Porucha pozornosti s hyperaktivitou - PDF na stiahnutie zadarmo
1 porucha pozornosti/hyperaktivita porucha pozornosti/porucha hyperaktivity 3 základné príznaky porucha pozornosti vo všetkých situáciách impulzivita pred 6/7. Hyperaktivita začínajúca vekom najmenej 6 mesiacov 1 2 ADHD: Klasifikácia DSM vs. ICD DSM-IV-TR: Porucha pozornosti/hyperaktivita (314,00,) DSM-IV-TR! Porucha pozornosti/hyperaktivita, zmiešaný typ! Porucha pozornosti/hyperaktivita, prevažne pozorný typ! Porucha pozornosti/hyperaktivita, prevažne hyperaktívny-impulzívny typ ICD-10! Jednoduchá aktivita a porucha pozornosti! Hyperkinetická porucha správania! Nehyperaktívna porucha pozornosti A. Musí platiť buď bod (1), alebo bod (2): (1) Nepozornosť: Za posledných šesť mesiacov pretrvávalo najmenej šesť z nasledujúcich príznakov nepozornosti v nekonzistentnej a neprimeranej miere s vývojovou úrovňou dieťaťa. existovalo:! často nevenuje pozornosť detailom alebo robí nedbanlivé chyby v školskej práci, v práci alebo v iných činnostiach! často má ťažkosti s udržaním pozornosti počas úloh alebo hier po dlhú dobu 3 4
4 ADHD: diagnostické kritériá podľa ICD-10 ADHD: sprievodné vlastnosti (nie sú potrebné pre diagnostiku) + +! Nedostatok odstupu v sociálnych vzťahoch! Bezstarostne v nebezpečných situáciách! Impulzívne nerešpektovanie sociálnych pravidiel! Poruchy učenia! Motorická neobratnosť ADHD: Epidemiológia ADHD a komorbidné poruchy: MTA Cooperative Group (1999)! ADHD je jednou z najčastejšie diagnostikovaných porúch u detí! 3 až 5% všetkých školákov sa považuje za postihnutých ADHD (podľa DSM-IV-TR)! deťom v Nemecku sa považuje za také, ktoré potrebujú liečbu! Chlapci ovplyvňovali výrazne častejšie (2: 1, 5: 1)! Prezentácia často v predškolskom a základnej škole! veľmi často dôvod detskej psychiatrickej diagnostiky! Čistá medzikultúrna ADHD 31% Afektívne poruchy 4% Sociálna porucha 14% tiky 11% úzkostné poruchy 34% opozičné vzdorovité správanie 40% 15 16
5 ADHD: Kurz ADHD: Kurz! Pretrvávanie diagnózy ADHD sa pohybuje od 20 do 85%! Často komorbidné ADHD a poruchy správania! sú častejšie perzistentné! zvýšené riziko dopravných priestupkov, trestov odňatia slobody a návykových látok! Batoľatá! vysoká úroveň aktivity (kričiace deti)! nevyvážená nálada! malý rozsah pozornosti! nadmerné nutkanie hýbať sa! Predškolské deti! jasný prejav hypermotorického správania! vysoká stabilita do školského veku! zosilňuje agresívne zložky ADHD: kurz ADHD: kurz! Vek základnej školy:! krátke rozpätie pozornosti! opozičné správanie v štruktúrovaných situáciách! začínajúci problém so sebaúctou! Dospievanie:! Dospelý vek:! Pokles troch základných príznakov! rušný pracovný štýl! Impulzívna porucha osobnosti s nízkym rozpätím pozornosti! Pretrvávanie troch základných príznakov! čoraz viac izolovaní v sociálnej sieti! Problém sebavedomia! Riziko delikventného vývoja! Zneužívanie drog (?) 19 20
7 príčin procesov Úrovne Genetika Genetika Poruchy neurotransmiterov Biochémia! Dedičnosť medzi 60 a 90%! Molekulárna genetika Neurofyziológia Poškodenie mozgu? Jedlo ?! Kandidátske gény najmä v dopaminergnom systéme (gén pre receptor DRD-4 a transportný gén DAT1) Neuropsychologické poruchy Príznaky ADHD Nepriaznivé psychosociálne podmienky Negatívne interakcie komorbidné príznaky Neuropsychologické príznaky Interakcie komorbidita 25 ADHD: dopamín a noradrenálna prefrontálna kôra (mozgová kôra v čelovom laloku) 26 ADHD: Podaktivácia! Štúdie fmri zistili zmeny v mozgovej aktivite vo fronto-striatálnej a parietálnej sieti! Neaktivita v prednom cingule a ventrálnom alebo dorzolaterálnom prefrontálnom kortexe Zadná temenná kôra (mozgová kôra v temennom laloku) Dopamín: základná úloha v pohone a motivácii Systém prednej pozornosti Systém zadnej pozornosti Noradrenalín: základná úloha v pozornosti Modifikované od Pliszka et al. (1996): Katecholamíny pri poruche hyperaktivity s deficitom pozornosti. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 35 (3):, a Himelstein et. al (2001): Neurobiológia poruchy pozornosti s hyperaktivitou. Front Biosci 5: D
