Poruchy puberty a plodnosti

Autor: PD Dr. med. Gesche Tallen, vytvorené: 8. marca 2016, úprava: Maria Yiallouros, posledná zmena: 11. marca 2016.

poruchy

Obsah

U bývalých pacientov s nádormi CNS môže byť samotný nádor tiež výsledkom operácie, chemoterapie niektorými liekmi a ožarovania lebky (najmä v oblasti hypotalamu/hypofýzy) a/alebo chrbtice (v oblasti pohlavné žľazy) neskôr vedú k poruchám vývoja puberty, ako aj k zhoršeniu plodnosti alebo dokonca neplodnosti (neplodnosť).

Jeden hovorí o neplodnosti, keď k otehotneniu nedôjde najmenej po dvoch rokoch nechráneného pohlavného styku.

Častou a dôležitou otázkou mnohých ľudí, ktorí prežili rakovinu CNS v detstve alebo dospievaní, je preto to, do akej miery ovplyvnila choroba alebo intenzívna liečba zdravý vývoj ich reprodukčných orgánov a tiež to, či ovplyvnia zdravie ich potomkov.

Dobre vedieť: V súčasnosti sa nedá očakávať, že väčšina tých, ktorí prežili nádorové ochorenie CNS v detstve alebo dospievaní, spôsobí poškodenie alebo malformácie ich potomkov v dôsledku liečby.

Ďalej budú vysvetlené dlhodobé účinky nádoru a liečby na orgány, ktoré hrajú úlohu v reprodukcii.

Možné neskoré účinky po ožiarení lebky

Oneskorený vývoj puberty a porucha plodnosti (hypogonadotropný hypogonadizmus)

V prednom laloku hypofýzy - pod vplyvom hypotalamu - sa tvoria dva pohlavné hormóny, takzvané gonadotropíny: luteinizačný hormón (LH) a folikuly stimulujúci hormón (FSH). Tieto dva hormóny regulujú dozrievanie a funkciu semenníkov a vaječníkov.

U mužov LH stimuluje produkciu mužského pohlavného hormónu (testosterónu) v Leydigových bunkách semenníka. Spolu s FSH reguluje testosterón dozrievanie spermií.

U žien stimuluje LH produkciu pohlavných hormónov estrogénu a progesterónu vo vaječníkoch. Estrogény a progesterón spolupracujú na regulácii menštruačného cyklu. Uvoľňovanie LH z hypofýzy tiež spôsobuje ovuláciu žien, potom prevádza folikul na žlté teliesko, čím umožňuje otehotnenie. FSH zaisťuje dozretie vaječných buniek ženy.

Poškodenie v oblasti hypofýzy a hypotalamu spojené s nádorom (napríklad v dôsledku gliómu zrakovej dráhy, kraniofaryngiómu) môže po operácii v tejto oblasti a/alebo po ožiarení lebky viesť k deficitu gonadotropínu a k nasledujúcim problémom:

  • Absencia alebo oneskorenie vývoja puberty (pubertas tarda) u bývalých pacientov
  • Chýbajúca menštruácia alebo narušenie produkcie spermií
  • zhoršená plodnosť/neplodnosť

Bývalí pacienti majú zvýšené riziko nedostatku gonadotropínov po ožiarení lebky:

  • ženského pohlavia
  • po vysokých dávkach žiarenia (viac ako 30 sivých v oblasti hypotalamu/hypofýzy) [BOR2015]
  • ktorí boli v čase choroby/liečby starší ako desať rokov
  • s meduloblastómom

Je dôležité vedieť: Aj po ožiarení lebky nízkou dávkou (18 - 24 sivých) sa dá neskôr znížiť uvoľňovanie hormónu zodpovedného za tvorbu žltého telieska (luteinizačný hormón, LH). Výsledkom je skrátená luteálna fáza v menštruačnom cykle ženy, ktorá môže byť zodpovedná za narušenie plodnosti.

Predčasný alebo zrýchlený vývoj puberty (pubertas praecox)

Žiarenie lebky v rozmedzí nižších (18 - 35 sivých), ako aj vyšších radiačných dávok (viac ako 35 sivých) môže viesť nielen k nedostatku gonadotropínov (pozri vyššie), ale aj k zvýšenému uvoľňovaniu týchto hormónov.

