Polymyalgia rheumatica - starší, tým bežnejší • praktický lekár online
Niekedy nie je ľahké odlíšiť polymyalgiu reumatiku od iných zápalových ochorení reumatického typu. Nové, validované klasifikačné kritériá by mali pomôcť vytvoriť jednotné normy.
Polymyalgia rheumatica (PMR) je chronické zápalové ochorenie, ktoré sa zvyčajne vyskytuje až po 50. roku života. Výskyt stúpa s vekom a líši sa podľa geografickej polohy. Vysoké počty sú zaznamenané najmä v škandinávskych krajinách a medzi ľuďmi so severoeurópskymi koreňmi.
Aj keď existuje veľa možných vysvetlení, presné príčiny PMR nie sú známe. Na základe epidemiologických štúdií sa predpokladá, že sú dôležité genetické faktory aj vplyvy prostredia. Diskutuje sa tiež o tom, či majú infekčné spúšťače vplyv na patogenézu. Ďalšia hypotéza naznačuje, že porucha osi hypotalamus-hypofýza-gonády hrá úlohu v kontexte adrenálnej nedostatočnosti.
Príznaky
Medzi klasické príznaky patrí bolesť a ranné stuhnutie krku, ramien, bokov a nadlaktia a stehien. Príznaky sa zvyčajne vyskytujú na oboch stranách. Asi 40 až 50% pacientov sa tiež sťažuje na únavu, malátnosť, nechutenstvo, chudnutie a horúčku. Existujú aj ďalšie choroby, ktoré sa zdajú byť veľmi podobné PMR. Preto je niekedy ťažké stanoviť správnu diagnózu okamžite; takýmito príkladmi sú najmä spondyloartritída a reumatoidná artritída.
Existuje tiež úzke spojenie medzi PMR a temporálnou arteritídou. Je to zápal steny veľkých tepien. Charakteristické sú pulzujúce bolesti hlavy v časovej oblasti až po poruchy zraku. Tieto dve choroby majú veľa spoločného: vek na začiatku porúch, vyšší podiel žien a podobný geografický obrazec. Preto sa verí, že ide o rôzne formy tej istej choroby. Toto je podporené nasledujúcimi údajmi: 40 až 60% pacientov s temporálnou arteritídou vykazuje príznaky PMR v čase stanovenia diagnózy, a naopak, približne 16 až 21% ľudí s PMR má časovú arteritídu.
Diagnóza
Diagnóza sa stanovuje na základe klinických príznakov. Pretože zatiaľ neexistuje žiadny špecifický laboratórny test, aj keď sa často zistia zvýšené hladiny markerov zápalu. Stanovenie C-reaktívneho proteínu (CRP) sa považuje za zmysluplnejšie ako rýchlosť sedimentácie erytrocytov (ESR). Meranie ďalších laboratórnych parametrov môže tiež pomôcť odlíšiť PMR od podobných chorôb. Na stanovenie diagnózy nie je rutinne potrebné zobrazovanie, ďalšie informácie však môžu poskytnúť najmä ultrazvuk. Často sa používa na zistenie burzitídy, tenosynovitídy alebo synovitídy v ramenách a bokoch.
Niekoľko pracovných skupín stanovilo diagnostické kritériá. Európska liga proti reumatizmu (EULAR) a Americká vysoká škola reumatológie (ACR) nedávno zverejnili svoje klasifikačné kritériá. Vyvinuli skóre vhodné pre pacientov starších ako 50 rokov, u ktorých sú zvýšené zápalové markery ESR a/alebo CRP a bilaterálna bolesť v ramene sa nedá pripísať žiadnemu inému stavu (pozri tabuľku 1). Pri odlíšení PMR od podobných chorôb zodpovedá hodnota 4 alebo vyššia citlivosti 65% a presnosti 78%. Ak sa vykonáva aj ultrazvukové vyšetrenie, citlivosť je 66% a presnosť dokonca 81% so skóre 5 alebo vyšším. Tieto kritériá sú však platné iba dočasne, kým nie je k dispozícii viac overovacích údajov.
Liečba glukokortikoidmi
Štandardnou liečbou sú glukokortikoidy, zatiaľ čo nesteroidné protizápalové lieky sa zvyčajne nepoužívajú. Ak pacient rýchlo reaguje na nízku dávku, považuje sa to často za potvrdenie diagnózy. Štúdie však preukázali, že tento predpoklad nie je vždy pravdivý. Okrem toho sa často vyskytujú relapsy.
Na začiatku sa zvyčajne začína denná dávka 15 až 20 mg prednizónu alebo prednizolónu. Ak nie je podozrenie na dočasnú arteritídu, sú zriedka potrebné väčšie množstvá. Počiatočná dávka sa udržiava približne dva až štyri týždne a potom sa postupne znižuje. Neexistuje žiadny štandardný postup, ale zníženie o 2,5 mg sa často robí každé dva až štyri týždne. Ak pacient nakoniec užije iba 10 mg denne, možno vynechať 1 mg po každom mesiaci. V ľahších formách alebo u ľudí s viacerými komorbiditami sa má každé tri až štyri týždne podať 120 mg metylprednizolónu IM. podané. Po troch mesiacoch možno dávku znížiť o 20 mg každé dva až tri mesiace.
Nezabudnite: Dlhodobé užívanie glukokortikoidov nezanecháva telo bez stopy. Úplne hore je riziko osteoporózy. Pravidelné podávanie vápnika a vitamínu D môže pomôcť preventívne a pre osoby s vysokým rizikom môžu byť preventívne predpísané bisfosfonáty.
Ostatné imunosupresíva
Monika Lenzer
Zdroj: Kermani TA, Warrington KJ: Polymyalgia rheumatica. Lancet 2013; 381: 63-72.
Konflikt záujmov: žiadny nebol deklarovaný
Schválená a upravená dotlač z Ars medici 5/2013
Publikované v: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (20) strán 50-52