Podvýživa a podvýživa v nemocnici

Klinické následky, moderné terapeutické stratégie, význam pre rozpočet

Podvýživa v nemocnici - klinické a ekonomické dôsledky

Riešiteľ, Christian

pobytu nemocnici

  • položky
  • Autori
  • Čísla a tabuľky
  • literatúry
  • Listy a poznámky
  • štatistika

Pozadie: Podvýživa a podvýživa v nemocniciach sú častým problémom (prevalencia 25% všetkých pacientov v nemocnici) a zvyšujúcim sa problémom.

Metódy: Selektívny prehľad literatúry zohľadňujúci súčasné pokyny a metaanalýzy.

Výsledky: V prípade hospitalizácie musí byť nutričný stav každého pacienta zaznamenaný pomocou jednoduchých stanovených parametrov a pacientom s podvýživou alebo podvýživou musí byť poskytnutý cielený výživový zásah na základe zavedenej schémy krokovej terapie. Podvýživa/podvýživa je nezávislý rizikový a nákladový faktor, ktorý významne ovplyvňuje všetky príslušné klinické parametre vrátane letality, chorobnosti, dĺžky pobytu a kvality života. Samotné priame náklady dosahujú v Nemecku zhruba 9 miliárd eur ročne. Intervenčné štúdie a metaanalýzy presvedčivo dokazujú významné terapeutické výhody a nákladovú efektívnosť podporného pitia, doplnkového stravovania alebo kŕmenia z tuby. Cielená výživová intervencia je dnes neoddeliteľnou súčasťou lekárskej terapie a prevencie.

Závery: Podvýživa a podvýživa v nemocnici sú bežné a majú významné klinické a rozpočtové dôsledky. Včasné, cielené zaznamenávanie a dôsledná intervencia založená na zavedenej schéme krokovej terapie sú medicínsky vysoko účinné a výrazne šetria náklady.

Podvýživa a podvýživa sú častým problémom (prevalencia nad 25 percent) v nemeckých nemocniciach s vedecky dobre zdokumentovanými významnými lekárskymi a ekonomickými dôsledkami, ktoré sú pre naše zdravotné a sociálne systémy minimálne také relevantné ako známe následky nadváhy a obezity. (1, 2).

Stále neexistuje globálna definícia pojmov podvýživa a podvýživa a bohužiaľ neexistuje ani ustanovený zlatý štandard pre štandardizované zaznamenávanie a kvantifikáciu. Súčasné pokyny Nemeckej spoločnosti pre výživovú medicínu (DGEM) definujú podvýživu ako zníženie ukladania energie (hlavný cieľ: znížená hmotnosť tuku) a podvýživu („nesprávna výživa“) buď ako chudnutie spojené s ochorením, nedostatok bielkovín (znížená svalová hmotnosť) alebo nedostatok špecifických základných živín (e1) . Včasné zistenie nástupu podvýživy a podvýživy, ako aj dôsledná základná výživová starostlivosť majú nielen významný vplyv na letalitu, morbiditu, toleranciu liečby, mieru komplikácií a tým pádom aj prognózu a kvalitu života pacienta, ale vedú aj k prospektívnym klinickým štúdiám a metaanalýzam. tiež k výraznému skráteniu pobytu v nemocnici a k ​​výraznému zníženiu individuálnych nákladov (1, 3–8).

Takmer v žiadnom inom odbore medicíny sa neuskutočnili také zásadné posuny paradigmy ako v oblasti výživovej medicíny. Cielená výživa sa už nepovažuje za uspokojenie základnej potreby, ale je súčasťou lekárových terapeutických a preventívnych možností liečby. V selektívnom prehľade literatúry majú byť zdravotné a rozpočtové dôsledky, ako aj zavedené terapeutické stratégie podvýživy/podvýživy predstavené sumarizovaným spôsobom zameraným na prax na základe aktuálne publikovaných štúdií, metaanalýz a pokynov odborných spoločností.

