Poruchy prehĺtania - vyššie riziko v starobe • praktický lekár online

Takmer každý sa občas zadusí, napríklad pri náhlom pití. Ak sú čistiace reflexy, ako napríklad reflex kašľa, správne, nemá také prehltnutie žiadny následok. Riziko komplikácií spojených s prehĺtaním sa zvyšuje s vekom. Tento článok vysvetľuje diagnostiku a možnosti liečby porúch prehĺtania u starších ľudí.

Príčiny porúch prehĺtania v starobe sú na jednej strane zmeny súvisiace s prehĺtaním orgánov a funkcií, ako sú obmedzenia funkcie žuvania, oneskorené spustenie prehĺtacieho reflexu, oneskorený priechod v hltane a oneskorený priechod v pažeráku. Na druhej strane s vekom pribúdajú aj choroby, ktoré sú často spojené s poruchami prehĺtania. Takýmito chorobami sú napríklad mŕtvica, demencia a neurodegeneratívne choroby. Najmä u pacientov s mozgovou príhodou má každá druhá postihnutá osoba dočasnú poruchu prehĺtania a každá štvrtá osoba má trvalú dysfágiu; pri Parkinsonovej chorobe je potrebné dysfágiu očakávať v 50% prípadov.

Ak je napriek zmenám súvisiacim s vekom stále možné správne prehĺtať, ak je to potrebné pomalšie a opatrnejšie, a tak vyrovnať zmeny súvisiace s vekom, hovorí sa o presbyfágii. Ak sú však tieto zmeny spojené s neadekvátnym bolusovým transportom, penetráciou hrtana alebo dokonca s aspiráciou, hovorí sa o presbydyfágii.

Odhaduje sa, že 50 až 60% všetkých obyvateľov ošetrovateľského domu trpí príslušnou poruchou prehĺtania. Následkami porúch prehĺtania sú často podvýživa a nedostatok tekutín. Ašpirácia nesie vysoké riziko potenciálne život ohrozujúceho zápalu pľúc. Aspiračná pneumónia je štvrtou najčastejšou príčinou smrti u pacientov starších ako 65 rokov. Narušený príjem potravy (myslite napríklad na kašeľ pri jedle) môže mať tiež významný vplyv na sociálnu interakciu a kvalitu života a môže viesť k strachu a hanbe.

Aké sú zmeny súvisiace s vekom pri prehĺtaní?

Poruchy sa môžu vyskytnúť jednotlivo alebo v kombinácii vo všetkých týchto fázach. Medzi poruchy preorálnej alebo anticipačnej fázy patrí napríklad nedostatok hladu alebo smädu, nedostatočné vizuálne vnímanie potravy a manuálne nedostatky pri sekaní jedla. Tieto poruchy musia byť samozrejme tiež dobre zaznamenané, v ďalšom sa na ne však nebude prihliadať.

Zmeny vo fáze ústnej prípravy a prepravy

Nedostatočná senzorická a orálna citlivosť: S pribúdajúcim vekom klesá vnímanie chutí a vôní, ako aj orálna citlivosť. Okrem toho môže byť čuch a chuť ovplyvnená liekmi (vrátane antibiotík, antihypertenzív, antidepresív). Znížený počet chuťových papíl môže byť zodpovedný za obmedzenie vnímania chuti a za pokles čuchovej schopnosti, okrem iného pravdepodobne aj za zníženie aktivity v primárnych čuchových mozgových oblastiach. Pravdepodobne každý štvrtý človek nad 55 rokov a dve tretiny všetkých ľudí nad 80 rokov má čuchovú poruchu. Čuchová porucha sa môže vyskytnúť aj traumaticky, vírusovými infekciami alebo neurodegeneratívne.

Orálna citlivosť môže byť obmedzená najmä zubnou protézou (úplná protéza hornej čeľuste!).

