Porucha pigmentácie

Používame cookies, aby sme neustále rozvíjali DAZ.online a prispôsobovali sme ho stále lepšie vašim potrebám. DAZ.online je financovaný z reklamy a na to sú nastavené aj cookies. Preto je použitie stránky možné iba so súhlasom s použitím cookies. Podrobnosti o používaní súborov cookie nájdete v našich zásadách ochrany osobných údajov.

porucha

Súbory cookie používame na zlepšenie vášho zážitku a doručenie personalizovaného obsahu. Financuje nás reklama, ktorá tiež potrebuje súbory cookie. Preto pre používanie DAZ.online musíte súhlasiť s používaním cookies.

„Škoda! Ale DAZ.online sa bez cookies úplne nezaobíde, okrem iného aj preto, že sa financujeme z výnosov z reklamy. Preto bez tohto súhlasu momentálne nemôžete používať DAZ.online.

Je nám ľúto, ale bez súhlasu s použitím súborov cookie nemáte prístup k stránke DAZ.online.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 4/2014
  • Porucha pigmentácie

liek

Stále žiadny magický recept na melazmu

Melazma (grécky melas = čierny) alebo zastaraná chloazma (grécky chloazein = zelený) je získaná porucha pigmentu, ktorá postihuje niekoľko miliónov ľudí na celom svete. Len v Spojených štátoch sa počet ľudí s melazmou odhaduje na viac ako päť miliónov. Tieto pigmentové škvrny, ktoré sa vyskytujú hlavne u žien, vznikajú v dôsledku tendencie k hyperpigmentácii, ktorá závisí od typu pokožky a líši sa od človeka k človeku. Významnými ovplyvňujúcimi faktormi sú UV svetlo a estrogény, ktoré si ženy čoraz viac produkujú počas tehotenstva alebo ktoré sa užívajú vo forme perorálnych kontraceptív.

Ako sa vyskytuje hyperpigmentácia?

Hyperpigmentácia je založená na zvýšenej syntéze pigmentu melanínu melanocytmi. Môže sa javiť generalizovaná, napríklad pri Addisonovej chorobe, alebo lokalizovaná, napríklad pri melazme, akné, ohraničenej sklerodermii alebo lentigo senilis („starecké škvrny“).

Melanocyty sa nachádzajú v stratum basale, najnižšej vrstve epidermy, medzi keratinocytmi, najbežnejším typom buniek (okolo 90%) (obr. 1). Tvár má všeobecne najvyššiu hustotu melanocytov. Melanocyty sú spojené s okolitými keratinocytmi bunkovými procesmi (dendrity).

Melanín sa produkuje enzymatickou oxidáciou aminokyseliny tyrozínu. Tvorí sa v špeciálnych bunkových organelách, melanozómoch, a odtiaľ sa prenáša do keratinocytov, ktoré - inak bez pigmentu - dostávajú pigmentový štít, ktorý ich chráni pred poškodením UV žiarením.

V ľudskej koži existujú dva varianty melanínu, hnedočierny eumelanín a svetlejší žltkastočervený feomelanín. Ich zmiešavací pomer je určujúcim faktorom pre typ pokožky (a farbu vlasov). Normálne opaľovanie pokožky je spôsobené zvýšenou proliferáciou melanocytov a zvýšenou produkciou a prenosom melanínu.

K syntéze melanínu dochádza ako odpoveď na určité podnety, predovšetkým vystavením ultrafialovým lúčom, ale aj zo zápalových mediátorov, ako sú prozápalové cytokíny a hormóny.

Keratinocyty ožiarené UV svetlom tiež stimulujú produkciu melanínu uvoľňovaním parakrinných faktorov, ako sú peptidové hormóny ACTH alebo alfa-MSH.

