúčka, zimnica a kašeľ

Lobárna pneumónia má 4 stupne:

1. etapa: (cca 24 hodín) tzv. Orezávanie; alveoly sa naplnia exsudátom; auskultácia je crepitatio indux (z dôvodu nedostatočnej konsolidácie infiltrátu)

2. etapa: (2. - 3. deň) takzvaná červená hepatizácia; Fibrínové nite a erytrocyty farbia pľúca tmavočerveno a dodávajú im pečeňovú konzistenciu (hepatizácia)

3. etapa: (4. - 6./8. deň) takzvaná šedo-žltá hepatizácia v dôsledku infiltrácie leukocytov; Vrchol choroby

4. etapa: (po 8. dni) takzvaná lýza; Rozpustenie exsudátu rozpadom granulocytov; Vykašliavanie hnisavého spúta; Auskultačné Crepitatio redux (alveoly opäť obsahujú vzduch)

Popísané štádiá sa dnes dajú pozorovať len zriedka, pretože antibióza sa zvyčajne podáva včas.

Skóre C (U) RB-65 sa používa na kvantifikáciu závažnosti ochorenia:

  • C.onfúzia
  • Urea> 7 mmol/l
  • R.dychová frekvencia> 30/min
  • B.krvný tlak: systolický 31%

Jaskyňa: Nie vždy bezpečné pre použitie u multimorbidných ľudí, pretože prognóza je často nepriaznivá aj napriek nízkemu skóre. Úmrtnosť pacientov, ktorí boli pôvodne liečení na normálnom oddelení a boli presunutí na jednotku intenzívnej starostlivosti z dôvodu zhoršenia ich stavu, je vyššia ako úmrtnosť pacientov, ktorí boli okamžite liečení na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Vyžadované vyhodnotenie by sa malo vykonať zaznamenaním vedľajších kritérií upraveného skóre ATS.

  • Potreba intubácie a mechanického vetrania
  • Je potrebné podať vazopresory> 4 hodiny (septický šok)

  • ťažké akútne respiračné zlyhanie (paO2/FiO2 30/min
  • akútne zlyhanie obličiek
  • Leukopénia
  • Trombocytopénia
  • Podchladenie

Ak je aspoň 1 hlavné kritérium alebo 2 menšie kritériá pozitívne, odporúča sa okamžitá liečba intenzívnou starostlivosťou.

Citlivosť je 69%, špecificita 97%, prediktívna hodnota 94%.

Zobrazovanie

Tieň s ostrými hranami obmedzený na jeden lalok (asi o 30% je ovplyvnený viac ako 1 lalok)

laboratórium

CRP väčšinou spočiatku normálne, rovnako ako prokalcitonín

Detekcia patogénov možná v krvi, spúte a prieduškách. Zárodky sa dajú ľahko kultivovať. V Gramovom farbive ich možno rozpoznať ako pozitívne diplokoky. Citlivosť a špecifickosť tak Gramovho zafarbenia, ako aj kultúry sú vystavené veľkým výkyvom v spúte. Aj pri preukázanej bakteremickej pneumokokovej infekcii sa môžu pneumokoky nachádzať v spúte maximálne v 50%.

Pneumokokový antigén sa dá zistiť v krvi, spúte, moči. Na rýchlu detekciu pneumokokov je k dispozícii test moču, napríklad Binaxnow Streptococcus pneumoniae, a výsledok je k dispozícii po 15 minútach. Citlivosť je medzi 67-82%, špecificita okolo 97% .

diagnóza

  • klepotavé zvuky s jemnými až strednými bublinami
  • Bronchiálne dýchanie
  • pozitívna bronchofónia
  • pozitívny vokálny fremit

  • Nový alebo progresívny infiltrát na röntgenovom snímke v 2 rovinách

  • Typické nálezy z auskultácie na zápal pľúc, pozitívna bronchofónia/vokálny fremitus
  • Horúčka> 38,5 ° C (merané rektálne) alebo hypotermia
  • hnisavý spút
  • Leukocytóza alebo leukopénia
  • Detekcia patogénov (spútum, bronchiálna sekrécia, pleurálna punkcia, krvná kultúra)

Na stanovenie diagnózy pneumónie sa musí uplatniť 1 hlavné kritérium a 2 sekundárne kritériá.

Komplikácie

  • Pľúcny absces
  • pleurisy
  • Pleurálny výpotok
  • Pleurálny empyém (drenáž)
  • sepsa
  • šok
  • Zlyhanie viacerých orgánov
  • Akútne agresívne zlyhanie pľúc (ARDS)

terapia

  • fyzický odpočinok (v prípade potreby heparinizácia a/alebo antitrombózne pančuchy)
  • dostatočný príjem tekutín (dôležitý v prípade horúčky a na sekretolýzu)
  • Inhalácie NaCl
  • pri hypoxii kyslík nasogastrickou sondou

Profylaxia/Prevencia: Najdôležitejším preventívnym opatrením je očkovanie proti pneumokokom, ochranný účinok aktívnej imunizácie je okolo 70%. Očkovanie je možné vykonať ako s.c. ako aj IM.

