Portosystémová skratová chirurgia pre krvácanie z pažeráka z pažeráka
Hirner, Andreas; Wolff, Martin
Neúplné portosystémové posuny
Neúplné posuny boli vyvinuté za účelom udržania zvyškovej portálnej perfúzie čiastočným odvádzaním portálnej krvi a zníženia portálneho tlaku do tej miery, aby nedochádzalo k varikóznemu krvácaniu. Mesocaval interposition shunt podľa Drapanas, tiež známy ako H-shunt (obrázok 1c), sa v dnešnej dobe aplikuje s krúžkom vystuženou PTFE protézou s priemerom od osem do desať milimetrov. Miera trombózy je menej ako desať percent (28). Tento skrat je tiež metódou voľby pre prhepatický blok (trombóza portálnej žily a sleziny) s cirhózou pečene alebo bez nej. Modifikáciou je úzky portokaválny H-shunt propagovaný Sarfehom, u ktorého bola v randomizovanej štúdii zistená výrazne nižšia miera encefalopatie (37).
Čas skratovej operácie
Rovnako ako pri skleroterapii možno aj skratovú operáciu rozdeliť do troch časových bodov: ako primárna profylaxia na zabránenie prvého krvácania, ako primárna liečba krvácania (urgentná a včasná operácia) a ako sekundárna profylaxia na zabránenie opakovaného krvácania (plánovaný chirurgický zákrok).
Primárna profylaxia
Na konci 60. rokov sa v USA (4, 16, 31) uskutočnili štyri randomizované štúdie, v ktorých sa konzervatívna terapia porovnávala s portokaválnou anastomózou. Predovšetkým dôvody päťročného prežitia, ktoré sú po skratu výrazne horšie (priemerne 43 oproti 57 percentám), ale tiež vyššie podiely encefalopatie (priemerne 45 oproti 29 percentám) sú dôvodom celosvetového odmietnutia profylaktického skratu. Tieto významné nevýhody nie sú vyvážené nižšou mierou krvácania po bočníku (priemerne 8 až 28 percent).
Primárna terapia
Dnes je skleroterapia preferovanou možnosťou krvácania kvôli jeho jednoduchosti, dostupnosti a takmer žiadnym rizikám. Núdzový skrat je indikovaný iba zriedka: v prípade krvácania, ktoré sa nedá konzervatívne zastaviť, ak už bol pažerák predsklerotizovaný, existuje nesklerotizovateľné fundické varikálne krvácanie alebo došlo k opakovanému krvácaniu (10, 23, 27, 35). Štúdia na violončelu (2) u pacientov s Child-C však ukazuje, že okamžitý chirurgický zákrok bez počiatočnej skleroterapie nevedie k horšiemu, ale ani k lepšiemu prežitiu ako exkluzívna skleroterapia. Úmrtnosť nemocničného kolektívu pacientov negatívne vybratých pri núdzovom bočníku je v priemere 30 až 50 percent. Prvé údaje o TIPS vykonaných pri pretrvávajúcom krvácaní ukazujú podobne vysokú úmrtnosť v nemocnici.
Sekundárna profylaxia
V piatich randomizovaných štúdiách z druhej polovice 80. rokov (tabuľka 1) bol porovnávaný skrat oproti dlhodobej skleroterapii (13, 29, 34, 38, 41). Spravidla sa uskutočňoval Warrenov posun, u Planasa (29) oranžová anastomóza end-to-side. Dlhodobé výsledky hovoria iba proti skratovej procedúre u Hendersona (13), u ďalších štyroch autorov je miera prežitia rovnaká, miera rekurentného krvácania je u operovaných pacientov oveľa priaznivejšia, problém portosystémovej encefalopatie je však o niečo silnejší. Pre podskupinu nealkoholických nápojov je miera prežitia po skrate významne vyššia v dvoch štúdiách (39). Kľúčovým jadrom týchto piatich štúdií je, že z po sebe nasledujúcich sérií viac ako 1 200 pacientov sa takmer 900 pacientov nepovažovalo za nevhodných pre túto štúdiu. Je pochybné, či to zodpovedá realite chorého kolektívu. Stručne povedané, kvôli jedinečnosti terapeutického prístupu hovoria výsledky skôr v prospech chirurgického skratu, ako proti, prinajmenšom v detských štádiách A a (dobrých) B.
Záverečné poznámky
Pre operatívny dekompresný postup existuje základné povolenie na základe dostupných údajov o skratovej operácii a na základe osobných skúseností. V prípade vysokej reziduálnej portálnej perfúzie sa má uprednostniť neúplný alebo selektívny skrat, aj keď neexistujú dôkazy, ktoré by to podporovali. Pokiaľ TIPS nepreukázala, že je lepšia, pokiaľ ide o rôzne cieľové kritériá, ako sú morbidita a letalita metódy, frekvencia intervencie, miera encefalopatie a súlad s pacientom, je chirurgický skrat u mnohých pacientov oprávnený. Týka sa to najmä pacientov s dobrou funkciou pečene a vysokým rizikom opakovaného krvácania, ktorí si vyžadujú bezpečnú a trvalú dekompresiu varixov. Pre rozhodnutie o diferencovanej liečbe hrajú dôležitú úlohu okrem štandardizovaného liečebného konceptu aj skúsenosti s dostatočne veľkým počtom týchto väčšinou multimorbidných pacientov a dostupnosť rôznych terapeutických metód. Po primárnej stabilizácii by sa preto mali pacienti koncentrovať na vhodne vybavených klinikách.
PS: Po dokončení tohto článku bolo v roku 1995 publikované zhrnutie americkej konsenzuálnej konferencie o diferenciálnej indikácii TIPS verzus skratová chirurgia v časopise Hepatology (22: 1591–1597; M. L. Shiffman et. Al.). Americká asociácia pre
Štúdia chorôb pečene, že skratová chirurgia by mala byť uprednostnená pred TIPS u pacientov s Child-A.
Ako je tento článok citovaný:
Dt Дrztebl 1996; 93: A-893-898
[Číslo 14]
Čísla v zátvorkách odkazujú na bibliografiu v špeciálnom tlači, ktorú si autor vyžiada.
Adresa pre autorov:
Prof. Dr. med. Andreas Hirner
Klinika a poliklinika pre chirurgiu na Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
Sigmund-Freud-Strasse 25
53105 Bonn