Rozdielne rozloženie na tvári

V oblastiach vystavených slnečnému žiareniu - väčšinou na tvári - sú čiastočne ploché, čiastočne sieťované alebo postriekané žltkasté bledé až tmavohnedé škvrny, ktoré sú v zime menej viditeľné alebo môžu úplne vyblednúť, ale na rovnakom mieste sa opakujú v priebehu nasledujúcej jari. Tieto väčšinou ostro ohraničené hyperpigmentácie sa takmer vždy javia symetricky. Príležitostne sa však môžu vyskytnúť aj rozmazané, bizarné alebo dokonca maskovité vlastnosti. Boli popísané prípady melazmatických škvŕn na horných a dolných ramenách, ale sú všeobecne veľmi zriedkavé. Na základe vzoru distribúcie v tvári možno rozlíšiť niekoľko prejavov:

  • U centrofaciálneho typu (najbežnejší) je primárne postihnutá horná pera, postihnutý je však aj nos, líca a brada.
  • Frontálny typ vykazuje hyperpigmentáciu na čele,
  • malarský typ na zygomatických klenbách a lícach,
  • mandibulárny typ v oblasti dolnej čeľuste.

Histologicky možno definovať tri podskupiny na základe lokalizácie uložených granulátov melanínu:

  • Epidermálny typ: Usadeniny melanínu a „hyperaktívne“ melanocyty plné pigmentu vo vrstvách bazálnej epidermy a vyššie, možno až po stratum corneum, rohovitá vrstva ako najvyššia vrstva epidermy.
  • Kožný typ: Melanínom zaťažené makrofágy v povrchovej a strednej dermis (dermis pod epidermou) s výrazne nižšou epidermálnou pigmentáciou.
  • Zmiešaný typ dermálneho a epidermálneho typu.

Žiadny prekancer

Melasmové škvrny spravidla nespôsobujú žiadne nepríjemné príznaky, ako je svrbenie alebo tvorba kôry, a tiež nepredstavujú prekancerózny stav. Z estetického hľadiska sú však často vnímané ako mimoriadne nepríjemné a zhoršujú kvalitu života postihnutých osôb až po negatívne vnímanie ich vlastného vzhľadu (dysmorfofóbia). Okrem zhoršenia sebaúcty nie je nezvyčajné ani nutkavé rituálne správanie, ako je kontrola vzhľadu v zrkadlách alebo na iných reflexných plochách, porovnanie vlastného vzhľadu so vzhľadmi iných ľudí a nadmerné líčenie. V extrémnych prípadoch môže kombinácia melazmy a dysmorfofóbie viesť k dlhodobej sociálnej izolácii.

Zmenená kvalita života postihnutých žien bola opakovane hodnotená, najmä v USA, pomocou rôznych dotazníkov („MelasQoL“, „Dermatology Life Quality Index“). Je zaujímavé, že sa ukázalo, že účinky spojené s melazmou na kvalitu života nesúvisia so závažnosťou poruchy - dokonca ani malé množstvo hyperpigmentácie môže viesť k enormnému emocionálnemu rozrušeniu.

UV žiarenie je najdôležitejším spúšťačom

Patogenéza stále nie je s určitosťou objasnená, najmä prečo sú niektoré oblasti tváre - napriek „systémovým“ ovplyvňujúcim faktorom - prednostne ovplyvňované a niektoré nie. Existuje však medzinárodný konsenzus, že niekoľko rizikových a spúšťacích faktorov je účinných a predovšetkým hormonálne a fyzické podnety v komplexnej súhre podporujú rozvoj melazmy.

Najdôležitejším spúšťacím faktorom a zosilňovačom je ultrafialové žiarenie slnečného žiarenia. Pri vystavení UV žiareniu priamo rastie proliferácia a aktivita melanocytov, ktoré čoraz viac tvoria melanín a uvoľňujú ho do keratinocytov. UV žiarenie navyše zvyšuje produkciu cytokínov, ako je interleukín-1 a endotelín-1, ale aj hormónov, ako je MSH (hormón stimulujúci melanocyty) v keratinocytoch, čo tiež zvyšuje proliferáciu melanocytov a tvorbu melanínu.