8 neuropsychologických psychosociálnych faktorov! Inhibičný deficit (Barkley)! zjavne ziadna primarna pricina! Oneskorenie oneskorenia (Sonuga Bark)! narušená regulácia štátu! Hypoarousal (seržant)! Psychosociálny stres rozhodujúcim spôsobom prispieva k závažnosti ADHD! Kondičný deficit (Sagvolden)! Deficit pracovnej pamäte! V súčasnosti pre ADHD nie je k dispozícii žiadna neuropsychologická diagnostika špecifická pre ADHD (často sa používajú TAP a KiTAP) Teória učenia: ADHD posilnením nežiaduceho správania ADHD: diagnostika! Dieťaťu sa venuje príliš málo pozornosti pozitívnemu správaniu.! Získava pozornosť iba prostredníctvom rušivého správania.! Rušivé správanie je neúmyselne zosilnené, a preto sa ukazuje čoraz častejšie.! Anamnéza/štruktúrované rozhovory! Špecifické dotazníky pre rodičov a učiteľov (Conners, CBCL, SDQ)! Psychodiagnostika (inteligencia, čiastočné poruchy výkonu, pozorovanie správania atď.)! Fyzikálne vyšetrenie! prípadne laboratórne (hypotyreóza)! prípadne EEG! Nepovinné: neuropsychologické testy 31 32
9 ADHD: Diferenciálna diagnostika I! vývojová hyperaktivita! Situačný motorický nepokoj + porucha koncentrácie (emočné napätie atď.)! Poruchy prispôsobenia (v dôsledku konfliktov, stresu atď.)! Poruchy správania! Poruchy úzkosti! Poruchy deprivácie/pripútanosti ADHD: Diferenciálne diagnózy II ADHD: Multimodálna terapia! Poruchy mozgu = organický psychosyndróm (po meningitíde, TBI, intoxikácii atď.)! ťažké mentálne postihnutie! Poruchy autistického spektra! Schizofrénia! Problémy s drogami Farmakoterapia Farmakoterapia komorbidných porúch Psychoterapia špecifická pre dané poruchy (napr. Behaviorálna terapia, školenie rodičov) Psychoterapia komorbidných porúch Psychoedukácia Terapeuti Svojpomocné skupiny Psychosociálne poradenstvo 35 36
10 ADHD: Multimodálne terapeutické intervencie v rodine a v materskej škole alebo v škole! Farmakoterapia stimulanciami (metylfenidát)! behaviorálne metódy! Pohotovostné programy! Programy samoučenia/samoriadenia! THOP (Döpfner a kol. 1997)! funkčná terapia! Pracovná terapia! Liečba psychomotorickým cvičením! Psychoterapia! Individuálna/skupinová/rodinná terapia a rodičovské poradenstvo! Špeciálne školské/školské opatrenia! Cieľ:! Zníženie dysfunkčných interakčných vzorcov medzi opatrovateľom a dieťaťom! na budovanie priaznivých interakcií a rodičovského správania! aby sa znížili hyperkinetické alebo opozičné príznaky, ako aj komorbidné príznaky.! Stratégie:! Budovanie pozitívnych interakcií pedagóg/učiteľ/rodič - dieťa! Štruktúrovanie kritickej situácie! použitie pozitívneho vystuženia! Využitie negatívnych dôsledkov ADHD: behaviorálna terapia Princípy učenia o zásadách zmeny správania! Sledujte správanie, čo im predchádza a čo po nich nasleduje (S-O-R-K-C)! S: stimul pre správanie! O: organizmus! R: príslušné správanie! K: Dôsledok, ktorý nasleduje po správaní! C: Pohotovosť, pravidelnosť, s akou nasleduje následok 39 40
11 S: Starý podnet! Bez lásky, chladu, nezáujmu rodičov! Nuda! Chýba čas a štruktúra činnosti! Chaotická rodinná štruktúra/situácia Nové od Döpfnera (2009)! Zavedenie pravidiel správania! Uveďte časovú štruktúru! Poskytovanie vysvetlení, podpora komunikácie! Porozprávajte sa s dieťaťom vo výške očí! Vytvorte poriadok, jasnosť a transparentnosť! Oddelenie oblastí pre rodičov a deti O: Organizmus Premenná R: Reakcie detí na rodinnú situáciu Old! Matka je frustrovaná, urazí sa! Otec je agresívny a odmietavý! Párová úroveň už nefunguje Nové! Zmierňujúce rozhovory s matkou! Pozitívne skúsenosti iba pre matku! Pozitívne skúsenosti pre rodičov! Pozitívna spätná väzba pre rodičov! Nepokoj! Agresivita! Neposlušnosť! Držte sa! Závislosť! Súrodenecká rivalita 43 44