Nedostatočná žuvacia funkcia: Pri dobrom stave chrupu a dobrých kognitívnych schopnostiach zostáva žuvacia funkcia relatívne dlho neporušená. Ale keďže starí občania majú častejšie ako mladí ľudia stratu zubov, zubný stav, ktorý si vyžaduje renováciu, zubné protézy, ktoré už nie sú optimálne prispôsobené, alebo chronické bolesti zubov, môže byť funkcia žuvania často obmedzená. Ak sa zníži svalová sila, starší ľudia tiež potrebujú viac žuvacích procesov, aby sa rozpadli a pripravili bolus jedla. To vedie k zvýšenej časovej náročnosti príjmu potravy. Spravidla má zmysel poradiť sa so zubným kolegom.

Nedostatočná tvorba slín: Sliny, ktoré produkujú hlavne štyri veľké slinné žľazy, sú potrebné, okrem iného, na prípravu a slinenie potravinového bolusu, na čistenie ústnej dutiny, na (opätovnú) mineralizáciu zubov a na trávenie potravy.

Mnoho seniorov sa sťažuje na xerostómiu. Dôvodom nie sú len vekové zmeny vo výrobe slín, ale aj pribúdajúce užívanie liekov, rádioterapie alebo autoimunitných ochorení, ako je Sjögrenov syndróm s vekom. Nútenie na vyplachovanie hrdla, ktoré je bežnejšie s pribúdajúcim vekom, je známkou zmenenej produkcie slín.

Určite si každý vie predstaviť obraz starého, schátraného človeka, ktorému pri jedle polovica jedla vyteká z úst. Jedná sa o narušenie orálnej fázy s nedostatočnou kontrolou bolusu a takzvaným „slintaním“ (nedostatočná kontrola bolusu za perami). Takáto masívna porucha je možná napríklad pri ochrnutí tvárového nervu po apoplexii. Čisto vekové zmeny v zriedení kolagénových, svalových a tukových štruktúr zvyčajne nevedú k „slintaniu“, ale môžu viesť k nedostatočnej kompenzácii za iné typy poškodenia.

Ďalej je možné, že bolus nemožno ovládať v smere hltana, a tak sa posúva príliš skoro alebo neúmyselne v smere hrtana. Tento jav je známy ako „únik“. Zvýšený „únik“ je pravdepodobne spôsobený skutočnosťou, že tonická kontrakčná sila jazyka s vekom klesá, ale tým menej klesá aj maximálny tlak na jazyk. To by tiež vysvetľovalo, prečo je u starších ľudí pravdepodobnejšie, že sa dusia tekutinami ako tuhou stravou.

Zmeny vo faryngálnej fáze

Faryngálna fáza začína, keď sa spustí prehĺtací reflex, a končí sa, keď bolus prešiel horným otvorom pažeráka. Táto fáza je obzvlášť kritická, pretože hrtan musí byť vyvýšený a uzavretý a súčasne musí byť otvorený horný pažerákový zvierač. Chráni tak dýchacie cesty pod hrtanom pred prienikom zložiek potravy a zabraňuje aspirácii. Ak toto oddelenie dýchacích ciest a prehĺtacích ciest nefunguje, môže dôjsť k životu nebezpečnej aspiračnej pneumónii.

Štruktúra a funkcia hltana sa s vekom menia. Typicky sa zväčšuje vzdialenosť medzi jazylkou a hrtanom, medzi atlasom a jazylkou a medzi zadnou nosnou chrbticou a horným okrajom epiglottis. Zároveň sa zníži tón vo faryngálnej trubici, takže celkovo môže byť bolusový transport dlhší a ťažší. To môže viesť k neúplnému objasneniu pažeráka.