Má sa za to, že dôvodom je to, že signály z mozgovej kôry, ktoré normálne inhibujú uvoľňovanie gonadotropínov, môžu byť po ožiarení lebky narušené. Výsledkom je predčasný vývoj puberty (pubertas praecox). Je to viditeľné nasledovne:

  • u dievčat: vývoj prsníkov sa začína pred 8. rokom života a prvá menštruácia pred 10. rokom života
  • u chlapcov: prvé príznaky puberty (rast semenníkov a penisu, ochlpenia, rast fúzov) pred 9. rokom
  • zvýšená rýchlosť rastu u dievčat a chlapcov so zrýchleným dozrievaním kostry súčasne, po ktorej nasleduje predčasné zastavenie rastu a znížená konečná výška

Bývalí pacienti majú zvýšené riziko vzniku predčasnej puberty:

  • ženského pohlavia
  • po ožarovaní lebky (od 18 Gray)
  • s nadváhou (pozri kapitolu "Nadváha")

Možné dlhodobé účinky po chemoterapii a/alebo ožarovaní chrbtice

Poruchy vaječníkov u dievčat/žien

Vaječníky (vaječníky) sú zodpovedné za produkciu vaječných buniek a ženských pohlavných hormónov (estrogén, progesterón). U žien, ktoré prežili nádorové ochorenie CNS, môže byť funkcia vaječníkov narušená alebo dokonca zhasnutá počas chemoterapie alebo krátko po nej a tiež po ožarovaní chrbtice.

V tomto prípade vaječníky už nemôžu produkovať dostatok alebo vôbec žiadne vaječné bunky alebo hormóny. Môže to viesť k nasledujúcim problémom:

  • oneskorený vývoj puberty (pubertas tarda)
  • Žiadna menštruácia
  • Nedostatok estrogénu
  • predčasný nástup menopauzy/menopauzy (do veku 40 rokov)
  • neplodnosť
  • zvýšená krehkosť kostí (osteoporóza)
  • Srdcové a obehové choroby
  • Únava (únava)

Existuje zvýšené riziko poškodenia vaječníkov a tým aj plodnosti:

  • keď boli vaječníky v radiačnom poli
  • po dávkach ožiarenia vyšších ako 10 sivých (výrazne zvýšené riziko z 20 sivých)
  • u pacientov, ktorí boli v čase ožiarenia starší ako 13 rokov
  • po liečbe určitými cytostatikami (alkylačné látky, najmä cyklofosfamid, ifosfamid, lomustín a temozolomid; látky platiny ako cisplatina a karboplatina; doxorubicín, etopozid, vinkristín, metotrexát, prednizón)
  • po vysokých celkových dávkach týchto cytostatík
  • u pacientov, ktorí už boli v čase chemoterapie v puberte

U väčšiny bývalých pacientok, ktoré dostávali „pravidelnú“ kombinovanú chemoterapiu, sa funkcia vaječníkov zvyčajne obnoví krátko po ukončení liečby. Iná situácia je v prípade vysokodávkovej chemoterapie pri príprave na transplantáciu kmeňových buniek, ktorá sa zriedka vykonáva u pacientov s nádorom CNS.

Je dôležité vedieť: Mnoho bývalých pacientov, bez ohľadu na to, či v čase chemoterapie už boli v puberte alebo nie, má poruchy dozrievania vajíčka a predčasnú menopauzu. Preto sú pravidelné kontrolné vyšetrenia na konzultácii s hormónmi nevyhnutné aj po počiatočnom obnovení funkcie vaječníkov.

Poruchy funkcie semenníkov u chlapcov/mužov

Semenníky sú zodpovedné za tvorbu spermií (spermatogenéza) a mužského pohlavného hormónu (testosterón). U bývalých pacientov s nádorovým ochorením CNS môže poškodenie semenníkov spojené s chemoterapiou aj žiarením viesť k poruchám funkcie semenníkov. Ako výsledok:

  • oneskorený vývoj puberty (pubertas tarda)
  • Poruchy tvorby spermií
  • Nedostatok testosterónu (po radiačných dávkach vyšších ako 20 sivých) [BOR2015] [HOW2002]
  • neplodnosť

Bývalí pacienti majú zvýšené riziko trvalej dysfunkcie semenníkov:

  • ktorých semenníky boli ožiarené viac ako 2 sivými
  • po liečbe vysokými dávkami určitých cytostatík (alkylačné látky, najmä cyklofosfamid, ifosfamid, lomustín, temozolomid; látky platiny ako cisplatina a karboplatina; etopozid, doxorubicín, metotrexát, vinkristín, prednizón)

Dobre vedieť: Po malom množstve žiarenia (1–2 šedé) na semenníky sa spermatogenéza u mnohých bývalých pacientov obnoví aj po niekoľkých rokoch. Toto zotavenie je možné určiť pomocou spermogramu ako súčasť následných vyšetrení, ktoré by sa preto mali dodržiavať.

Dôležité následné návštevy

Aby sa optimálne zabránilo neskoršiemu zhoršeniu vývoja puberty a plodnosti, je dôležité, aby sa pri konzultácii s hormónmi dodržiavali nasledujúce termíny odporúčané v terapeutických protokoloch.