13 THOP (Döpfner et al. 1998)! sú zavedené špeciálne metódy behaviorálnej terapie! Tokenové systémy, systém nákladov na odpoveď, časový limit! Zásah na zníženie špecifických problémov v správaní! Hrajte školenie pre deti predškolského veku! Výcvik samoukov pre deti školského veku! Samospráva! Dieťa sa učí sebapozorovaniu a sebaovládaniu Príklad THOP! Vymenujte pozitívne vlastnosti dieťaťa ! Má seizmografickú anténu pre emočný stav blížneho. Je veľmi nápaditý (všetko je upravené).! Je veľmi otvorený, zvedavý a čestný.! Je veľmi štedrý kód = ADHD: Neurofeedback Therapy ADHD: Biofeedback Therapy Frekvenčný tréning Theta/Beta tréning! Zlepšenie správania a neuropsychologických testov! účinnosť podobná stimulačnej terapii Thompson & Thompson (1998); Monastra a kol. (), Rossiter a kol. (), Fuchs a kol. (2003) Školenie SCP! Zlepšenie pozornosti, správania a IQ! Účinky podobné frekvenčnému tréningu! Účinok na mozgovú aktivitu (zvýšená amplitúda CNV) Heinrich a kol. (2004), Strehl a kol. (2004), Leins a kol. (2006) 51 52
14 ADHD: Farmakoterapia ADHD: Farmakoterapia! Psychostimulanty! MPH metylfenidát (Ritalin, Medikinet, Concerta)! Atomoxetín (Strattera)! Lieky iba ako súčasť koncepcie liečby! 85% detí starších ako päť rokov reaguje na liečbu pozitívne (respondenti)! deti do piatich rokov majú menej priaznivý pomer rizika a prínosu! U 50-70% detí medikamentózna liečba normalizuje správanie v triede 53 ADHD: Farmakoterapia 54 ADHD: Farmakoterapia! Hlavné účinky lieku sa týkajú:! Liečba je účinná, iba ak sa vykonáva! Zlepšite koncentráciu! Zníženie hyperkinetického, rušivého, agresívneho a impulzívneho správania! zlepšuje sa opozičné správanie voči dospelým! zlepšujú sa sociálne kontakty s rovesníkmi! školské výkony sa často zlepšujú! pozitívne zmeny po vysadení lieku nebolo možné zistiť! Preto je často nevyhnutná dlhodobá liečba! Farmakologické krátkodobé účinky preukázané; Dlhodobé účinky sporné 55 56
15 Štúdia MTA (Národný inštitút duševného zdravia, USA) N = 579 Štúdia MTA (Národný inštitút duševného zdravia, USA) Pokrok v liečbe! Vyšetrovanie rôznych foriem terapie v kurze Behaviorálna terapia a štandardná terapia! Farmakoterapia! Štúdia MTA pre dni kombinovanej terapie (Národný inštitút duševného zdravia, USA) Výsledky Štúdia MTA po liečbe (Národný ústav duševného zdravia, USA) 3-ročné následné výsledky štúdie MTA po 36 mesiacoch. rôzne formy terapeutického prístupu 59 60
16 Štúdia MTA (Národný inštitút duševného zdravia, USA) Veľkosti účinkov ADHD: terapie bez vedeckého základu! Diéty! nenasýtené mastné kyseliny! Homeopatia ADHD: Prognostické faktory ADHD: Prognóza! Pohlavie (menej priaznivé pre mužov)! Diagnóza:! F90.1 (= hyperkinetická porucha sociálneho správania = 40%) horšia ako! F90.0 (= jednoduchá aktivita a porucha pozornosti = 60%)! Komorbidita z afektívneho kruhu = nepriaznivý faktor! Monoterapia horšia ako multimodálna terapia! Vek po ukončení štúdia ako nepriamy ukazovateľ! Pretrvávanie príznakov do dospelosti! Závislosti! Disociálne poruchy osobnosti! Rizikové faktory pre chronický a ťažký priebeh:! Nízka inteligencia! Skoré SSV! Zlé sociálne začlenenie! Psychické poruchy rodičov! Rodinná nestabilita! Nízky sociálno-ekonomický status! Trestajúci/nedôsledný štýl výchovy 63 64
17 masáží so sebou! 3 základné príznaky poruchy: hyperaktivita, nepozornosť, impulzívnosť! Pred 7. rokom veku, vo všetkých situáciách, trvajúcich najmenej 6 mesiacov! ADHD je jednou z najčastejšie diagnostikovaných porúch u detí (3 - 5% všetkých školákov! 2/3 pacientov má inú poruchu! Etiológia: jasné neurobiologické príčiny, ale svoju úlohu majú aj faktory prostredia (štýl rodičovstva, interakcie)! Multimodálna diagnostika a terapia a multi-metóda 65 66