Pretože niekoľko imunohistochemických štúdií ukázalo, že najmä MSH bol po vystavení UV žiareniu exprimovaný významne viac v koži postihnutej melasmatickými škvrnami ako v susedných oblastiach pokožky, niektorí autori prikladajú MSH osobitný význam.

Pravdepodobné sú hormonálne vplyvy

U najmenej každej štvrtej postihnutej ženy môže byť história nástupu alebo zhoršenia ochorenia spojená s fluktuáciami estrogénu - bez ohľadu na to, či sa estrogény užívali vo forme perorálnych kontraceptív alebo sa zvyšovali počas tehotenstva. Imunohistochemicky by sa dalo preukázať, že hyperpigmentované oblasti pokožky vykazujú významne vyššiu expresiu estrogénových receptorov ako normálna susedná pokožka.

Na druhej strane je možné preukázať, že melanocyty v zdravej pokožke tiež zväčšujú svoju veľkosť a aktivitu, keď sú inkubované s hormónmi, ako sú MSH, FSH a LH. V inej štúdii mali ženy s melazmou, ktoré nerodili, signifikantne nižšie hladiny estrogénu ako ženy, ktoré boli predtým tehotné, ale nebol žiadny rozdiel v iných hladinách sérových hormónov, ako sú MSH, FSH, ACTH a hormóny štítnej žľazy.

Diskutuje sa aj o interakcii medzi hormónom štítnej žľazy a vývojom melazmy. Autori už dávno poukázali na to, že asi 70% žien, u ktorých sa vyvinula melazma pod estrogénnymi účinkami (tehotenstvo a antikoncepcia), malo tiež poruchy štítnej žľazy - v porovnaní s 39% žien s „nejasnou“ melazmou.

Úloha kmeňových buniek a rastové faktory

Stručne povedané, existuje niekoľko argumentov v prospech hormonálnej zložky v patogenéze melasmy, ale dostupné údaje sú stále nejednoznačné. Existuje zhoda v tom, že ľudia s tmavšou pokožkou typu III a IV (pozri tabuľku 1) sú náchylnejší a že často existuje genetická dispozícia, pretože v mnohých prípadoch sa zistila pozitívna rodinná anamnéza.

Nedávne štúdie ukázali, že oblasti pokožky melasmy tiež ukazujú vyššiu hladinu expresie faktora kmeňových buniek, čo je cytokín, ktorý má zásadný význam pre proliferáciu a diferenciáciu kmeňových a progenitorových buniek. Experimentálne sa ukázalo, že faktor kmeňových buniek môže zvýšiť rast a aktivitu melanocytov po injekcii do prípravkov z ľudskej pokožky.

Stále ďalšie štúdie naznačujú, že patogenéza melazmy obsahuje aj vaskulárnu zložku. Zodpovedajúce vzorky z biopsie preukázali vyššie koncentrácie endotelového rastového faktora v keratinocytoch. Ovplyvnené oblasti pokožky tiež vykazovali vyšší podiel malých krvných ciev.

Z etiologického hľadiska je potrebné zohľadniť aj drogové vplyvy (dlhodobé užívanie hydantoínu alebo chlórpromazínu) a účinky niektorých kozmetických prípravkov (pleťové krémy s vazelínou alebo fotocitlivé látky).

Možnosti terapie

Akonáhle dôjde k melazme, predstavuje sa ako terapeutická výzva. Najskôr nie je možné ovplyvniť jeden zo spúšťacích faktorov, a to vrodenú tendenciu k rozvoju takejto pigmentovej poruchy (napr. V dôsledku typu pokožky). Aj vzhľadom na komplexnú patogenézu sa liečba často ukazuje ako náročná a zdĺhavá a v niektorých prípadoch aj menej ako uspokojivá. V zásade sú k dispozícii nasledujúce možnosti, ktoré sa často kombinujú v lekárskej praxi:

  • lokálna aplikácia bieliacich látok, ako je hydrochinón, v kombinácii s tretinoínom a steroidmi (pozri textové pole),
  • chemický peeling s kyselinou glykolovou atď.,
  • ožarovanie pokožky laserom alebo svetlom.