Následné odporúčania po ožiarení lebky

  • Živým ženám, ktoré prežili ožarovanie lebky viac ako 18 Graymi a ktoré ešte neboli v puberte v čase ukončenia liečby rakoviny, by sa mal vývoj ich puberty vyšetrovať najmenej každých šesť mesiacov až do veku ôsmich rokov a potom najmenej raz ročne, kým sa to nedokončí je.
  • Ženy, ktoré prežili po ožiarení lebky viac ako 40 pacientmi Grayovi, by mali mať skontrolované hladinu pohlavných hormónov v krvi (LH, FSH, estradiol) a určité markery plodnosti (napr. Inhibin-B) vo veku 13 rokov.
  • Mužom, ktorí prežili po lebečnom ožiarení viac ako 18 Graymi, ktorí ešte neboli v puberte v čase ukončenia liečby rakoviny, by sa mal vývoj ich puberty vyšetrovať najmenej každých šesť mesiacov až do veku deviatich rokov a potom najmenej raz ročne, kým to nebude úplné.
  • Mužom, ktorí prežili po ožiarení lebky viac ako 40 pacientmi Grayovi, by sa mali skontrolovať hladiny ich pohlavných hormónov (LH, FSH, testosterón) v krvi a určité markery plodnosti (napr.
  • Všetci bývalí pacienti by mali mať termín konzultácie s hormónmi aspoň raz ročne po ožarovaní lebky viac ako 40 Graymi po celý život, počas ktorého sa diskutuje najmä o problémoch so sexuálnymi funkciami.

Následné odporúčania pre bývalých pacientov po ožarovaní chrbtice a/alebo chemoterapii

Bývalí pacienti by mali:

  • byť vyšetrený odborníkom na hormóny najmenej raz ročne do konca ich puberty
  • vo veku 13 rokov boli skontrolované hladiny ich pohlavných hormónov v krvi (LH, FSH, estradiol) a určité markery plodnosti (napríklad inhibín-B) [BOR2015] [SCH2013b]
  • viesť si menštruačný kalendár
  • Aspoň raz za rok sa poraďte s odborníkom na hormóny na celý život, počas ktorého sa diskutuje najmä o menštruačných poruchách a sexuálnych funkciách

Následné odporúčania po ožarovaní chrbtice a/alebo chemoterapii pre bývalých pacientov

Bývalí pacienti by mali:

  • nechať sa vyšetriť odborníkom na hormóny najmenej raz ročne do konca ich puberty
  • nechať pravidelne robiť rozbor spermy
  • vo veku 14 rokov si nechajte skontrolovať hladinu vašich pohlavných hormónov v krvi (LH, FSH, testosterón) a určité markery plodnosti (napríklad inhibín-B) [BOR2015] [SCH2013b]
  • Aspoň raz ročne sa poraďte s odborníkom na hormóny na celý život, počas ktorého sa hovorí najmä o sexuálnych funkciách

Podpora/liečba porúch vývoja puberty a plodnosti

Oneskorenia vo vývoji puberty alebo predčasný nástup puberty liečia odborníci na hormóny podľa štandardizovaných pokynov [BOR2015] [HAU2011] [DOE2011]. Patria sem napríklad hormonálne substitučné terapie syntetickými pohlavnými hormónmi alebo liečba látkami, ktoré inhibujú gonadotropíny.

Pretože vďaka moderným reprodukčným technológiám je dnes možné dať mužom aj ženám príležitosť stať sa rodičmi, ak nie sú úplne sterilní, mali by sa títo dotknutí rozhodne zaoberať touto otázkou v rámci následnej starostlivosti. Lekári, ktorí nasledujú, môžu určite pomôcť s informáciami a kontaktnými adresami.

Dôležité: Všetci bývalí pacienti s nádorovým ochorením CNS v detstve alebo dospievaní by mali vyhľadať poradenstvo v oblasti plodnosti.

Podrobné ďalšie informácie Informácie o poruchách puberty a plodnosti a možnostiach prevencie a liečby nájdete v našom texte „Dlhodobé účinky na reprodukčné orgány“.

Viac informácií o problémoch s plodnosťou

Podrobnejšie informácie o reprodukčných orgánoch, ako aj o možných dlhodobých účinkoch spojených s ochorením/liečbou, ich príznakoch, príčinách, prevencii a liečbe nájdete v našom texte „Dlhodobé následky pre reprodukčné orgány“ tu.

Zdroje a referencie

[HOW2002] Howell SJ, Shalet SM: Účinok liečby rakoviny na os hypofýza-semenníky. International journal of andrology 2002, 25: 269 [PMID: 12270023]