U viac ako 30% starších pacientov rádiologické vyšetrenia preukázali zúženie spojenia hltana/pažeráka známeho ako „cricopharyngeal bar“ (CPB). To tiež vedie k zníženiu otvárania horného pažerákového zvierača. Pacienti potom môžu hlásiť, že tablety sa im zasekli v krku. CPB sa zvyčajne vynechá počas endoskopického vyšetrenia. Preto je potrebné röntgenové vyšetrenie lastovičky. To je užitočné aj na detekciu divertikula Zenkera (vydutie v Laimerovom trojuholníku). Obe zmeny môžu spôsobiť dysfágiu.

U starších ľudí je doba prechodu hltanom dlhšia ako u mladších ľudí a chýba bolusové zrýchlenie v hypofaryngu, ktoré je možné inak pozorovať. V zásade môže dlhšia doba prechodu zvýšiť riziko aspirácie, pretože bolus potravy zostáva v hltane dlhšie. To sa však dá interpretovať aj ako adaptácia na lepšiu kontrolu bolusu funkcie, ktorá sa mení s vekom.

Zároveň môže byť narušená zložitá koordinácia medzi vyvýšením hrtana, uzáverom hrtana a otvorením horného zvierača pažeráka. Je možné preukázať zmeny v senzorickej aj motorickej inervácii hltana. Je pravdepodobné, že také deficity na jednej strane spôsobujú nedostatok senzorickej spätnej väzby pre kontrolu bolusu a na druhej strane zhoršenú koordináciu bolusového pohonu.

Zmeny vo fáze pažeráka

Pre takzvaný presbyozofág sú charakteristické terciárne kontrakcie svalov pažeráka, aperistaltika, predĺžené časy vylučovania pažeráka a rozšírenie pažeráka. Poruchy motility pažeráka by sa nemali jednoducho považovať za súvisiace s vekom, ale do diferenciálnych diagnostických úvah by sa mali zahrnúť aj ďalšie ochorenia, ktoré také poruchy spôsobujú, ako napríklad achalázie.

Diagnóza

Dôkladná anamnéza je často prelomová, pokiaľ ide o rozpoznanie porúch vo veľmi zložitom procese prehĺtania. V našej každodennej rutine sa osvedčilo používať štruktúrované dotazníky. Môže mať úplný zmysel pýtať sa aj príbuzných. Starší ľudia často tvrdia, čiastočne z hanby, že nemajú problémy s jedením. Až po ďalších vyšetreniach sa môže zistiť, že prehĺtate opatrnejšie, užívate menšie bolusy, musíte prehĺtať, konzumovať tekutiny na prehltnutie alebo na prepravu pevných zložiek potravy alebo sa úplne vyhnúť niektorým potravinám. Je tiež potrebné položiť si otázku, či je možné bez problémov užívať lieky alebo tablety.

Následná kontrola štruktúr zapojených do procesu prehĺtania môže odhaliť poškodenie v ústnej fáze. Testovanie sily pier je zvyčajne zbytočné, pretože anamnestické informácie sú dostatočné. Spustenie prehĺtacieho reflexu sa dá ľahko skontrolovať prehliadkou ústnej dutiny a orofaryngu.

Hlbšie časti hltana obyčajne môže posúdiť iba lekár so špecializáciou na ušné, nosné a krčné lekárstvo alebo foniatriu. Pri kontrole tuhou optikou (laryngoskopia/stroboskopia) je možné okrem hypofaryngu hodnotiť aj štruktúru a funkciu hrtana.

V ďalšom kroku sa uskutoční diagnostika prehltnutia v užšom zmysle. Za zlatý štandard sa považuje videodendoskopicky riadená diagnóza prehĺtania a videorevoroskopia pri prehĺtaní. Pretože tieto dve metódy majú rozdielnu výpovednú hodnotu, bude mať často zmysel obe metódy použiť. Takzvané klinické testy prehĺtania môžu poskytnúť cenné informácie, ale nemôžu nahradiť prvé dva postupy. Manometria hltana a horného pažerákového zvierača s vysokým rozlíšením je relatívne nová. Touto metódou sa už dosiahli zaujímavé výsledky, najmä s neurogénnymi poruchami hltanu.

terapia

Nie každému pacientovi s presbydyfágiou môže byť poskytnutá uspokojivá pomoc. Existuje však množstvo užitočných terapeutických prístupov. Nie sú špecifické pre presbydyfágiu, ale používajú sa aj u iných pacientov s dysfágiou.