Hydrochinón: účinný, ale kontroverzný

Hydrochinón (1,4-dihydroxybenzén) sa považuje za potenciálne karcinogénny a môže byť obsiahnutý v liečivých krémoch, ale nie v kozmetike. S topickým používaním existujú desaťročia skúseností. Už v roku 1975 kombinovali Kligman a Willis 5% hydrochinónu s 1% tretinoínu a 0,1% dexametazónu; jeho recept bol odvtedy mnohokrát upravený a použitý.

Hydrochinón bieli pokožku inhibíciou premeny tyrozínu na melanín blokovaním enzýmu tyrozinázy. Tretinoín (kyselina vitamín A) sa pridáva do krémov na zlepšenie prieniku hydrochinónu do pokožky. Steroidná zložka pomáha regulovať bunkový metabolizmus a produkciu melanínu a predchádzať zápalovému podráždeniu pokožky.

Trojitá terapia: zlatý štandard v USA

V súčasnom prehľade literatúry o uvedených možnostiach liečby zhrnuli dvaja americkí autori údaje založené na dôkazoch zo 40 štúdií:

Bielenie pleti v Nemecku

V Nemecku je na liečbu hyperpigmentácie spojenej s melanínom schválený iba jeden liek: Pigmanorm® Creme Widmer (obsahuje 5% hydrochinónu, 0,1% tretinoínu a 1% hydrokortizónu). Výslovne sa neodporúča nanášať také krémy na veľkú plochu (> 10% povrchu tela) alebo na oblasti pokožky, ktoré sú viac absorbujúce (otvorené rany, poškodená pokožka, hranice medzi sliznicou a pokožkou, pokožka okolo očí, kožné záhyby v ohyboch kĺbov a medzi prstami na rukách a nohách).

Alternatívne sú ponúkané kozmetické výrobky, ktoré obsahujú kombináciu aktívnych zložiek izoméru hydrochinónu B-rezorcinolu a prísady sladkého drievka kyseliny glycyrrhetínovej. Táto látka chráni pokožku pred UV žiarením urýchlením mechanizmu opravy DNA kožných buniek. Podľa nariadenia ES o kozmetike samotný hydrochinón nesmie byť obsiahnutý v kozmetike.

Lepšia kvalita pokožky vďaka chemickému peelingu

Chemickým peelingom sa na postihnuté oblasti pokožky nanášajú kyslé roztoky. Po oddelení najvyšších bunkových vrstiev sa objaví pokožka bez hyperpigmentácie. Ak použijete ľahký až stredný peeling, kvalita pokožky sa môže určite zlepšiť bez poškodenia architektúry pokožky. Liečba však môže spôsobiť aj podráždenie a zápal pokožky a pozápalovú hyperpigmentáciu s hlbšími peelingami.

Podľa mnohých používateľov kombinácia kyseliny glykolovej (ovocnej kyseliny) a kyseliny salicylovej dosahuje lepšie kozmetické výsledky ako čistý „jemný“ peeling s ovocnou kyselinou. Existuje tiež lepší hĺbkový efekt pod stratum corneum, ktorý s podobnými vedľajšími účinkami (mierne podráždenie pokožky) zvyčajne pokožku lepšie vyhladzuje.

Peelingy s kyselinou trichlóroctovou (TCA) sú známe už dlho, čo skúsení dermatológovia radi zahájia predchádzajúcou aplikáciou „Jessnerovho roztoku“ (rezorcinol, kyselina salicylová, kyselina mliečna a etanol 96%). Porovnávacie štúdie o kyseline glykolovej neodhalili žiadne významné rozdiely: keď peeling TCA fungoval rýchlejšie, raz peeling kyselinou glykolovou dosiahol dlhodobejšie výsledky.