Počas pobytu v nemocnici vznikajú ďalšie dôležité problémy, pokiaľ ide o výživový stav pacientov. Klinické štúdie ukazujú, že v závislosti od špecializovanej skupiny a sledovanej skupiny pacientov 30 až 80 percent stacionárnych pacientov počas pobytu v nemocnici postupne chudne (Obrázok 1 gif ppt). Prevalencia podvýživy/podvýživy významne koreluje so sociálnymi faktormi (napr. Rodinný stav a stav starostlivosti, vzdelanie), vekom pacienta alebo zdravotnými faktormi (základné zhubné choroby, polyfarmácia) (9–11, e2 - e5).

Príslušné príčiny podvýživy u pacientov v Nemecku sú zložité (3, 4, 12, 14). Hlavnou príčinou je samotné ochorenie („podvýživa spojená s ochorením“), ktoré môže brániť dostatočnému vstrebávaniu a metabolizmu potravy prostredníctvom rôznych mechanizmov, ako sú zmeny metabolizmu spôsobené infekciami, strata chuti do jedla, poruchy absorpcie alebo trávenia, katabolizmus špecifický pre dané ochorenie atď. Okrem toho existuje celý rad ďalších dôležitých príčin, ako je zlý stav chrupu, zle priliehajúce zubné protézy, sociálna izolácia, gastrointestinálne príznaky, problémy so závislosťou, chudoba/nedostatok peňazí, duševné choroby (napr. Depresia, demencia), poruchy prehĺtania, zmeny chuti, komplexná medikácia alebo jednotlivca. Neschopnosť získať alebo pripraviť jedlo. Systematické včasné hodnotenie a dôsledné liečenie možných základných príčin predstavuje základnú lekársku úlohu v adekvátnej starostlivosti o pacientov s rizikom podvýživy/podvýživy (Obrázok 2 gif ppt) .

Stanovenie výživového stavu

Konkrétna anamnéza (ústredná otázka: strata hmotnosti, stravovacie návyky) a všeobecné fyzikálne vyšetrenie (svalová hmota, podkožný tuk) sú určite najdôležitejšími všeobecnými opatreniami na určenie podvýživy/podvýživy. Dôležitou súčasťou všeobecnej anamnézy je dokumentácia nutrične relevantných dynamických premenných, ako sú zmeny hmotnosti, priebeh chuti do jedla, gastrointestinálne príznaky alebo odhad denného príjmu potravy.

Z veľkého množstva propagovaných parametrov pre špecifické zaznamenávanie stavu výživy sa subjektívne globálne hodnotiace skóre (SGA), nutričné ​​rizikové skóre (NRS 2002) a u starších pacientov Mini osvedčili ako spoľahlivé, ľahko reprodukovateľné a ľahko naučiteľné metódy. Stanovené nutričné ​​skóre skóre (MNA) (stôl 1 gif ppt) (3, 4, 12, e7 - e9). Pomocou jedného z týchto skóre a indexu telesnej hmotnosti (BMI) by sa mal pri príjme rutinne zaznamenávať individuálny stav výživy každého pacienta, aby sa včas identifikovali pacienti s rizikom podvýživy/podvýživy a aby sa poskytla cielená výživová starostlivosť.

Komplexné klinické dôsledky podvýživy/podvýživy sú evidentné a boli vedecky dobre zdokumentované v mnohých prospektívnych klinických štúdiách a metaanalýzach po celé roky (1, 3, 4, 7, 8, 12–14, e7 - e10). Na základe dostupných údajov predstavuje podvýživa/podvýživa nezávislý rizikový faktor, ktorý významne ovplyvňuje príslušné klinické parametre letality, chorobnosti, miery komplikácií, dĺžky pobytu v nemocnici, tolerancie liečby, kvality života a prognózy (Tabuľka 2 gif ppt) (3, 4, 7, 8, 12, 14, e7 - e10).