Dbajte na čo najlepšie vzpriamené držanie tela.
Vyberte optimálnu konzistenciu jedla.
Nechajte pacienta ovoňať jedlo.
Ak je to potrebné, podávajte malé sústa alebo jednohubky.
Neponáhľajte sa!
Prázdne ústa po každom zahryznutí.
Prípadne použite pomôcky, ako je vhodný príbor alebo riad.
Dajte pozor na vhodné rámcové podmienky pri jedle (súčasne žiadna televízia).
Pravidelne kontrolujte teplotu a váhu.
Dbajte na správnu zubnú hygienu.
Je dôležité poradiť príbuzným.
V prípade potreby je potrebné včas zvážiť umiestnenie PEG trubice.

Osobitne je potrebné spomenúť úpravy stravovania vrátane úprav konzistencie, cvičenia na zmenu držania tela a špeciálne manévre pri prehĺtaní, reflexnú stimuláciu a ďalšie. Niekoľko rokov sa skúmalo, či by mohla byť cielená elektrická stimulácia užitočná aj ako ďalšie terapeutické opatrenie; Komerčne dostupné prístroje pre tento typ terapie sú už na trhu.

Lekár má v podstate veľmi dôležitú úlohu už pri prvom kontakte s pacientom: Musí nielen objasniť, kde dochádza k narušeniu veľmi zložitého procesu prehĺtania, ale tiež musí od začiatku odstrániť strach a plachosť a otvorene hovoriť o problémoch. a povzbudiť ich, aby riešili nedostatky pomocou terapeutických opatrení. Účasť príbuzných je spravidla užitočná alebo nevyhnutná.

V rámčeku 1 nájdete zoznam tipov, ktoré vám pomôžu ľahšie sa stravovať. Klinická rutina ukazuje, že aj vykonávanie týchto jednoduchých rád môže byť, bohužiaľ, niekedy veľmi ťažké.

záver pre prax

Tieto zmeny môžu viesť k zníženiu bezpečnosti a účinnosti prehltnutia, takže na jednej strane existuje riziko prieniku a aspirácie a na strane druhej podvýživa.

Starší pacienti môžu tieto zmeny spočiatku pomerne dobre kompenzovať a nemusia si ich všimnúť alebo ich dokonca vyvrátiť.

Po vykonaní nálezov a stanovení diagnózy má zmysel tieto nálezy oznámiť ďalším odborníkom alebo skúšajúcim. Je nevyhnutné, aby tí, ktorí diagnostikujú a popisujú deficity, mali dôkladné znalosti o terapeutických možnostiach.

Terapia zvyčajne zahrnuje niekoľko pilierov, ako je úprava stravy, posturálne zmeny, stimulácia prehĺtacích reflexov, výživové poradenstvo, možné zmeny v liekoch znižujúcich sliny a v prípade potreby zubná obnova a/alebo výroba nových zubných protéz.

Vzhľadom na mimoriadne vysoký význam presbydyfágie je žiaduca a často nevyhnutná úzka interdisciplinárna a interprofesionálna spolupráca medzi rodinným lekárom, lekárom ORL, foniaterom, gastroenterológom, zubným lekárom a logopédom so zapojením príbuzných a/alebo ošetrovateľov.

Schválená a upravená dotlač z Ars medici 4/2018

Konflikt záujmov: Autor získal finančné prostriedky tretích strán od spoločností DFG, AIF, BMBF, BMWI, EFRE/EU a cestovné granty od spoločnosti Physiomed. Prijaté prostriedky tretích strán nemajú žiadny vplyv na obsah tohto článku.

Publikované v: Praktický lekár, 2019; 41 (19) strán 16-20