Vakcína proti pneumokokom bola prvýkrát vyvinutá v roku 1945 so štyrmi kapsulárnymi antigénmi. V 70. rokoch bola pridaná vakcína so 14 antigénmi. Súčasný variant s 23 vakcínovými kmeňmi (23-valentná polysacharidová vakcína PPSV23) bol vyvinutý v roku 1983. Obsahuje antigény z 23 rôznych typov pneumokokov, ktoré sú zodpovedné za 90 percent pneumokokových chorôb u dospelých.

V roku 2001 sa na trhu objavila konjugovaná vakcína PCV13.

Existujú dve rôzne vakcíny pre dospelých:

  • 23-valentná polysacharidová vakcína PPSV23 (obchodný názov Pneumovax® 23)
  • 13-valentná konjugovaná vakcína PCV13 (obchodný názov Prevenar® 13).

Rozdiely medzi vakcínami: Aj keď PPSV 23 obsahuje viac sérotypov ako PCV13, v PPSV 23 sú stimulované iba B bunky, a nie T bunky. Vďaka tomu sa tiež nedá vybudovať žiadna imunologická pamäť. To potom vedie k vyčerpaniu poolu B buniek.

Najmä u starších ľudí, ale aj u ľudí s potlačenou imunitou, sa špecifické nové naivné B bunky môžu tvoriť len veľmi pomaly, čo bolo dokázané v niekoľkých štúdiách znížením tvorby protilátok. Tento efekt sa nazýva hyporeaktivita. Tento jav sa už nedá zistiť skôr ako 10 rokov po prvom očkovaní.

Stála očkovacia komisia (STIKO) odporúča očkovať všetkých dospelých vo veku od 60 rokov. Tu by sa mala použiť vakcína PPSV23, ktorá chráni proti 23 z celkovo viac ako 90 sérotypov.

Všeobecné osvieženie sa neodporúča zdravým ľuďom a malo by o ňom rozhodnúť ošetrujúci lekár od prípadu k prípadu.

U vyššie spomenutých osôb so zvýšeným rizikom závažného pneumokokového ochorenia sa však odporúča doškoľovanie minimálne po šiestich rokoch (STIKO s odkazom na odborné informácie o PPSV23). Ak sa občerstvíte pred uplynutím 6-ročného obdobia, možno očakávať významné vedľajšie účinky.

U osôb so zníženou imunitou a u pacientov s chronickými chorobami, ako je astma, CHOCHP, emfyzém, záchvaty, mozgová obrna a diabetes mellitus, sa odporúča počiatočné postupné očkovanie proti PCV13. Očkovanie PPSV23 by sa nemalo uskutočniť skôr ako po 6 až 12 mesiacoch.

Následná starostlivosť

U inak zdravých pacientov horúčka a leukocytóza ustúpia niekoľko dní po začiatku liečby. Fyzikálne nálezy zvyčajne trvajú dlhšie. Rádiologické zmeny pretrvávajú najdlhšie. K ústupu došlo až po približne 4 - 12 týždňoch.

U pacientov liečených na klinike alebo fajčiarov by sa mala po 4 - 6 týždňoch vykonať rádiologická kontrola. Röntgenová kontrola pred 28 dňami sa v štúdiách ukázala ako zbytočná.

Ak kontrola preukáže zvýšenie infiltrátu, musí sa vylúčiť malignita.

Rady)

Dôkazy podliehajúce oznamovaniu patogénov v súlade so zákonom o ochrane infekcií

Podľa zákona o ochrane pred infekciami sa v Nemecku nepodlieha dôkazom o pneumokokoch. Niektoré spolkové krajiny však nariadením štátu zaviedli požiadavku na podávanie správ. Tie obsahujú:

  • Brandenbursko
  • Meklenbursko-Predné Pomoransko
  • Sasko
  • Sasko-Anhaltsko

V Brandenbursku, Meklenbursku-Predpomoransku, Sasku a Sasku-Anhaltsku existuje povinnosť hlásiť sa podľa mena v súlade s oddielom 7 ods. 1 zákona o ochrane infekcií, ak existujú priame alebo nepriame dôkazy o Streptococcus pneumoniae.

literatúry

  1. Ewig S a kol. (2016) Liečba dospelých pacientov s pneumóniou získanou v komunite a prevencia - aktualizácia z roku 2016. Usmernenie AWMF
  2. Gerok a kol. (2007) Interné lekárstvo - referenčné práce pre odborníka S 403-406
  3. Herold a kol. (2018) Internal Medicine S 380-381
  4. Kasper DL a kol. (2015) Harrison's Principles of Internal Medicine S 803-809 a S 946-954
  5. Kasper DL (2015) Harrison's Internal Medicine S 977-986 a S 1158-1162
  6. Loscalzo J (2010) Harrison's Pulmonology and Intensive Care Care 113-125
  7. Voigt a kol. (2006) Pneumokokový antigénny test v moči - diagnostický význam pri pneumónii získanej v komunite (CAP). Pneumológia 60: V107

Odporúčané články

Klonálna choroba krvotvornej kmeňovej bunky s vývojom klinicky heterogénnych klinických obrazov, t.j.

2-Amino-6-hydroxypurín, purínový derivát, ktorý sa široko používa ako stavebný blok nukleovej kyseliny. Prosím odkáž.