Klinická multicentrická štúdia EuroOOPS (13) uskutočnená v celej Európe na viac ako 5 000 pacientoch v 26 nemocniciach ukázala vyššiu úmrtnosť (12 oproti 1 percentu) a podstatne dlhší pobyt v nemocnici (9 oproti 6 dňom) u pacientov s preukázaným rizikom podvýživy/podvýživy v NRS; p (obrázok 2) stanovené.

Po individuálnom vyhodnotení a liečbe základných príčin ďalšia etapa zahŕňa individuálnu výživovú históriu s úpravou príslušnej stravy s použitím dobre znášanej, energeticky vysoko kvalitnej požadovanej potraviny. Okrem toho existuje v praxi zavedených niekoľko ďalších všeobecných opatrení, ako napríklad použitie špeciálnych látok zvyšujúcich chuť, stravovanie v príjemnom prostredí a v spoločenskom spoločenstve, špeciálne výživové školenie pre starostlivých príbuzných, podpora fyzickej aktivity medzi jedlami alebo predpisovanie častých malých energeticky výdatných občerstvenia (finger food), Občerstvenie, vysokoenergetické nápoje) po celý deň. Potraviny môžu byť navyše energeticky obohatené lacnými energeticky bohatými prísadami bez zápachu a chuti, ako je maltodextrín alebo špecifické proteínové koncentráty.

Pre adekvátnu implementáciu moderných poznatkov o výžive v nemocnici je nevyhnutný tím pre výživu, ktorý pozostáva z odborníkov na výživu, lekárov, ošetrovateľského personálu kvalifikovaného pre výživu, asistentov stravovania a/alebo otrológov: je stanovená štruktúra, organizácia a úlohy tímu pre výživu; Klinická a nákladovo efektívna efektívnosť kvalifikovaného výživového tímu bola navyše preukázaná štúdiami a metaanalýzou (15, e11 - e15).

Pre takmer žiadny koncept farmakologickej terapie zavedený v lekárskej praxi nie je v súčasnej publikovanej literatúre toľko klinických štúdií (viac ako 200) a metaanalýz, pokiaľ ide o terapeutické výhody perorálneho pitia a doplnkovej stravy: V súčasnosti je publikovaných 14 metaanalýz (4, 5, 8, 16, e16 - e23) a už súhrnná analýza (8) („Kontrola recenzií“) dostupných recenzií a metaanalýz (1, 3–5, 8, 12, 16–18).

Stratton a kol. (4) dokázali v metaanalýze dokázať, že dodatočné podávanie potravy na pitie u pacientov s podvýživou/podvýživou predstavuje mieru komplikácií (pomer šancí 0,29 [95% interval spoľahlivosti 0,18–0,47]) aj úmrtnosť ( Kurzový pomer 0,62 [95% CI 0,49–0,76]) je významne znížený. Tieto významné účinky sa týkajú aj pacientov, ktorí dostávajú ďalšie pitie/doplnkové jedlo počas krátkeho pobytu v nemocnici s podvýživou. Milne a kol. (16) tiež dokázali preukázať významné zníženie v miere komplikácií o 28 percent a v miere úmrtnosti až o 34 percent u týchto pacientov dodatočným predpisovaním hltovej potravy. Tabuľka 3 (gif ppt) sumarizuje relevantné výsledky najdôležitejších dostupných metaanalýz.

Nápoje/ďalšie jedlá sú k dispozícii vo viac ako 30 rôznych príchutiach a nemali by ste ich konzumovať, ale medzi jedlami, alebo lepšie večer. Ak pacient môže jesť len málo (napríklad geriatrickí pacienti, pacienti s nádormi), môžu sa tiež ponúknuť vysokokalorické dúšky s obohateným obsahom kalórií 1,5 - 2,7 kcal/ml. Ak existuje lekárska indikácia, pitie/ďalšie jedlo môže predpísať lekár a podlieha úhrade zdravotnými poisťovňami (Spolkový vestník č. 188, 1. 9. 2005).

