Počiatočné príznaky infekčnej mononukleózy zm-online

U deväťročného dievčaťa došlo v priebehu jedného dňa k bezbolestnému jednostrannému opuchu v oblasti pravej dolnej čeľuste bez traumatizujúcej udalosti. Kontaktovaný zubný lekár potom mal podozrenie na začínajúci submandibulárny infiltrát s ťažkou erupciou zuba 45 a pretrvávajúcim mliečnym zubom 85 (obrázok 1). Vytiahol už do značnej miery resorbovaný mliečny zub (obrázok 2) a nasledujúci deň zavolal pacienta späť na kontrolu. Pretože sa submandibulárny opuch cez noc zvýšil aj napriek atraumatickému odstráneniu zuba, predložil pacienta na ďalšie objasnenie našej poliklinike na orálnu a maxilofaciálnu chirurgiu.

lymfatických uzlín

Mladá pacientka bola v dobrom celkovom a výživovom stave a zdala sa na svoj vek biologicky dobre vyvinutá. Sťažovala sa ani na ťažkosti s prehĺtaním, ani na výrazný pocit choroby. Telesná teplota bola 36,8 ° C.

Pri extraorálnom vyšetrení došlo k rozsiahlemu mäkkému opuchu kaudálne k pravému hmatateľnému bazálnemu okraju dolnej čeľuste (obrázky 3a a b). Tu bolo zreteľne nahmataných niekoľko bezbolestných, ľahko pohyblivých lymfatických uzlín. Lymfatické uzliny na kontralaterálnej strane krku sa javili iba mierne zväčšené. Palpačné nálezy na krku a v dvoch podpazuší neodhalili žiadne ďalšie zmeny lymfatických uzlín.

Počas intraorálneho vyšetrenia bol vestibul mierne natiahnutý v oblasti 45 (obrázok 4). Mandle boli mierne zväčšené a z oboch strán začervenané, bez viditeľných nánosov. Dych pacienta bol normálny.

Ultrazvukové vyšetrenie krku potvrdilo viacnásobné zväčšenie lymfatických uzlín na pravej strane až o tri centimetre. Lymfocytóza so 60 percentami atypických lymfocytov sa preukázala v diferenciálnom krvnom obraze. V rýchlom teste mononukleózy bolo možné stanoviť protilátky IgM a IgG proti „vírusovému kapsidovému antigénu“ (VCA), ako aj zvýšený titer IgM proti „skorému antigénu“ (EA), čo naznačuje akútnu infekčnú mononukleózu. Ultrazvuk brucha nemohol bezpečne vylúčiť hepatosplenomegáliu, takže ako jedinú terapiu možno nakoniec odporučiť fyzické obmedzenie a dôkladné kontroly zo strany rodinného lekára.

diskusia

Infekčná mononukleóza (Pfeifferova žľazová horúčka, choroba z bozkávania), ktorá je rozšírená na celom svete, je spôsobená infekciou vírusom Epstein-Barr (EBV, ľudský herpes vírus 4), ktorý je jedným z najbežnejších vírusov u ľudí. Prenáša sa kontaminovanou sekréciou slín alebo hltanu, a to ako prostredníctvom epiteliálnych B-lymfocytov lymfatického tkaniva v epi- a orofaryngu, tak cez sliznice ústnej dutiny, najmä mandle a okraj jazyka [Popow-Kraupp, 2000; Weidauer, 2001]. Receptor komplementu CD21 bol identifikovaný ako bunkový receptor pre adsorpciu EBV na bunky tela [Watry et al., 1991]. Po infekcii epiteliálnych buniek má lýza buniek za následok uvoľnenie vírusových častíc do sekrécie (infekčnosť). Vírus pretrváva v infikovaných pamäťových B lymfocytoch, ktoré tvoria rezervoár vírusu a môžu byť stimulované k obnoveniu produkcie vírusu vhodnými stimulmi. Nákazlivosť pretrváva až 1,5 roka po nástupe akútnej infekcie. V individuálnych prípadoch môžu pacienti vírus predĺžiť alebo ho celý život vylučovať v slinách [Tanner et al., 1987; Babcock a kol., 1988].

Kvalitatívna a semikvantitatívna detekcia primárnej infekcie EBV sa dosahuje pomocou špecifických sérových reakcií, pri ktorých sa protilátky proti trom rôznym vírusovým antigénom („Viral Capsid Antigen“ (VCA), „Early Antigen“ (EA), „Epstein-Barr Nuclear Antigen“ (EBNA) )) sa dá určiť imunofluorescenčnou mikroskopiou. Zatiaľ čo protilátky IgM a IgG proti VCA a IgM protilátky proti EA je možné zistiť už v počiatočnom štádiu, ako je to v tomto prípade, protilátky proti EBNA sa dajú zistiť iba dva až štyri týždne po klinickom prejave a zostanú celoživotným markerom pre jeden prípad. Infekcia EBV, ktorá začala [Dünne a Werner, 2002]. Špecifickosť tohto komerčne dostupného rýchleho testu založeného na hemaglutinácii je 80 až 100 percent, v závislosti od výrobcu [Bruu et al., 2000]. Rovnako ako u mladého pacienta sa vykonáva ultrazvuk brucha na objasnenie hepatosplenomegálie a na sledovanie postupu.

K dnešnému dňu neexistuje žiadna konkrétna lieková terapia. Antivirotiká, napríklad acyklovir, nemohli dosiahnuť žiadny významný terapeutický úspech [Torre a Tambini, 1999]. Glukokortikoidom sa treba vyhnúť kvôli možnej imunosupresii. Z dôvodu rizika exantému je podávanie amoxicilínu alebo ampicilínu kontraindikované [Gonzalez-Delgado et al., 2006]. V akútnom štádiu, ako v súčasnom klinickom prípade, sa odporúča fyzický odpočinok, kým sa veľkosť pečene a sleziny čo najviac normalizuje. Pri problémoch s prehĺtaním a bolestiach je indikovaná symptomatická konzervatívna terapia. Napriek dobrej celkovej prognóze môže obštrukcia horných dýchacích ciest veľmi zriedka vyžadovať tonzilektómiu [Oddera, 2000] alebo dokonca tracheotómiu [Boesch et al., 2005].

DR. Klaus Stand
Priv.-Doz. DR. DR. Oliver Driemel
Prof. Dr. DR. Torsten E. Reichert
Klinika a poliklinika pre ústnu a maxilofaciálnu chirurgiu
Univerzita v Regensburgu
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
93053 Regensburg
[email protected]

záver pre prax

• Infekčná mononukleóza sa môže spočiatku prejavovať ako prevažne unilaterálny opuch krčných a tvárových lymfatických uzlín bez zjavných prodomálnych znakov.

• Diagnóza si vyžaduje doplnenie klinického vyšetrenia (znížený celkový stav, horúčka, zdurenie lymfatických uzlín, pseudomembranózny opuch mandlí) zobrazením (sonografia oblasti hlavy a krku a brucha) a laboratórnymi testami (diferenciálny krvný obraz, rýchly test na mononukleózu).

• Protilátky proti „jadrovému antigénu Epstein-Barrovej“ (EBNA) je možné zistiť iba dva až štyri týždne po klinickom prejave infekčnej mononukleózy.