Poruchy krvného obehu brušných orgánov «Rozsah služieb« Cievna chirurgia «Kliniky« DIAKOVERE

Akútna mezenterická ischémia

definícia

Pri akútnej mezenterickej ischémii nastáva v priebehu niekoľkých hodín ireverzibilná obehová porucha mezenterických orgánov. V 85% prípadov bola povodie mezenterickej artérie sup. postihnutý (infarkt tenkého čreva a proximálneho hrubého čreva). Prietoková oblasť kmeňa celiakie je menej často ohrozená (žalúdok, pečeň, žlčník, pankreas).

obehu

etiológia

Srdcová embólia je prítomná asi u 40% (absolútna arytmia, infarkt myokardu, vitia chlopne, endokarditída, náhrada srdcovej chlopne protézou, dilatačná kardiomyopatia). Akútna trombóza hlavného kmeňa supermesenterickej artérie sa vyskytuje asi u 20%. (Pacienti s už existujúcou ťažkou artériosklerózou, už existujúcou angínou brušnou). „Neokluzívna mezenterická ischémia“ (NOMI) je špeciálna forma, pri ktorej dochádza k funkčno-spastickej perfúznej poruche celej oblasti mezenterického toku. Predispozícia je dlhodobá intenzívna terapia (katecholamíny!), Kardiogénny šok, sepsa a predchádzajúce väčšie kardiochirurgické zákroky alebo rekonštrukcie aorty. U asi 15% sa vyskytuje trombóza mezenterických žíl s následnou poruchou prekrvenia. Príčiny môžu byť: hyperkoagulopatia, cirhóza pečene, nádorové ochorenie atď. Zriedkavými príčinami mezenterickej ischémie sú disekcia aorty, vaskulitída a aneuryzmy vnútorných tepien.

frekvencia

  • Akútna embólia mezenterickej artérie sup. približne 40%
  • Akútna trombóza mezenterickej artérie sup. približne 20%
  • Akútna trombóza mezenterických žíl asi 15%
  • „Neokluzívna mezenterická ischémia“ (NOMI) cca. 25%

Príznaky

Typický obraz akútnej mezenterickej ischémie zahŕňa náhly výskyt bolesti brucha, nevoľnosť/zvracanie a hnačky. Po akútnej udalosti nasleduje po asi 6 hodinách takzvaný „tichý interval“ s menšími, dosť tupými bolesťami a nástupom črevnej paralýzy ako prejav relaxácie črevných svalov. Po 12-24 hodinách dôjde k transmurálnemu mezenterickému infarktu, ktorý je klinicky charakterizovaný známkami difúznej peritonitídy (migrácia, prípadne perforácia), výrazného paraytického ilea a páchnucej krvavej stolice (konečné štádium). Na konci tohto škodlivého procesu sú sepsa a multiorgánové zlyhanie. Akútna trombóza mezenterických žíl vykazuje premenlivý klinický obraz s menšou, dosť tupou bolesťou, ktorá niekedy môže dokonca chýbať.

Akútny okluzívny syndróm: klinika

  • Fáza I (0 - 6 hodín)
    Náhla bolesť, náhla brušná kolika, nevoľnosť, hyperperistaltika
  • Fáza II (7-12 hodín)
    zmiernenie bolesti, krvavá hnačka, tichý interval (hemokult), paralytický ileus
  • Fáza III (12-48 hodín)
    Zhoršenie AZ, zápal pobrušnice, šok

Diagnóza

Rozhodujúcim faktorom je včasné podozrenie na diagnózu alebo „premýšľanie o nej“ (anamnéza, sprievodné choroby, fyzikálne vyšetrenie) a cielená urgentná diagnostika pomocou prístroja. Patrí sem angiografia mezenterických ciev (a-p a dráha laterálneho lúča!), S pomocou ktorej možno s istotou diagnostikovať oklúziu mezenterickej artérie. Špirálové CT, MRI a duplexná sonografia sú alternatívne alebo aditívne metódy, ktoré sú obzvlášť vhodné na diagnostiku trombózy mezenterických žíl. Leukocytóza (> 15 000/mm3), zvýšená hladina laktátu v krvi a metabolická acidóza (mliečna acidóza) charakterizujú už pokročilú ischémiu.

    Laboratórne (laktát, leukocytóza, metabolická acidóza)

Diagnóza ilea (sonografia, röntgen brucha)

  • CT angiografia .

    • terapia

    Terapia akútnej mezenterickej ischémie má za cieľ obnoviť arteriálnu perfúziu ischemických, ale potenciálne životaschopných častí čreva, resekovať infarktové časti čreva a zabrániť obnovenej ischémii. Klinické príznaky peritonitídy a/alebo angiografické dôkazy akútneho upchatia supermesenterickej artérie. sú indikáciami pre urgentnú laparotómiu. Pretože potenciál obnovy ischemických, ale ešte nie infarktových črevných rezov je možné predpovedať iba nespoľahlivo, je potrebné pred intestinálnou resekciou (embolektómia, trombektómia, prípadne aorto-mezenterický bypass) skontrolovať možnosť revaskularizácie. To neplatí pre pacientov s ireverzibilnou celkovou gangrénou v prietokovej oblasti AMS (úplné tenké črevo, pravý hemicolon), u ktorých je chirurgický zákrok ukončený ako diagnostická laparotómia.

    NOMI je možné liečiť intraarteriálnym podaním spazmolytík, pri akútnej trombóze mezenterických žíl sa najskôr aplikuje antikoagulácia (IV heparín alebo NM heparín). Obrázok vývoja peritonitídy je v zásade absolútnou indikáciou diagnostickej laparotómie. „Laparotómia druhého pohľadu“ je ďalšia laparotómia po resekcii a/alebo revaskularizácii čreva (po 24 - 48 hodinách).

    • Stabilizácia obehu
    • Antikoagulácia
    • Embolektómia
    • Trombektómia (náplasť na žilu)
    • Aorto - arteriálny bypass
    • Lýza (zvýšené riziko krvácania)