Ak všetky predchádzajúce opatrenia (obrázok 2) nevedú k trvalému terapeutickému úspechu, je potrebné zvážiť a rozhodnúť o podpornej umelej výžive (3, 4, 12, 19). Okrem zdravotných indikácií (existujúce základné ochorenie, individuálny stav pacienta, existujúce komorbidity, očakávaná prognóza, psycho-mentálna situácia, individuálne želanie pacienta) je potrebné individuálne zvážiť etické aspekty (najmä v prípade multimorbidných starších pacientov a pacientov s nádorom v pokročilom štádiu). Klinické štúdie preukázali, že podporná výživová terapia pomocou sondy PEG/PEJ nielen významne zlepšuje stav výživy, znižuje mieru komplikácií a zlepšuje individuálnu prognózu, ale tiež významne zlepšuje kvalitu života (4, 19–21, e24 - e27). Obrázok 3 ukazuje vývoj hmotnosti v prospektívnej klinickej štúdii (20) na 210 po sebe nasledujúcich pacientoch s rôznymi benígnymi a malígnymi základnými chorobami, ktorí boli po systéme PEG dôsledne sledovaní jeden rok po sebe. Hlavné vyhlásenia tejto štúdie, ktoré sa v súčasnosti už viackrát potvrdili, sú:

  • V priemere obe skupiny pacientov stratili hmotnosť 12 kg za posledné tri mesiace pred zvážením možnosti podporného kŕmenia PEG sondou.
  • Podporná výživa pomocou PEG trubice môže veľmi efektívne zastaviť tento masívne progresívny katabolizmus, ktorý sa týka aj mnohých pacientov so základným malígnym ochorením.
  • Podporné kŕmenie PEG sondou však nie je schopné znovu získať váhu, ktorá sa stratila, a to ani u pacientov s benígnym základným ochorením (v priemere) (Obrázok 3gifppt) .

Podľa dnešných lekárskych poznatkov je kŕmenie pomocou PEG trubice podporné, preventívne a väčšinou dočasné, predstavuje metódu prvej voľby pre umelú výživu, ktorá je predvídateľná na dlhšie ako dva týždne a je možné ju ukončiť kedykoľvek po obnovení normálneho perorálneho kŕmenia. (4, 19–21, e24 - e27). Dilema PEG (12, 19) ako synonyma pre umelú výživu spočíva v tom, že interná lekárska a verejná diskusia o PEG sa väčšinou zaoberá jednostranne problémami starších, multimorbidných a/alebo dementných pacientov, o ktorých sa skutočne vie, že sú Systémy enterálnych sond sú aplikované nekriticky a eticky často nepochopiteľné (u nesprávnych pacientov používame príliš veľa sond PEG). V prípade pacientov, ktorým na základe dôkazov výrazne prospieva podporné kŕmenie PEG sondou (napríklad pacienti počas chemoterapie/radiačnej terapie), sa toto opatrenie považuje za príliš zriedkavé a zvyčajne príliš neskoro (umiestňujeme príliš málo a príliš neskoro PEG sond u správnych pacientov) (3, 4, 12, 18–21, e24 - e33).

Ak - čo je zriedkavé - existujú kontraindikácie pre enterálne kŕmenie, môžu sa použiť aj systémy parenterálneho katétra (Broviac, Hickmanove katétre). U pacientov s chemoterapiou a ležiacim portovým systémom sa môže prostredníctvom tohto tiež podávať podporná výživa (12, 18, 19).

Relevantnosť nákladov a rozpočtu - zmena paradigmy

Výskyt podvýživy/podvýživy vedie nielen k výraznému zhoršeniu chorobnosti a úmrtnosti, ale je tiež vysoko relevantným nákladovým faktorom nezávislým od choroby (1, 3, 4, 6–8, 12, 14, 22–24). Štúdia CEPTON zverejnená v roku 2007 (25) na základe dostupnej vedeckej literatúry vyčíslila, že priame dodatočné náklady na zdravotný systém v Spolkovej republike Nemecko spôsobené podvýživou/podvýživou dosahujú okolo 9 miliárd eur ročne.