Peeling pomocou lipohydroxykyseliny je stále relatívne nový. Trvá asi 30 minút, má povrchový až stredne hlboký efekt a považuje sa za relatívne šetrný k pokožke. Všeobecne platí, že na pokožke nie sú žiadne chemické popáleniny, iba mierne sčervenanie a znateľný pocit mravčenia asi dve hodiny. Doterajšie skúsenosti naznačujú, že účinok peelingu tu trvá o niečo dlhšie, t. J. Pokožka sa olupuje o niečo dlhšie (v priemere päť až sedem dní).

Veľmi sľubné: pulzný laser na farbenie

Pomocou pulzného svetla alebo laserových lúčov je možné dosiahnuť selektívnu fototermolýzu melanozómov, pričom lúče by mali v zásade dosiahnuť pigmentové lézie s rôznymi hĺbkami kože. Ako obzvlášť vhodné sa označujú takzvané Q-prepínané lasery, ako napríklad rubínový laser alebo QS-Nd: YAG laser („Q-prepínaný neodýmom dopovaný Yttrium hliníkový granát“). Kvôli vysokej miere recidívy po aplikácii laseru hodnotí Nemecká dermatologická laserová spoločnosť melazmu iba ako „podmienene liečiteľnú“ na rozdiel od iných hyperpigmentácií (napr. Po zápaloch) alebo stareckých škvŕn (lentigo senilis alebo solaris).

Sľubným variantom sa javí pulzný farbivový laser (PDL), ktorý je zameraný na vaskulárnu zložku melazmy. Pretože melanocyty exprimujú receptory VEGF (vaskulárny endoteliálny rastový faktor), predpokladá sa, že zníženie laserovej stimulácie melanocytov zabráni hyperpigmentácii. Vo francúzskej štúdii u skupiny pacientov s lokálnou trojitou terapiou plus aplikáciou PDL bol účinok po jednom roku dokonca lepší ako v skupine bez liečby laserom.

Dôsledná ochrana pred UV žiarením

Na záver možno povedať, že do dnešného dňa na túto tvrdú poruchu pigmentu v mnohých prípadoch neexistuje patentový prostriedok. Komplexná patogenéza melazmy môže v budúcnosti ponúknuť ďalší, účinnejší mechanizmus účinku. Ak existuje oprávnené podozrenie na liek alebo hormonálnu príčinu, musia sa príslušné látky vysadiť, napríklad hormonálna substitučná liečba.

Bez ohľadu na navrhovanú liečebnú metódu je základom každej cielenej terapie dôsledná ochrana pred UV žiarením - treba sa vyhýbať slnečnému žiareniu a solária sú tabu. Pretože všetky vlnové dĺžky ultrafialového žiarenia môžu podporovať vývoj melazmy, musí krém chránený nielen pred UV-B, ale aj pred UV-A žiarením. Ochranný slnečný faktor by mal byť čo najvyšší: SPF 30–50. Aby sa zabránilo relapsom, musí sa všeobecne aj po úspešnom ošetrení dodržiavať dôsledná ochrana pred svetlom.

[1] Brenner M a kol. Základy pigmentácie kože. Dermatológ 2010; 61: 554-560.

[2] Sheth VM, Pandya AG. Melasma: A Complete Update, Part I and II. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 689-697, 699-714.

[3] Rivas S, Pandya AG. Liečba melasmy topickými látkami, peelingami a lasermi: Prehľad založený na dôkazoch. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 359-376.

[4] Damoa AS, Lambert WC, Schwartz RA. Melazma: Pohľad na tiesnivú dyschrómiu. Estetická dermatológia 2006; 8 (1): 1-6.

[5] Borelli C. Vážny problém: Liečba melasmy. Derma Update 2013 - Príručka dermatológie, 2013.

[6] Pokyny Deutsche Dermatologische Lasergesellschaft e.V. „Lasery a vysokoenergetické zábleskové žiarovky (HBL) v dermatológii“, 2006.

[7] Passeron T, Fontas E a kol. Liečba melasmy laserom s pulznými farbami a trojkombinačným krémom: Perspektívna, randomizovaná, jedno slepá štúdia s rozdelenou tvárou. Arch Dermatol 2011; 147 (9): 1106 - 1108.