Veľké množstvo dostupných štúdií viedlo k zmene paradigmy v úvahách o podpornej enterálnej výžive. V minulosti sa všeobecne predpokladalo, že do klinickej výživy pacientov bude potrebné najskôr investovať prostriedky, pričom sa nedá predvídať, do akej miery sa tieto výdavky vrátia z hľadiska efektívnosti nákladov pri kratších pobytoch v nemocnici; Dnes je na základe dostupných štúdií a metaanalýz potrebné argumentovať opačne a predstaviť včasnú liečbu podvýživy ako jedno z posledných zostávajúcich účinných opatrení na zníženie nákladov v systéme zdravotnej starostlivosti (1, 2, 4, 6–8, 22–25, e34 - e38).

V súčasnosti prebieha prehodnotenie zdravotnej politiky. EÚ nielen v hlavnom uznesení Rady Európy (7), ale aj v najnovších programoch („Zastavte podvýživu“) označuje vysoký počet podvyživených pacientov v európskych nemocniciach za úplne neprijateľný a potvrdzuje jasne zdokumentované lekársko-klinické následky. ako aj obrovské zbytočné dodatočné náklady na zdravotnú starostlivosť (2, 7, e38).

Na implementáciu moderných poznatkov v oblasti výživy z hľadiska detekcie a liečby podvýživy/podvýživy existujú konkrétne nápady a návrhy odborných spoločností (17 - 19):

Konflikt záujmov
Autor vyhlasuje, že nejde o konflikt záujmov v zmysle pokynov Medzinárodného výboru redaktorov lekárskych časopisov.

Rukopisné dáta
Prevzaté: 23. októbra 2009, revidovaná verzia prijatá 19. januára 2010

Adresa autora
Prof. Dr. med. Christian Lцser
Vedúci lekár lekárskej kliniky
Nemocnica Červeného kríža
Hansteinstrasse 29
34121 Kassel

Podvýživa v nemocnici - klinické a ekonomické dôsledky

Pozadie: Podvýživa a podvýživa sú bežné u hospitalizovaných pacientov. Ich kombinovaná prevalencia sa odhaduje na 25% a stúpa.

Metódy: Selektívny prehľad literatúry so zvláštnym zreteľom na súčasné pokyny a metaanalýzy.

Výsledky: Výživový stav každého pacienta by sa mal hodnotiť pri prijatí pomocou jednoduchých stanovených parametrov a pacienti trpiaci podvýživou alebo podvýživou by mali byť liečení cieleným výživovým zásahom na základe zavedeného algoritmu postupnej liečby. Podvýživa a podvýživa sú nezávislým rizikovým a nákladovým faktorom s významným vplyvom na úmrtnosť, chorobnosť, dĺžku pobytu v nemocnici a kvalitu života. Samotné ich priame náklady dosahujú v Nemecku každý rok približne 9 miliárd EUR. Terapeutické štúdie a metaanalýzy jasne dokumentujú terapeutický prínos a nákladovú efektívnosť perorálnych doplnkov výživy a krmív pre tuby. Cielená výživová intervencia je neoddeliteľnou súčasťou lekárskeho ošetrenia a prevencie.

Záver: Podvýživa a podvýživa sú bežné u hospitalizovaných pacientov a sú zdravotne aj ekonomicky škodlivé. Ak sa včas odhalia cieleným hodnotením a potom sa s nimi vhodne zaobchádza podľa zavedeného algoritmu postupnej liečby, dosiahnu lepšie výsledky a nižšie náklady.

Ako citovať
Solver Chr: Podvýživa v nemocnici - klinické a ekonomické dôsledky. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (51-52): 911-7. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0911